Prevalence křehkosti a rizikové faktory jejího rozvoje u české populace starší 50 let – výsledky studie SHARE

Súhrn

Stárnutí představuje perzistentní fyziologický děj variabilní ve své dynamice. Je procesem, který postupně a nezvratně vede k rozvoji jednoho z nejvýznamnějších geriatrických syndromů – křehkosti. Přítomnost chronických chorob či rizikových faktorů má schopnost tento rozvoj významně akcelerovat a prohlubovat tak funkční deficit. V tomto článku jsme se zaměřili na zmapování prevalence křehkosti u populace starší 50 let v České republice na základě dat projektu SHARE a identifikaci rizikových determinantů, které mohou rozvoj křehkosti negativně ovlivňovat.

Klíčová slova:

primární péče – geriatrická křehkost – rizikové faktory

ÚVOD

Fenomén demografického stárnutí společnosti představuje jednu z nejkritičtějších otázek 21. století a individuální i celospolečenskou zátěž významně přesahující rámec zdravotnictví. Přestože za setrvalé prodlužování střední délky dožití vděčíme právě medicíně, zlepšení kvality lékařské péče, hygieně, farmakologii a výživě, přináší s sebou tento trend alarmující globální problém – narůst počtu let prožitých v disabilitě. Narůstající počet disabilních jedinců se odráží zejména zvýšením přímých ekonomických nákladů na zdravotní a sociální péči. Management klíčových rizikových faktorů, které k rozvoji disability, imobility a nesoběstačnosti vedou, by se proto měl stát prioritou, a to nejen geriatrické medicíny.

Za jeden ze zcela stěžejních rizikových faktorů disability se z medicínského hlediska dá pokládat tzv. geriatrická křehkost. Ta je definována jako fyziologický, involuční pokles potenciálu zdraví charakterizovaný snížením funkčních orgánových rezerv, adaptability a zdatnosti (křehkostí) s typicky zvýšenými zdravotními riziky. Geriatrická křehkost je v odborné literatuře považována za stav předcházející disabilitě a ve svých raných fázích dobře odpovídá na komplexní léčebné intervence, zejména nutriční a rehabilitační. Smutným a rovněž znepokojujícím faktem však zůstává, že identifikace a léčba křehkosti, potažmo nutričních deficitů není v České republice prozatím v běžné klinické praxi naplněna. Časný záchyt křehkosti v primární péči a její intervence se tak zdají být nepokrytým prostorem a příležitostí, kam optimálně (z hlediska prevence) upnout pozornost.

Poznatky a provedený výzkum této studie se proto zaměřují právě na tato klíčová místa. Místa, která, pokud se pokryjí vhodně zvoleným edukativním a terapeutickým managementem, pomohou zmírnit dopady geriatrické křehkosti na zdravotní, ekonomickou i sociální péči. S využitím dat projektu SHARE (Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe) byla na reprezentativním vzorku české populace starší 50 let mapována prevalence geriatrické křehkosti, souvisejících nutričních poruch a hodnoceny potenciální rizikové faktory ovlivňující jejich rozvoj. Ve spolupráci s Českou asociací nutričních terapeutů z.s. (ČANT) a Českou gerontologickou a geriatrickou společností ČLS JEP byly vytvořeny národní standardy pro screening a diagnostiku a sestaven seznam dostupných nutričních ambulancí registrovaných jako zdravotnická zařízení v jednotlivých regionech, kam mohou praktičtí lékaři po celé České republice odesílat své pacienty k plně hrazené, odborné nutriční intervenci, která je jedním ze stěžejních pilířů úspěšné léčby.

Věříme, že by výsledky níže popsaného výzkumu, resp. deskriptivní studie mohly sloužit jako podklad pro vyjednávání s pojišťovnami v oblasti podpory nutriční péče a mohly podpořit vznik programu zaměřujícího se na prevenci výše zmíněných rizikových faktorů disability v rámci veřejného zdravotnictví (Healthy Aging).

METODOLOGIE A STATISTICKÁ ANALÝZA

Výzkumný soubor studie tvořili účastníci 8. vlny projektu SHARE (http://share.cerge-ei.cz), probíhající mezi lety 2020–2022. K analýze byly selektovány pouze osoby s kompletním datasetem. Analýza zahrnovala výsledky dat CAPI primárního dotazníku, společného pro všechny zúčastněné země (https://share.cerge-ei.cz/documentation/Wave8/ SHAREw8_Questionnaire_CZ.pdf), a výsledky testových baterií pro screening a diagnostiku křehkosti, jejíž komplexní hodnocení není součástí standardního posuzování. Za tímto účelem byly vybrány následující škály – SHARE Fix,(1) SHARE FIt(2) a FRAIL Scale,(3) současně byla posuzována soběstačnost ve všedních denních činnostech (ADL a IADL škály), poruchy mobility a fyzická zdatnost (ADL, IADL a specifické otázky, viz CAPI primární dotazník). K posuzování stanovených determinantů rozvoje křehkosti – deprese, úzkosti, bolesti, polyfarmakoterapie, multimorbidity a malnutrice – bylo využito modifikovaných škál, resp. skóre EURO-D, Beckova inventáře úzkosti, viz odkaz níže, dále subjektivního hodnocení bolesti, užívání více než 5 léků denně, přítomnost více než 2 chronických onemocnění a GLIM kritérií.(4) Více k výše zmíněným adaptovaným škálám pro projekt SHARE viz https://share-eric.eu/fileadmin/pdf_documentation/SHARE_Scales_ and_Multi-Item_Indicators.pdf.

Zvolená hladina významnosti byla ve všech případech α = 0,05. Data byla zpracována v programu IBM SPSS Statistics 28.0.

VÝSLEDKY

Zkoumaný soubor tvořilo 2316 respondentů, přičemž ženy zaujímaly v poměru k celku 37,9 % (n = 877), muži 62,1 % (n = 1439). Průměrný věk respondentů souboru byl 71,7 let (±7,6) a věkové rozložení se pohybovalo v rozmezí od 51 do 96 let. Nejčastějším typem nejvyššího dosaženého vzdělání bylo vzdělání učňovské a respondenti byli z nejvyššího procenta sezdáni a žili ve společné domácnosti (tab. 1).

FUNKČNÍ STAV A FYZICKÁ AKTIVITA

V rámci posuzování funkčního stavu byli participanti dotazováni na frekvenci vykonávání fyzické aktivy (FA), a to od náročné po méně náročnou či zda FA neprovádí vůbec (tab. 2). Z odpovědí vyplývá, že většina participantů náročnou FA neprovádí vůbec či jen výjimečně (n = 1152, 49,7 %), méně náročné FA se více než 1× týdně věnuje 66,8 % (n = 1548) participantů. Pouze marginální část participantů neprovádí žádnou FA – 9,8 % (n = 226). Pohybové obtíže (alespoň 1 a více) udává 82,0 % (n = 1901), 3 a více pohybových obtíží udává 25,4 % (n = 589) participantů. Poměrně vysoké procento participantů také potřebuje ke své mobilitě určitý typ kompenzačních pomůcek – 23,6 % (n = 546), nejčastěji se jednalo o vycházkovou hůl (48,3 %, n = 406).

Měřena byla též síla stisku ruky. Vzhledem k vysokému podílu obézních participantů byly výsledky měření adjustovány k BMI – 10,2 % (n = 219) participantů mělo podle nastavených hraničních hodnot nízkou svalovou sílu. Omezení v aktivitách všedního života (ADL) a instrumentálních aktivitách všedního života (IADL) bylo přítomno u 12,5 % (n = 289), resp. 18,4 % (n = 425) participantů.

KŘEHKOST

K hodnocení prevalence křehkosti v popisované populaci byly využity tři škály (podrobněji viz kapitoly Metodologie a Diskuse) – SHARE FIt, SHARE FIx a FRAIL Scale, participanti byli zároveň dotazováni na výskyt symptomů křehkosti, jako jsou např. motání hlavy, mdloby, zatmění před očima, slabost, vyčerpanost, pády či strach z upadnutí (tab. 3). Podrobnější, 40složková škála hodnocení křehkosti SHARE Fix hodnotila participanty senzitivněji než zbylé dvě škály. Zatímco SHARE FIt a FRAIL Scale vyhodnotily procento křehkých participantů velmi podobně – 5,2 % (n = 112), resp. 4,0 % (n = 92), SHARE FIx klasifikovala jako křehkých 16,3 % (n = 377) participantů.

Výraznější rozdíly mezi škálami byly též u hodnocení robustních a „pre-frail“ participantů (viz tabulka 3 a graf 1).

I přes tento nesoulad škál v kategorizaci křehkosti (McNemarův-Bowkerův test, p < 0,001) je jejich predikční trend jasně patrný (viz grafy 2, 3, 4). Výstup z korespondenční analýzy, resp. percepční mapy dokládá podobnost SHARE FIx a SHARE FIt kategorizace křehkosti a kategorizace FRAIL Scale.

Graf 4 poskytuje důkaz o spojitosti SHARE FIx (FI) a SHARE FIt (Skóre) – jsou spolu jasně pozitivně korelovány – r = 0,695 (95% CI: 0,673–0,916).

Diagnostický překryv jednotlivých použitých škál znázorňuje obrázek 1 – celkem 395 respondentů (17,7 % z 2316) bylo označeno jednou nebo více škálami jako křehcí.

V předposlední části této práce jsme se zaměřovali na posouzení, zda zhoršený nutriční stav u participantů koreluje s výskytem křehkosti. Data tuto korelaci jasně prokazují, a to shodně bez rozdílu použité škály. Participanti klasifikovaní jako malnutričtí na základě diagnostických kritérií GLIM taktéž naplňovali kritéria křehkosti – byli označováni jako křehcí či „pre-frail“. Zároveň participanti v dobrém nutričním stavu vycházeli v rámci hodnocení křehkosti jako robustní (χ2 test, p < 0,001 pro všechny tři škály).

Poslední částí hodnocení křehkosti bylo zkoumáno, které faktory mohou hrát roli v jejím rozvoji. Do úvahy byly vzaty následující determinanty – přítomnost deprese, úzkosti, polyfarmakoterapie, multimorbidity, bolesti a malnutrice a zároveň byl sledován zdravotní stav participantů (prevalenci jednotlivých onemocnění ve zkoumaném souboru je možné vidět v tabulce 4).

Ve všech případech je z dat jasná pozitivní korelace – výskyt malnutrice i křehkosti souvisí s výskytem vyšší úzkosti, vyšší míry deprese, polyfarmakoterapií, multimorbiditou i bolestí (tab. 5 a 6).

DISKUSE

První výzkumná otázka směřovala ke kvantifikaci prevalence křehkosti v populaci naší studie, tedy reprezentativním vzorku české populace 50+ žijících v domácím prostředí. K posuzování prevalence křehkosti, resp. rizika křehkosti ve studované populaci této studie byly využity dvě škály postavené na výsledcích 1. a 2. vlny projektu SHARE probíhajících v letech 2004–2007 ve 12 evropských zemích (SHARE-FIt a SHARE- -FIx).(5) Obě škály vycházejí z etablovaných nástrojů a rozlišují pět základních domén nezbytných k validní identifikaci křehkosti – socio-demografické, fyzické, funkční, psychické a kognitivní parametry. Pětisložková škála SHARE-FIt má podle dostupných údajů(1) stejnou schopnost predikovat riziko mortality jako Index křehkosti (FI) založený na CGA. Ve srovnání s FI je SHARE-FIt jednodušší a použitelnější v klinické praxi. Pro porovnání byla k SHARE-FIt použita jedna z nejběžněji používaných a nejvalidovanějších škál křehkosti – pětisložková FRAIL Scale.(3) V závislosti na konceptu posuzování – z pohledu (fyzického) fenotypu křehkosti či modelu akumulace zdravotních deficitů – se prevalence křehkosti celosvětově liší. Podíváme-li se na data z rozsáhlé metaanalýzy a systematického review z roku 2020 (n = 1 755 497, věk odpovídající populaci této studie, tedy ≥ 50 let, v komunitě žijící participanti), je známá celková míra prevalence pro fyzický model křehkosti – 12 % (95% CI = 11–13 %) i pro model akumulace zdravotních rizik – 24 % (95% CI = 22–26 %), též pro „pre-frail“ 46 % (95% CI = 45–48 %), resp. 49 % (95% CI = 46–52 %). V našem výzkumu byly výsledky celkové prevalence pro fyzický model křehkosti ve srovnání s výše uvedenými globálními daty z review nižší – 4,6 % (SHARE-FIt 5,2 %, FRAIL Scale 4,0 %), celková prevalence pro model akumulace zdravotních rizik pak dosahovala 16,3 % (SHARE-FIx). Výsledky pro „pre-frail“ poté 21,9 % (SHARE-FIt 14,8 %, Frail Scale 29,0 %) a 54,8 % pro model akumulace zdravotních rizik (SHARE-FIx). Je známým faktem, že v celosvětovém měřítku mají nejnižší prevalenci křehkosti Evropané – podle popisovaného review – 8 % (95% CI = 7–10 %) pro fyzický model křehkosti a 19 % (95% CI = 16–21 %) pro model akumulace zdravotních rizik. Diskrepance (mezi našimi výsledky a výše popsanou rozsáhlou metaanalýzou) je tedy s vysokou pravděpodobností dána geografickou lokalizací a zároveň variabilitou výsledků doposud využívaných screeningových nástrojů křehkosti. Jednotný nástroj, který by odrážel rasově specifické a geografické rozdíly a byl plošně použitelný v primární péči, totiž bohužel prozatím neexistuje. I konsenzuální guideline International Conference on Frailty and Sarcopenia Research (ICFSR) z konce roku 2020 doporučuje hned několik možných variant. Mimo jiné i výše zmíněnou FRAIL Scale, která u populace osob starších 50 let predikuje rozvoj disability a mortality v průběhu následujících 9 let, která nicméně není jasně stanovenou škálou pro primární péči.(6,7) Jednoduchým screeningovým nástrojem je podle ICFSR i často doporučovaná Clinical Frailty Scale (CFS), zmíněná v úvodní rešerši této práce. Ta se sestává z devíti kategorií podle tíže funkčního stavu a je k dispozici i ve formě piktogramů s příslušným vysvětlujícím textem.(8) Hodnocení osob pomocí CFS je však vysoce subjektivní a závisí na míře zkušeností hodnotitele. Je tedy namístě pochybovat, zda by i přes relativní nenáročnost CFS byli netrénovaní PL schopni stupeň křehkosti objektivně klasifikovat.(9)

Významnou překážkou implementace screeningových nástrojů křehkosti do klinické praxe, resp. primární péče je mimo jiné i čas. Jak ukazují data, praktičtí lékaři stráví vyšetřováním svých pacientů od méně než 1 minuty v Bangladéši až po více než 20 minut ve Švédsku (Slovensko 4–5 minut, Německo 7,5 minuty, Rakousko 5 minut, Polsko 10,3 minuty).(10) Méně než polovina PL stráví konzultací s pacientem více než 10 minut. Takto krátký časový úsek, který věnují PL (především geriatrickým pacientům), významně ztěžuje vyhledávání rizikových osob i případnou tvorbu komplexního diagnostického a léčebného plánu geriatrických syndromů. Je tedy naprosto nezbytné, aby PL měli jednoduchý, rychlý a reprodukovatelný nástroj, který křehké pacienty identifikuje, a možnost jejich dispenzarizace ke specializované péči (geriatr, nutriční terapeut a rehabilitační lékař/fyzioterapeut). I z tohoto důvodu se SHARE-FIt, popř. FRAIL Scale, která vykazuje v rozsahu identifikace rizikových pacientů obdobný trend, zdají být pro svou nenáročnost, rychlost (15–30 LITERAT URA 1. Romero-Ortuno R. The SHARE Frailty Instrument for primary care predicts mortality similarly to a frailty index based on comprehensive geriatric assessment. Geriatrics & gerontology international (online) 2013; 13(2): 497–504. 2. Romero-Ortuno R, Cathal D, Walsh BA, et al. A frailty instrument for primary care: findings from the Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE). BMC Geriatrics (online) 2010; 10(1): 57. 3. Woo J, Ruby YU, Wong M, et al. Frailty screening in the community using the FRAIL Scale. J Am Med Dir Assoc (online) 2015; 16(5): 412–419. 4. Cederholm TGL, Jensen MITD, Correia MC, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition: A consensus report from the global clinical nutrition community. Clinical Nutrition (Edinburgh, Scotland) (online) 2019; 38(1): 1–9. 5. Romero-Ortuno R. The frailty instrument for primary care of the survey of health, ageing and retirement in Europe predicts mortality similarly to a frailty index based on comprehensive geriatric assessment. Geriatrics & Gerontology International (online) 2013; 13(2): 497–504. 6. Dent EJ, Morley AJ, Cruz-Jentoft H, et al. International Clinical Practice Guidelines for Sarcopenia (ICFSR): screening, diagnosis and management. J Nutr Health Aging (online) 2018; 22(10): 1148–1161. 7. Morley JE, Vellas B, Abellan G, et al. Frailty consensus: a call to action. J Am Med Dir Assoc (online). 2013, 14(6): 392–397. 8. Rockwood K, Song X, MacKnight Ch, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ (online). 2005; 173(5): 489–495. 9. Ruiz J, Dent John E, Morley RA, et al. Screening for and managing the person with frailty in primary care: ICFSR Consensus Guidelines. J Nutr Health Aging (online) 2020; 24(9): 920–927. 10. Irving G, Neves AL, Dambha-Miller H, et al. International variations in primary care physician consultation time: a systematic review of 67 countries. BMJ Open (online) 2017; 7(10): e017902. 11. ÚZIS. Věkové složení obyvatelstva, 2021. Dostupné z: www. czso.cz/csu/czso/vekove-slozeni- -obyvatelstva-2021. sekund potřebných k vyplnění) a účely hodnocení v ČR optimální.

Podíl křehkých a rizikem křehkosti ohrožených osob („pre-frail“) v naší populaci, jak vyplývá z dat, je značný i bez ohledu na použité hodnoticí nástroje. K roku 2021 čítala populace starší 50 let v ČR podle ÚZIS 3 974 810 osob.(11) Pokud bychom do úvahy brali pouze osoby označené alespoň jednou z použitých škál jako křehké (17,7 %), nikoli pre-frail, představuje tato skupina 703 341 osob. S mírou, s jakou se u křehkých osob v následujících letech rozvíjí disabilita, je proto důležité, aby byl screening do klinické praxe implementován co nejdříve.

ZÁVĚR

Geriatrizace medicíny a s ní narůstající počet jedinců chronicky nemocných a disabilních vybízí k myšlence nastavení adekvátních opatření a terapeutických intervencí. Dobrý výživový stav a optimální fyzická aktivita jsou v současné době hlavními preventivními strategiemi rozvoje (geriatrické) křehkosti, která je klíčovým syndromem a prediktorem budoucí disability. Spolupráce na úrovni multioborového týmu – praktických lékařů, geriatrů a kvalifikovaných odborníků na výživu – nutričních terapeutů – je v tomto ohledu jedním z nejefektivnějších možných řešení a zajišťuje kontinuitu péče. Preventivní screening a následná dispenzarizace pacientů v nutričních ambulancích by mohly významně snížit ekonomické náklady vynakládané na léčbu již rozvinutého syndromu či péči o disabilní jedince.

Mgr. Ing. Tereza Vágnerová

Vystudovala obor Nutriční terapeut na 1. LF UK, v roce 2013 absolvovala inženýrský studijní program v oboru Výživa a potraviny ČZU a o dva roky později v roce 2017 magisterský studijní program v oboru Nutriční specialista 1. LF UK. Na lékařské fakultě pokračuje v postgraduálním studijním programu Preventivní medicína s projektem zaměřeným na primární prevenci podvýživy při syndromu geriatrické křehkosti a sarkopenie. Od roku 2013 je nutriční terapeutkou Oddělení nutričních terapeutů při Geriatrické klinice VFN a 1. LF UK. Zde zároveň působí jako odborná asistentka a vyučuje v nelékařských studijních oborech i všeobecném lékařství. Byla jedním ze zakládajících členů České asociace nutričních terapeutů, z. s., v níž se angažuje jako členka výkonného výboru. Věnuje se výzkumu v oblasti výživy (SPRINTT), dietetiky a nutriční biochemie (InvestGAIT) na evropské i celosvětové úrovni.

Korespondenční adresa:
Mgr. Ing. Tereza Vágnerová
Oddělení nutričních terapeutů
Geriatrická klinika a Lůžka včasné rehabilitace
Londýnská 545/15, Praha 2
e-mail: tereza.vagnerova@vfn.cz

Geri a Gero 2023; 12(2): 76–82