ESC Congres 2019 Duální antiagregace –  účinná volba u diabetiků se stabilní ICHS


Autoři: Kulhavý J.
Působiště autorů: redakce Terapie
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2019, 21(4): 238-239

Pa­cienti s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a zároveň diabetem 2. typu (DM2) jsou vystaveni vysokému riziku kardiovaskulárních (KV) příhod – řídicím mechanizmem je shlukování krevních destiček. Z předchozích studií bylo známo, že přidání tikagreloru, non-thienopyridinového reverzibilního inhibitoru receptorů pro adenozindifosfát (ADP) typu P2Y12, ke kyselině acetylsalicylové (ASA) chrání před KV příhodami pa­cienty s akutním koronárním syndromem nebo po předchozím prodělaném infarktu myokardu (IM).

Na pařížském kongresu ESC se očekávalo, zda duální antiagregační léčba prokáže benefit i u velmi široké a klinicky významné skupiny rizikových pa­cientů –  diabetiků 2. typu se stabilní ICHS, bez prodělaného IM či cévní mozkové příhody (CMP) v anamnéze.

Odpověď přinesla studie THEMIS, jejíž výsledky byly předneseny 1. září v sekci HOT LINE. Tato randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie zařadila 19 220 pa­cientů starších 50 let s DM2 léčených antidiabetiky po dobu alespoň 6 měsíců, se stabilní ICHS a bez předchozího IM či CMP.

V rameni s přidáním tikagreloru k ASA došlo k 10% snížení relativního rizika událostí kompozitního primárního cíle složeného z KV úmrtí, IM a CMP (7,7 vs. 8,5 % oproti přidání placeba; p = 0,04), byť za cenu očekávatelného zvýšení rizika krvácení (2,2 vs. 1 % velkých krvácení podle klasifikace TIMI, poměr rizik HR 2,321; p < 0,001, ale jen 0,7 vs. 0,5 % případů intrakraniálního krvácení; HR 1,71; p = 0,005). Výskyt událostí kompozitního výzkumného cíle (zahrnujícího úmrtí ze všech příčin, IM, CMP, fatální krvácení nebo intrakraniální hemoragie) byl ve skupinách s tikagrelorem a placebem podobný (10,1 vs. 10,8 %).

To nejdůležitější ovšem ukázala THEMIS-PCI, předem specifikovaná subanalýza studie THEMIS. Zaměřila se na účinek duální protidestičkové terapie v podobě přidání tikagreloru k ASA v prespecifikované podskupině pa­cientů s DM2 a ICHS, kteří již v minulosti podstoupili perkutánní koronární intervenci (PCI). Jak připomněl spoluautor studie THEMIS prof. Philippe Gabriel Steg z Université Paris Diderot (Francie), předpokládalo se, že tito nemocní, kteří absolvovali PCI a v minulosti již užívali duální antiagregaci ASA s klopidogrelem, prasugrelem nebo tikagrelorem, z ní nyní budou profitovat ještě více.

V populaci nemocných diabetiků s ICHS a s PCI v anamnéze došlo k 15% snížení rizika událostí primárního cíle studie THEMIS, tedy KV úmrtí, IM a CMP (6,5 vs. 7,7 %; p = 0,013), naopak v populaci bez předchozí PCI žádný statisticky významný rozdíl pozorován nebyl (7,4 vs. 7,5 %; p = 0,76).

Tzv. čistý klinický benefit (zvažující redukci úmrtí z jakýchkoli příčin, IM, CMP oproti výskytu fatálního krvácení nebo intrakraniálního krvácení) prokázal v populaci s PCI v anamnéze 15% snížení rizika (8,2 vs. 9,7 %; p = 0,005), v populaci bez předchozí PCI opět statisticky významný rozdíl nebyl (9,9 vs. 9,1 %; p = 0,39).

Studie THEMIS-PCI doložila, že v klinicky relevantní populaci diabetiků s ICHS po předchozí PCI přináší dlouhodobé přidání tikagreloru k ASA novou možnost účinné léčby. Jak zdůraznil spoluautor studie THEMIS Dr. Deepak L. Bhatt z Brigham and Women’s Hospital v Bostonu (USA), dlouhodobé podávání duální protidestičkové léčby bude nepochybně přínosem pro vhodně zvolené pa­cienty s nízkým rizikem krvácení, zato ve vysokém riziku ischemických příhod.

Dapagliflozin je lék na srdeční selhání, nikoli „jen“ antidiabetikum

Již delší dobu je známo, že glifloziny, tedy inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2), užívané v léčbě DM2 brání u těchto pa­cientů mj. i rozvoji srdečního selhání (SS). Od 1. září letošního roku, kdy byly v sekci HOT LINE kongresu ESC prezentovány výsledky studie DAPA-HF, je konečně jasné, že minimálně jeden z inhibitorů SGLT2, konkrétně dapagliflozin, účinkuje i na léčbu již rozvinutého SS, a to nezávisle na přítomnosti diabetu.

Do studie DAPA-HF bylo ve 20 zemích zařazeno 4 744 pa­cientů se SS se sníženou ejekční frakcí ≤ 40 % a NT-proBNP ≥ 400 mg/ ml (pokud byla přítomna fibrilace nebo flutter síní, pak ≥ 900 mg/ ml). Mezi vylučovací kritéria patřily renální selhání (eGFR < 30 ml/ min/ 1,73 m2), symp­tomatická hypotenze nebo systolický krevní tlak < 95 mm Hg a diabetes 1. typu. Účastníci studie byli randomizováni k podávání dapagliflozinu 10 mg 1× denně, nebo placeba. Primárním kompozitním cílem bylo zhoršení SS (definované jako neplánovaná hospitalizace nebo urgentní návštěva ambulance spojená s nutností intravenózní léčby) a úmrtí z KV příčin.

Všichni zařazení pa­cienti byli velmi dobře standardně léčeni –  94 % užívalo inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin nebo blokátory angiotenzinových receptorů nebo inhibitor neprilysinu, 96 % mělo nasazeny betablokátory a 71 % antagonisty mineralokortikoidních receptorů. O to více vyniká benefit dapagliflozinu „on-top“, tedy přidaný nad standardní léčbu.

Při průměrné délce sledování 18,2 měsíce se události primárního cíle vyskytly u 16,3 % pa­cientů ve skupině s dapagliflozinem a u 21,2 % v kontrolním rameni. To představuje snížení míry relativního rizika díky dapagliflozinu o 26 %; p < 0,00001. Počet nemocných, které bylo nutno léčit pro zabránění jedné příhody primárního cíle (NNT), byl 21.

Samostatně byly analyzovány i jednotlivé složky kompozitního primárního cíle. K první epizodě zhoršujícího se SS ve studii došlo u 10 % pa­cientů, kteří dostávali dapagliflozin, a u 13,7 % z těch, kteří dostávali placebo. To představuje snížení míry relativního rizika díky dapagliflozinu o 30 %; p < 0,00004. Z KV příčin zemřelo v dapagliflozinovém rameni 9,6 % a v kontrolním rameni 11,5 % pa­cientů (snížení míry relativního rizika s dapagliflozinem o 18 %; p = 0,029).

Důležitým zjištěním byla i redukce symp­tomů udávaných samotnými pa­cienty podle standardizovaného dotazníku Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire –  hodnotila se změna oproti výchozí hodnotě po 8 měsících. Zlepšení symp­tomů o ≥ 5 bodů bylo častěji udáváno pa­cienty užívajícími dapagliflozin oproti těm s placebem (58 vs. 51 %; p < 0,001), zhoršení symp­tomů o ≥ 5 bodů bylo naopak častější v placebovém rameni oproti dapagliflozinu (33 vs. 25 %; p < 0,001).

Studie přesvědčivě prokázala, že dapagliflozin snižuje úmrtnost i riziko hospitalizací a zlepšuje kvalitu života u pa­cientů se SS a sníženou ejekční frakcí – lhostejno zda mají zároveň diabetes, nebo nemají. To může mít mimořádně velký klinický potenciál – jen málo léků dosahuje u SS takové účinnosti. Přínos dapagliflozinu byl navíc o to mimořádnější, že lék byl nemocným přidán vesměs do výtečně nastavené standardní terapie,“ zdůraznil závěrem hlavní zkoušející studie DAPA-HF prof. John McMurray z University of Glasgow ve Velké Británii.

Jan Kulhavý

www.terapie.digital

jan.kulhavy@ambitmedia.cz


Štítky
Detská kardiológia Interné lekárstvo Kardiochirurgia Kardiológia

Článok vyšiel v časopise

Kardiologická revue – Interní medicína

Číslo 4

2019 Číslo 4

Najčítanejšie v tomto čísle

Tejto téme sa ďalej venujú…


Kurzy

Zvýšte si kvalifikáciu online z pohodlia domova

nový kurz
Autori: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Autori: MUDr. Jiří Horažďovský, Ph.D

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autori: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autori: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autori: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všetky kurzy
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte sa

Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa