Komplikace a komorbidity u pacientky s dlouhodobým průběhem psoriatické artritidy

Complications and comorbidities in established psoriatic arthritis patient – case report

We present a 72-year-old female patient with an established diagnosis of psoriatic arthritis (PsA), with skin manifestations since the age of 10 and joint involvement since the age of 18. The patient was diagnosed with PsA (a polyarticular form with left-sided sacroiliitis, HLA-B27 positive) only at the age of 43. At the beginning of the disease, the patient was treated with conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs (cDMARDs), for clinical and laboratory activity, the patient was later transferred to biological treatment (bDMARDs) with good effect. During the disease and as a result of the therapy, the patient developed several complications and comorbidities, including infectious, cardiovascular, metabolic, and osteoporotic with a significant psychosocial impact

Keywords:

Psoriatic arthritis – biological treatment – skin manifestations – joint involvement

Autori: L. Podrazilová ¹; T. Zitko ²
Pôsobisko autorov: Revma Praha s. r. o. ¹; Artmedi UPD Hostivice ²
Vyšlo v časopise: Čes. Revmatol., 31, 2023, No. 3, p. 152-159.
Kategória: Kazuistika

Súhrn

Prezentujeme 72letou pacientku s etablovanou diagnózou psoriatické artritidy (PsA), s kožními projevy od 10 let a kloubním postižením od 18 let věku pacientky. Diagnóza PsA (polyartikulární forma se levostrannou sakroiliitidou, HLA-B27 pozitivní) byla u pacientky stanovena až ve věku 43 let. V úvodu onemocnění byla pacientka léčena konvenčními syntetickými chorobu modifikujícími léky (cDMARDs), pro klinickou i laboratorní aktivitu byla později pacientka převedena na biologickou léčbu (bDMARDs) s dobrým efektem. V průběhu onemocnění a následkem terapie se u pacientky vyskytla řada komplikací a komorbidit, včetně infekčních, kardiovaskulárních, metabolických, osteoporotických se značným psychosociálním dopadem.

Klíčová slova:

biologická léčba – psoriatická artritida – kožní projevy – kloubní postižení

ÚVOD

Psoriatická artritida (PsA) patří do skupiny spondyloartritid (SpA) a její klinické projevy jsou značně heterogenní, včetně postižení kloubů, úponů, šlach, axiálního skeletu a kožních projevů s postižením nehtů. U PsA pacientů se vyskytují časté extraskeletální projevy SpA, tedy oční záněty a nespecifické střevní záněty. U pacientů s aktivní PsA stoupá riziko akcelerované aterosklerózy (ATS) a tím se zvyšuje i riziko předčasných kardiovaskulárních (KV) onemocnění. Vzhledem k inzulinové rezistenci je u pacientů s PsA častější diabetes mellitus (DM) a ostatní složky metabolického syndromu (arteriální hypertenze, hyperurikemie až dna, steatóza, obezita), které rovněž akcelerují aterogenezi. Pacienti často trpí únavou, bývají depresivní a je u nich zvýšeno riziko osteoporózy a nádorových onemocnění. V poslední době se užívá nový termín psoriatická nemoc, který komplexně zahrnuje všechny aspekty psoriázy (Ps) či PsA, včetně komorbidit, a definuje ji jako systémovou chorobu (1–3).

POPIS PŘÍPADU

Prezentujeme 72letou pacientku (obr. 1) s etablovanou formu PsA a výraznou rodinnou zátěží (psoriáza a PsA u matky a sestry). Těžkou generalizovanou formou psoriázy trpí od 10 let věku. V minulosti u pacientky docházelo opakovaně ke generalizaci psoriázy s postižením bérců, chodidel a dlaní. Z kožní indikace absolvovala pacientka opakovaně léčbu externy i UV zářením bez efektu a opakovaně byla pro zhoršení kožního nálezu hospitalizovaná na kožním oddělení. Kloubní obtíže se přidaly v 18 letech, v úvodu byly artritidou zasaženy drobné ruční klouby, postupně se přidalo i postižení loktů, ramen, kolen, hlezen, nártů a drobných nožních kloubů s bolestí, otoky a ranní ztuhlostí kloubů trvající celé dopoledne.

Diagnóza psoriatické artritidy (polyartikulární forma, HLA B-27 pozitivní) byla stanovena až ve 43 letech pacientky na revmatologii v místě bydliště. V úvodu byla léčena glukokortikoidy (Prednison 5 mg denně) a sulfasalazinem (SAS) v max. dávce 2 g denně bez většího efektu, oboje bylo vysazeno zhruba po roce léčby pro neúčinnost. Od roku 2005 byla zahájena léčba methotrexátem (MTX) v dávce 10 mg týdně. Výrazné kloubní i kožní postižení pacientky mezitím vedlo k funkčnímu omezení horních i dolních končetin, výraznému zhoršení mobility a základní sebeobsluhy. Pacientka je od svých 50 let v plném invalidním důchodu.

V roce 2011, tedy v 61 letech, přichází do mé ordinace k superkonziliárnímu vyšetření. Kromě základního onemocnění je pacientka léčena pro arteriální hypertenzi, má dyslipidemii a porušenou glukózovou toleranci na dietě, polyneuropatii dolních končetin, osteopenii skeletu a glaukom obou očí. Pacientka je po operaci katarakty oboustranně, absolvovala korekční operaci halluxů oboustranně a odstranění cysty z levého ovaria.

Obr. 1 Habitus pacientky s etablovanou PsA

Obézní pacientka s BMI 32,7 (168 cm, 88 kg), nekuřačka bez jiného abúzu, chodí s oporou francouzských holí a výrazně antalgicky. Rozsah kožního postižení je cca 8 % (bérec a předloktí). Polyartritida je vysoce aktivní, jsou postiženy klouby horních i dolních končetin (obr. 2a, 3a). Počet bolestivých kloubů je 23/68, počet oteklých kloubů je 19/68. Při klinickém vyšetření jsou dále patrné výrazně omezená hybnost obou zápěstí a pravého ramene, kontraktura pravého lokte a ankylóza pravého hlezna, bez entezitid či daktylitid (obr. 2a, 3a). Na cílený dotaz udává zánětlivou bolest zad, čemuž odpovídá i zkrácení distancí při fyzikálním vyšetření.

Při laboratorním vyšetření byla zjištěna vysoká zánětlivá aktivita (CRP 22,5 mg/l), pozitivita anti-CCP protilátek ve vysokém titru (800 mmol/l), ostatní laboratorní i imunologické parametry, včetně RF ve všech třídách, byly negativní.

Obr. 2a Ruce pacientky s lymfedémem pravého předloktí a deformitami prstů obou rukou

Obr. 2b RTG snímek rukou se současnými osteoproduktivními i destruktivními změnami v karpech, metakarpofalangeálních (MCP) a proximálních interfalangeálních kloubech, mírné subluxace v MCP kloubů, dále je vpravo patrné rozšíření měkkých tkání ruky a předloktí v důsledku lymfedému

Obr. 3a Nohy pacientky s mapami po vyhojených kožních projevech, výrazně ploché nohy s valgozitou hlezen, deformity a zkrácení prstů nohou

Obr. 3b RTG snímek nohou s pokročilými změnami osteoproduktivními i destruktivními až mutilující forma postižení, s maximem na obou hleznech a nártech, subluxační postavení prstů nohou, deviace a zkrácení prstů nohou

Na RTG snímcích kloubů horních a dolních končetin byly patrné osteoproduktivní i destruktivní změny typické pro PsA (obr. 2b, 3b), maximum postižení bylo na pravém lokti a hlezně. Tomografické vyšetření SI skloubení potvrdilo levostrannou sakroiliitidu (obr. 4).

Terapeuticky byla navýšena dávka MTX na 22,5 mg týdně p.o. s nepatrným klinickým zlepšením provázeným elevací jaterních testů. Pro přetrvávající klinickou i laboratorní aktivitu byla pacientka v letech 2014–2017 zařazena do studie s ixekizumabem (RHAP, IXE Q2, Q4, ADA jako aktivní reference) s výborným efektem. Při terapii došlo u pacientky ke zmírnění kloubního postižení (tři bolestivé klouby, tři oteklé) i kožního nálezu (rozsah 0,5 %) a normalizaci zánětlivých parametrů (CRP 6 mg/l). Klinické zlepšení bylo provázeno i zlepšením funkčních schopností pacientky, po dlouhé době byla schopna držet hůl v pravé horní končetině a opřít se o ni.

Obr. 4 CT vyšetření sakroiliakálních skloubení s nálezem levostranné sakroiliitidy

Obr. 5 Lymfedém pravého předloktí

V úvodu studie se u pacientky vyskytla řada infekčních komplikací. V květnu 2014 byla léčena antibiotiky pro kožní formu Lymeské boreliózy. Na podzim 2014 užívala opakovaně antibiotika pro recidivující erysipel na pravém předloktí, který vedl k rozvoji lymfedému (obr. 5). Z důvodu infekčních komplikací byla dávka MTX redukována na 15 mg týdně a poté jsme již jiné infekční komplikace u pacientky nepozorovali.

V říjnu 2015, tedy pouhý rok od zahájení terapie ixekizumabem, pacientka prodělala ischemickou cévní mozkovou příhodu (iCMP) s přechodnou fatickou poruchou, poruchou vědomí, bolestí hlavy a vertigem. Vyšetření likvoru vyloučilo infekční příčinu. Při zobrazení magnetickou rezonancí (MR) byl u pacientky zjištěn akutní infarkt frontálně a okcipitálně vpravo a precentrálně vlevo. Angio-CT prokázalo těžkou stenózu až uzávěr a. carotis interna vlevo (obr. 6). Neurologické potíže odezněly do týdne, ale přetrvávalo depresivní ladění pacientky. V listopadu 2015 absolvovala endarterektomii levostranné a. carotis interna, s odstupem 3 měsíců absolvovala výkon i na pravostranné a. carotis interna. Pacientce byla upravena antihypertenzní léčba a nově zavedena antiagregační, hypolipidemická a antidepresivní léčba.

Obr. 6 Uzávěr aa. carotis internae v obrazem angio-CT vyšetření

Obr. 7 RTG snímek tříštivé fraktury pravého lokte (a) a po osteosyntéze (b)

V průběhu studie pacientka vynechala několik aplikací zkoušeného léku z důvodu infekčních komplikací a před plánovanými operačními zákroky. Efekt studijní léčby s ixekizumabem byl výborný na všechny projevy psoriatické nemoci po dobu 3 let. Pozorovali jsme zlepšení funkčních schopností, pacientka se stala částečně soběstačnou. Po vysazení studijní léčby (duben 2017) a při terapii MTX vydržel klinický efekt déle než rok.

V květnu 2018 utrpěla pacientka po pádu tříštivou frakturu pravého lokte (obr. 7a) s nutností osteosyntézy distálního humeru (obr. 7b) a následným odstraněním osteosyntetického materiálu po 5 měsících od úrazu. K substituční léčbě vápníkem a vitaminem D byla přidána léčba bisfosfonáty.

Od léta 2018 pacientka pozorovala zhoršení stavu nejprve s výsevem kožních projevů v predilekčních lokalitách (rozsah kožního postižení 2 % povrchu těla), následně i kloubním postižením s rozvojem polyartritidy a opětným nárůstem zánětlivých ukazatelů (CRP 15,9 mg/l). S dobrým efektem byly opichovány aktivní klouby intraartikulárními glukokortikoidy, dávku MTX jsme z důvodu infekčních komplikací v minulosti nezvyšovali (týdenní dávka MTX 15 mg injekčně). Pacientce bylo opakovaně doporučeno opětovné zavedení biologické léčby, ale toto vždy odmítla z rodinných důvodů (úmrtí partnera, stěhování do domu s pečovatelskou službou, obtížná dopravní dostupnost).

Teprve v listopadu 2019 byla pacientka zavedena na léčbu biosimilárním adalimumabem v kombinaci s MTX, avšak pouze s částečným efektem na kloubní postižení. Pro neúčinnost jsme pacientku od ledna 2020 opět převedli na léčbu ixekizumabem v neintezifikovaném režimu (v úvodu 160 mg s.c., poté 80 mg s.c. každé 4 týdny, opět v kombinaci s MTX) s výbornou klinickou odezvou a dobrou snášenlivostí, které trvá doposud. Pacientka je aktuálně bez klinické i laboratorní aktivity, při současném užívání antihypertenzní antiagregační, dyslipidemické, antidepresivní a léčby osteoporózy již žádné další zdravotní komplikace u pacientky nenastaly.

DISKUZE

Opožděné stanovení diagnózy a nedostatečně efektivní léčba v úvodu vedly u naší pacientky k trvalému poškození s výrazným funkčním omezením (4). V současné době díky včasné diagnostice, konceptu léčby k cíli (Treat to Target – T2T) a zejména novým terapeutickým možnostem snad již takto postižené pacienty vídat nebudeme.

Z literatury je známo, že přítomnost anti-CCP protilátek u pacientů s PsA může signalizovat závažnější polyartikulární postižení, tito pacienti častěji vyžadují léčbu bDMARDs. Skupina anti-CCP pozitivních pacientů s PsA vyvine agresivnější formu onemocnění a vyžaduje intenzivnější terapii (5), což dokládá i náš případ.

Kromě léčby základního onemocnění s hodnocením efektu na axiální, periferní i kožní projevy nesmíme opomíjet u těchto pacientů přidružené komorbidity (6–9), které provázejí zejména starší pacienty s delším průběhem nemoci (10). Známé extraartikulární projevy SpA, jako jsou akutní přední uveitida (výskyt u 7 % PsA pacientů) (11) či nespecifické střevní záněty (ulcerózní kolitida 1,7krát vyšší riziko a Crohnova nemoc dokonce 2,5krát vyšší riziko manifestace než v běžné populaci), jsou u pacientů s PsA častější (12).

Výskyt metabolického syndromu, zahrnující arteriální hypertenzi, diabetes mellitus 2. typu, dyslipidemii, hyperurikemii a abdominální obezitu se steatózou jater, je u pacientů s PsA oproti běžné populaci vyšší (44 % vs. 23 %) (13–14). Efekt zánětu způsobuje jednak dekompenzaci arteriální hypertenze (15), hyperglykemii a přes nadprodukci cytokinů vede k inzulinové rezistenci (16–17) a ke zvýšení hladiny LDL cholesterolu (18). To vše vede k nárůstu hmotnosti a obezitě. Starší věk pacientů a závažnější průběh PsA je častěji asociován s metabolickým syndromem, avšak délka onemocnění toto riziko nezvyšuje (1, 14, 19).

Obezita se vyskytuje častěji u PsA pacientů než v běžné populaci (27,6 % vs. 22 %), obezitou více trpí pacienti s axiální formou nemoci. Studie z roku 2010 prokázala, že obézní pacienti mladší 18 let mají vyšší riziko rozvoje PsA a časnější manifestace kloubního postižení (20). Naopak úbytek hmotnosti či udržování optimální hmotnosti pomáhá snížit riziko rozvoje PsA či snižuje výskyt a závažnost akutního vzplanutí nemoci (2, 21).

Mírná forma PsA zvyšuje riziko manifestace DM 2. typu o 53 %, zatímco těžká forma toto riziko ještě téměř zdvojnásobuje (17). Je to způsobeno jednak inzulinovou rezistencí a jednak snížením produkce inzulinu pankreatem při dlouhotrvajícím zánětu (20). Opět včasná a efektivní léčba PsA snižuje riziko rozvoje DM 2. typu a metabolického syndromu (2, 22).

V práci z roku 2018 (23) bylo prokázáno zvýšené riziko manifestace kardiovaskulárních onemocnění o 43 % u PsA oproti běžné populaci. Riziko výskytu kardiovaskulárních onemocnění stoupá s věkem PsA pacientů a nejvyšší je v populaci starší 70 let. Může za to zvýšená incidence metabolického syndromu a zánět, který na stěnu cév působí aterogenně (24).

V metaanalýze z roku 2017 bylo riziko manifestace závažných kardiovaskulárních příhod při léčbě psoriázy inhibitory TNF-α a inhibitory IL-17A (secukinumab, ixekizumab) či ustekinumabem srovnatelné (25).

Existuje asociace mezi osteoporózou a PsA, zejména u postmenopauzálních žen a kuřáků, kteří mají obecně zvýšené riziko úbytku kostní hmoty. Na úbytku kosti se opět podílí nejen psoriatický zánět, ale i další faktory nemoci, nebo jsou následkem léčby PsA. Například bolest a ztuhlost kloubů vedou k fyzické inaktivitě a nárůstu hmotnosti pacientů, což později vede k dalšímu zhoršení zánětu. Pacienti jsou ve zvýšené míře ohroženi pády. Užívání glukokortikoidů inhibuje kostní růstové faktory a vede ke zvyšující se porozitě kortikální kosti. Studie z roku 2017 prokázala osteopenii u 63 % pacientů s PsA, osteoporózu vyvinulo 18 % nemocných (26).

Další komorbiditou PsA pacientů je steatóza jater, která se častěji vyskytuje u obézních pacientů. Riziko manifestace jaterní steatózy je 1,5krát vyšší u PsA oproti běžné populaci. Neléčená forma PsA a závažnější kloubní postižení vede ke zvýšené fibrotizaci jater (27).

Z nádorových onemocnění je popsán častější výskyt hematoonkologických onemocnění (leukemie, lymfomy), solidních tumorů (nádory prsu) či kožních nádorů nemelanomového typu podobně jako u ostatních revmatologických onemocnění (28).

Bohužel ze strany lékařů často opomíjené, avšak pro pacienta nejzásadnější jsou psychosociální dopady onemocnění. V metaanalýze z roku 2021 bylo zjištěno, že pacienti s PsA trpí depresivním syndromem v 10 %, což je 1,5krát častěji oproti běžné populace (29), dokonce je častější výskyt depresivního syndromu i oproti pacientům s revmatoidní artritidou. Výskyt deprese či úzkosti stoupá se závažností kožního postižení. Často vedou ke stigmatizaci pacientů, sociální izolaci až suicidiím. Zlepšení v obou klinických parametrech nemoci (kloubní i kožní) je nezbytné k dosažení optimální kvality života pacienta (29–30).

Popsaný případ ilustruje psychosociální dopady velmi zásadně, neboť pacientka nebyla schopna ze zdravotních důvodů počít děti, vykonávat původní profesi (dělnice) a od 50 let je v plném invalidním důchodu. Antidepresivní léčbu užívá po prodělané CMP. V průběhu sledování pacientka ztratila partnera i soběstačnost, odstěhovala se do domu s pečovatelskou službou a každá kontrola v centru je pro ni obtížně dopravně dostupná.

ZÁVĚR

Zásadní klíč k úspěchu a komplexnímu zdraví našich pacientů je včasná diagnostika onemocnění a jeho adekvátní léčba. U našich pacientů sledujeme komorbidity s jejich rizikovými faktory, se zaměřením na kardiovaskulární onemocnění, metabolický syndrom, osteoporózu a depresi (31). Zejména jsou tímto ohroženi starší pacienti s delší dobou trvání onemocnění. U každého pacienta hodnotíme i riziko možných nežádoucích účinků léčby. Léčebná strategie T2T a nové možnosti léčby jsou prostředky, které nám výrazně pomáhají léčit naše pacienty nejen po kloubní či kožní stránce, ale zlepšují i funkční schopnosti pacientů a vedou i k výraznému zlepšení jejich kvality života.

Zdroje

Ryan C, Kirby B. Psoriasis is a systemic disease with multiple cardiovascular and metabolic comorbidities. Dermatol Clin 2015; 33: 41–55.
Ogdie A, Schwartzman S, Eder L, Maharaj AB, Zisman D, Raychaurdhuri SP, et al. Comprehensive treatment of psoriatic arthritis: managing comorbidities and extraarticular manifestations. J Rheumatol 2014; 41: 2315–2322.
Scarpa R, Ayala F, Caporaso N, et al. Psoriasis, psoriatic arthritis, or psoriatic disease? J Rheumatol 2006; 33: 210–212.
Kimball AB, Szapary P, Mrowietz U, Reich K, Langley RG, You Y, et al. Underdiagnosis and undertreatment of cardiovascular risk factors in patient with moderate to severe psoriais. J Am Acad Dermatol 2012; 67: 76–85.
Popescu C, Zofata S, Bojinca V, Jonescu R. Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in psoriatic arthritis cross-sectional study and literature review. J Med Life 2013; 6(4): 376–382.
Gossec L, Smolen JS, Gaujoux-Viala C, et al. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies. Ann Rheum Dis 2012; 71: 4–12.
Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, et al. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis 2016; 75: 499–510.
Kerschbaumer A, Smolen JS, Dougados M, et al. Pharmacological treatment of psoriatic arthritis: a systemic literature research for the 2019 update of the EULAR recommendations for the management of psoriatic artrhritis. Ann Rheum Dis 2020; 79: 700–712.
Štolfa J, Vencovský J, Pavelka K. Doporučené léčebné postupy pro psoriatickou artritidu. Čes. Revmatol. 2016; 24: 142–152.
Vena GA, Vestia M, Cassano N. Can early treatment with biologicals modify the natural history of comorbidities. Dermatol Ther 2010; 23: 181–193.
Biggioggero M, et al. The management of acute anterior uveitis complicating spondylartrhritis: present and future. Biomed Res Int 2018; 9460187.
Benfaremo D, Lucheti MM, Gabrielli A. Biomarkers in inflammatory bowel disease-associated spondylarthritis: stat of the art and unmet needs. J Immun Res 2019; 8630871.
Ferguson LD, Siebert S, McInnes IB, Sattar N. Cardiometabolic comorbidities in RA and PSA: lessons learned and future directions. Nat Rev Rheumatol 1996; 15: 461–474.
Gisondi P, Tessari G, Conti A, Piaserico S, Schianchi S, Peserico A, et al. Prevalence of metabolic syndrome in patients with psoriasis: a hospital-based case-control study. Br J Dermatol 2007; 157: 68–73.
Armstrong AW, Lin SW, Chambers CJ, Sockolov ME, Chin DL. Psoriasis and Hypertensin Severity: Result from a Case-Control Study. PLoS One 2011; 6: e18227.

GonzalesGay MA, De Matias JM, Gonzales-Juanaty C, GarciaPorrua C, Sanchez-Andrade A, Martin J, et al. Anti-tumor necrosis factor-alpha blockade improves insulin resistence in patient with rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2006; 24: 83–86.
Martínez-Abundis E, Reynoso-von Drateln C, HernándezSalazar E, González-Ortiz M. Effect of etanercept on insulin secretion and insulin sensitivity in a randomized trial with psoriatis patients at risk for developing typu 2 diabetes mellitus. Arch Dermatol Res 2007; 299: 461–465.
Ma C, Harskamp CT, Armstrong EJ, Armstrong AW. The association between psoriasis nad dyslipideamia a systematic review. Br J Dermatol 2013; 168: 486–495.
Gisondi P, Tessari G, Conti A, Piaserico S, Schinchi S, Peserico A, et al. Prevalence of metabolic syndrome in patients with psoriasis a hospital-based case-control study. Br J Dermatol 2007; 157: 68–73.
Armstrong AW, Harskamp CT, Armstrong EJ. Psoriasis and the risk of diabetes mellitus a systmatic review and meta-analysis. JAMA Dermatol 2013; 149: 84–91.
Puig L. Obesity and psoriasis: body weight and body mass index influence the response to biological treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; 25: 1007–1011.
Al-Matairi N, Nour T. The effect of weight reduction on treatment outcomes in obese patients with psoriasis on biological therapy a randomized controlled prospective trial. Exper Opin Biol.Ther 2014; 14: 749–756.
Ahlehoff O, Skov L, Gislason G, et al. Cardiovascular disease event rates in patients with severe psoriacis treated with systematic anti-inflammatory drugs a Danish real-world cohort study. J Intern Med 2013; 273: 197–204.

Liew JW, Ramiro S, Gensler LS. Cardiovascular morbidity and mortality in ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis. Best Pract Res Clin Rheuamtol 2018; 32: 369–389.
Rungapiromnan W., Yiu ZZN, Warren RB, Griffiths CEM, Ashcroft DM. Impact of biological therapies on risk of major adverse cardiovascular events in patients with psoriasis: systematic review and meta-anylysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol 2017; 176(4): 890–901.
Ritchlin CT, Haas Smith SA, Li P, Hicks DG, Shwarz EM. Mechanisms of TNF alpha and RANKL mediated osteoclastogenesis and bone resorption in psoriatic arthritis. J Clin Invest 2003; 111: 828–831.
Campanati A, Ganzetti G, Di Sario A, Damiani A, Sandroni L, Rosa L, et al. The effect of etanercept on hepatic fibrosis risk in patients with non-alcoholic fatty liver disease, metabolic syndrome and psoriasis. J Gastroenterol 2013; 48: 839–846.
Springate DA, Parisi R, Kontopantelis E, et al. Incidence, prevalence and mortality of patients with psoriasis: a U.K.populattionbased cohort study. Br J Dematol 2017; 176(3): 650–658.
Dowlatshahi EA, Wakkee M, Arends LR, Nijisten T. The prevalence nad odds of depressive symptoms nad clinical depression in psoriasis pateints: a systematic review nad meta-analysis. Journal of Investigative Dermatology 2014; 134: 1542–1551.
Kurd SK, Troxel AB, Crits-Christoph P, et al. The risk of depression, anxiety and suicidality in patients with psoriasis: a population-based cohort study. Arch Dermatol 2010; 146: 891–895.
Kaushik SB, Lebwohl MG. Psoriasis: Which therapy for which patient: Psoriasis comorbidities and preffered systematic agents. J Am Acad Dermatol 2019; 80: 27–40.