O lékařském tajemství (nejen) za časů koronaviru


On medical confidentiality (not only) in time of coronavirus

One of the compulsory secret exceptions derives from the situation within which the data about patient must be provided to the third person in the interest of his/her health protection. Despite some interpretation difficulties any providing information according to this legal exception is allowed only on the base of proved and re-examined facts. The state of emergency itself is not the base for the compulsory secret breach.

Keywords:

compulsory secret – medical confidentiality – infectious disease – coronavirus – mental illness – announcement duty – medical records


Autori: Pavel Uherek
Pôsobisko autorov: Krajská nemocnice T. Bati, a. s., Zlín
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2020; 159: 78-80
Kategória: Právo

Súhrn

Jedna z výjimek z povinné mlčenlivosti souvisí se situacemi, kdy je nutné sdělení informace bez souhlasu pacienta jiné osobě, a to v zájmu ochrany jejího zdraví. Přes možné výkladové problémy považujeme jakékoliv sdělování informací na základě této zákonné výjimky za přípustné pouze na základě průkazných a zpětně přezkoumatelných skutečností. Nouzový stav sám o sobě není důvodem pro sdělování údajů krytých povinnou mlčenlivostí.

Klíčová slova:

lékařské tajemství – povinná mlčenlivost – infekční onemocnění – koronavirus – duševní porucha – oznamovací povinnost – zdravotnická dokumentace

ÚVOD

V posledních týdnech mají zdravotníci v souvislosti s epidemií nového typu koronaviru řadu jiných starostí než nezávazně bádat nad právními tématy týkajícími se výkladu a dodržování právních předpisů. Přesto i krize kolem COVID-19 přinesla některé otázky, jež jsou v rámci odborné debaty sice opomíjené, ale svojí podstatou velmi důležité. Jedna z nich se vztahuje i k dodržování povinné mlčenlivosti.

PRŮLOM DO POVINNÉ MLČENLIVOSTI

Legální průlomy do povinné mlčenlivosti, při nichž se některé údaje o pacientově zdravotním stavu v souvislosti s bojem proti infekčním nemocem bez jeho souhlasu oznamují orgánům ochrany veřejného zdraví (hygienickým stanicím), jsou upraveny v příslušných právních předpisech1. Není však cílem tohoto článku tyto výjimky podrobněji popisovat.

Zajímavější je v tomto ohledu spíše ustanovení § 33 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a jejich poskytování (dále jen ZZS): Právo na informace o zdravotním stavu pacienta, a to pouze v nezbytném rozsahu, mají rovněž osoby, které s pacientem přišly do styku a tyto informace jsou rozhodné pro ochranu jejich zdraví.

V ZZS tak máme stanoven velmi obecný a stručně charakterizovaný průlom do povinné mlčenlivosti. Uvedené ustanovení navíc ani systematicky není zařazeno do úpravy samotné povinné mlčenlivosti, ale naopak do části týkající se práv (sic!) pacienta.2

Zatímco oznamovací povinnost lékařů vůči orgánům ochrany veřejného zdraví při zjištění infekční nemoci jsou tedy stanoveny jak relativně jednoznačně, tak pro relativně přesně vymezený okruh situací, u výše citovaného ustanovení ZZS mohou při jeho aplikaci vyvstat zásadní problémy. Hovoří se v něm totiž pouze obecně o osobách, které mají na informace nárok, tedy nikoliv pouze o příbuzných či osobách, které o pacienta pečují.


1Konkrétně se jedná o zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, a vyhlášku č. 306/2012 Sb., o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče

2Úprava povinné mlčenlivosti je v ZZS vylíčena v ust. § 51 a následujících.


OCHRANA ZDRAVÍ VS. OCHRANA CITLIVÝCH ÚDAJŮ

Pojem „ochrana zdraví“ může být rovněž velmi široký a konečně i podmínku nezbytnosti lze vykládat různě, při benevolentnější interpretaci klidně můžeme připustit, že na základě daného ustanovení může být předána celá zdravotnická dokumentace popisující léčbu příslušné nemoci. Spolehlivým vodítkem pro rozhodnutí, které informace lze na základě § 33 odst. 5 ZZS poskytnout a které už nikoliv, není ani princip tzv. přiměřenosti při nakládání s osobními údaji, který stanovuje GDPR, v oblasti povinné mlčenlivosti ostatně působící jen jako jakýsi podpůrný předpis.

Jak může být citovaný § 33 odst. 5 ZZS problematický, dokládá případ ze Spojených států amerických (nechme nyní zcela stranou tamní právní úpravu), kde byl psycholog žalován rodiči mladé studentky, kterou zavraždil její přítel. Spoluvina na smrti dívky měla spočívat v tom, že psycholog ji, respektive její příbuzné, neupozornil na to, že dívčin přítel (pacient daného psychologa) trpí závažnou duševní poruchou. Ta mohla vyústit v pacientovo velmi agresivní chování, a to i vůči blízkým osobám. K fatálnímu útoku na dívku pod vlivem dané duševní nemoci nakonec skutečně došlo. Kalifornský Nejvyšší soud ve věci dospěl k závěru, dle něhož psycholog jako odborník má povinnosti nejen vůči samotnému pacientovi, ale i vůči jednotlivcům, kteří mohou být pacientem v důsledku jeho nemoci ohroženi. V takovém případě zájem na ochraně soukromí samotného pacienta musí ustoupit, je-li to nutné pro odvrácení rizik, jež z pacientovy nemoci pro jiné osoby plynou. Dle závěru kalifornského soudu tak měl psycholog povinnost dívku upozornit na to, že její přítel pro ni v důsledku svého zdravotního stavu znamená závažné nebezpečí. Zájmy třetí osoby na ochraně zdraví (života) tedy měly převážit nad zájmem pacienta na ochraně údajů o jeho zdravotním stavu.

Pokud bychom měli přejít k aktuální situaci: Má tedy třetí osoba, například nadřízený pacienta v zaměstnání nebo jeho spolubydlící na ubytovně, právo znát výsledek testu na COVID-19 nebo informace o jakékoliv jiné pacientově infekční nemoci tak, aby chránil zdraví své a spolupracovníků pacienta na pracovišti? Má toto právo kdokoliv, s nímž pacient přišel, byť jen krátce, do styku? A co když nepůjde pouze o prostý údaj týkající se výsledku testu na infekci, což naznačuje popisovaný případ z USA? Daný okruh informací (znovu zdůrazněme sdělovaných bez souhlasu pacienta!) může dopadat právě na dědičné či duševní choroby, tedy z povahy věci velmi citlivé informace, jejichž prozrazení může pacienta velmi vážně poškodit v osobním, společenském či pracovním životě.


3 Konkrétně šlo o kauzu Tarasoff vs. Regents of the University of California řešenou soudy v Kalifornii v letech 1974–1976, zmiňovanou v prezentaci JUDr. Ondřeje Dostála „Pacientské žaloby na náhradu škody“ ze dne 2. 12. 2019.


TROJSKÝ KŮŇ TUNELUJÍCÍ DŮVĚRU MEZI PACIENTEM A LÉKAŘEM?

Prostřednictvím nastíněných otázek a pokusem rozebrat svým způsobem „lehkomyslný“ § 33 odst. 5 ZZS se tak dotýkáme samotné podstaty povinné mlčenlivosti jako jedné ze základních a nejdéle trvajících etických i právních povinností spojených s výkonem lékařského povolání.

Účelem institutu povinné mlčenlivosti je totiž nastolení důvěry mezi lékařem a pacientem. Sami lékaři vědí nejlépe, jak důležité jsou všechny anamnestické a další údaje pro stanovení diagnózy, správný postup léčby a další záležitosti související s poskytováním zdravotní péče. Institut povinné mlčenlivosti má z daného důvodu zajistit, aby všechny potřebné informace pacient sděloval lékaři bez obav z toho, že by mohly být bez legitimního důvodu prozrazeny. 4

Ustanovení § 33 odst. 5 ZZS se tak může stát jakýmsi trojským koněm s potenciálem povinnou mlčenlivost téměř úplně „vytunelovat“. Právě ono totiž může být legálním důvodem pro to, aby pacient v obavách o své soukromí nebo v obavách vystavení se určitým omezením či sankcím některé důležité informace před lékařem raději zamlčel.

Daný paragraf proto vypovídá mnohé o citlivosti hranice mezi ochranou soukromí a mnohdy protichůdným veřejným zájmem, o čemž se ostatně všichni obyvatelé Česka i dalších zemí přesvědčují právě v době koronavirové krize.5  V rámci zcela legitimního veřejného zájmu na ochraně zdraví byla v souladu se zákony demokratického právního státu velmi citelným způsobem omezena některá základní lidská práva a výrazně zasaženo do soukromého života obyvatel. Také v oblasti zdravotnictví se pacienti a jejich blízcí museli smířit s částečnou suspenzí práva přijímat v nemocnici návštěvy. Velké vášně u některých jednotlivců vzbuzoval například zákaz přítomnosti otců u porodu.

A odůvodňuje pak mimořádná situace v důsledku epidemie nového onemocnění, se kterou doposud nikdo neměl věcné, provozní, právní ani jiné zkušenosti, sama o sobě i prolamování povinné mlčenlivosti? Odpověď na tuto otázku je záporná.


 4 Uherek P. Lékařské tajemství aneb Povinná mlčenlivost v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb. In: Mates P a kol. Tajemství v českém právním řádu. Leges, Praha, 2019.

5 Srov. např. Černý D, Doležal A, Doležal T. Etická a právní východiska pro tvorbu doporučení k rozhodování o alokaci vzácných zdrojů při poskytování zdravotních služeb v rámci pandemie COVID-19. Ústav státu a práva AV ČR, Praha, 2020. Dostupné na: https://zdravotnickepravo.info/eticka-a-pravni-vychodiska-pro-tvorbu-doporuceni-k-rozhodovani-o-alokaci-vzacnych-zdroju-pri-poskytovani-zdravotnich-sluzeb-v-ramci-pandemie-covid-19

Srov. Kaiglová L. Zpracování osobních údajů v souvislosti se šířením koronaviru. Elektronický zpravodaj pro pověřence 2020; 6: 1–2, případně Šilhánková I, Hanák J. Ochrana osobních údajů ve světle epidemie koronaviru. ePravo.cz, 8. 4. 2020. Dostupné na: www.epravo.cz/top/clanky/ochrana-osobnich-udaju-ve-svetle-epidemie-koronaviru-110972.html. V tomto zdroji je odkazováno i na související materiály publikované Úřadem pro ochranu osobních údajů včetně aktuálního stanoviska Evropského sboru pro ochranu osobních údajů. Je však určitou bolestí rozborů vztahujících se k GDPR, když tyto problematiku povinné mlčenlivosti neprávem upozaďují.


Byť lze v době nouzového stavu přistoupit k řadě omezení nebo naopak i mnoha právním úlevám a využívat pro danou situaci příslušné právní instituty (např. odkaz na „vyšší moc“ či „podstatnou změnu okolností“ ve smluvních vztazích), pak pro jakékoliv prolomení povinné mlčenlivosti musíme i v době nouze vždy nalézt odpovídající výjimku v zákoně. Obecný odkaz na mimořádnou situaci tedy nepostačuje. Aby šlo sdělit informaci třetí osobě a bez souhlasu pacienta, musejí být splněny podmínky právě z § 33 odst. 5 ZZS.

ZÁVĚR

Ustanovení § 33 odst. 5 ZZS je odrazem konfliktu mezi dvěma protichůdnými zájmy, tj. zájmem na ochraně soukromí pacienta a (do jisté míry veřejným) zájmem na ochraně práv a zdraví třetích osob. Konflikt těchto zájmů jsme jasně viděli i na dalších opatřeních, jež byla (či jsou 7) přijímána v souvislosti s onemocněním COVID-19.

Přestože je nutné mít respekt k ochraně soukromí pacienta a údajů o jeho zdravotním stavu, při naplnění stanovených okolností je sdělení údajů právě dle § 33 odst. 5 ZZS i bez souhlasu pacienta možné.

Lékař však při aplikaci průlomu do povinné mlčenlivosti dle § 33 odst. 5 ZZS vždy bude muset posoudit, zda informaci sděluje výlučně s legitimním účelem (ochrana zdraví třetí osoby) a zda je sdělení této informace skutečně tím nejúčinnějším a nejvhodnějším prostředkem jak zdraví třetí osoby chránit. Hodnotit bude nutné závažnost choroby a intenzitu hrozící újmy stejně jako skutečnost, zda se třetí osoby nemohou informaci dozvědět jinak než od lékaře. Konkrétně ohledně koronaviru byla vedena velmi rozsáhlá informační kampaň a byla vydávána řada rozhodnutí ze strany orgánů veřejné moci, na jejichž základě svéprávný a dospělý pacient sám věděl, jaká opatření má činit, a nebyla k tomu nutná „nápověda“ dle § 33 odst. 5 ZZS.

Opatrnost ze strany lékaře bude potřeba zachovávat také v situacích, kdy o informaci žádají osoby, které jakýkoliv (tj. rodinný, pracovní apod.) vztah k pacientovi nemohou nijak doložit. S ohledem na podmínku „nezbytnosti“ je konečně důležité co nejvíce omezit poskytování kopií zdravotnické dokumentace a sdělit skutečně jen nutné informace, jež jsou dostačující pro to, aby dotazující se (oprávněná) osoba mohla přijmout potřebná preventivní opatření pro ochranu svého zdraví.

O těchto sděleních samozřejmě lékař musí učinit záznam do zdravotnické dokumentace pacienta s tím, v jakém rozsahu a komu byla informace podána. Vedle toho je však důležité zaznamenat také okolnosti, za jakých byla informace sdělena, např. jak dotazující se osoba svoji žádost odůvodnila, resp. jak prokázala svůj zájem informaci znát. Lze rovněž doporučit, aby příslušný zápis v dokumentaci obsahoval pouze skutečnosti svědčící pro daný postup, tedy uvádět buď pouze fakta, která v dané situaci odůvodňovala poskytnutí informace, nebo naopak zmínit pouze fakta, která vedla k odepření jejího sdělení. Nesmíme totiž zapomínat na to, že postup lékaře při sdělení informací může být přezkoumáván i mnoho let poté a v době, kdy už odkaz na tehdejší závažnou epidemickou situaci nemusí nikoho zajímat.


7 Text byl psán na přelomu března a dubna 2020, tedy v době trvání nouzového stavu v souvislosti s COVID-19 a platnosti dalších přijímaných opatření.


Adresa pro korespondenci:

JUDr. Mgr. Pavel Uherek

Krajská nemocnice T. Bati, a. s.

Havlíčkovo nábřeží 600, 762 75  Zlín

Tel.: 577 552 300

e-mail: uherek@bnzlin.cz


Zdroje
  1. Černý D, Doležal A, Doležal T. Etická a právní východiska pro tvorbu doporučení k rozhodování o alokaci vzácných zdrojů při poskytování zdravotních služeb v rámci pandemie COVID-19. Ústav státu a práva AV ČR, Praha: 2020. Dostupné na: https://zdravotnickepravo.info/eticka-a-pravni-vychodiska-pro-tvorbu-doporuceni-k-rozhodovani-o-alokaci-vzacnych-zdroju-pri-poskytovani-zdravotnich-sluzeb-v-ramci-pandemie-covid-19
  2. Kaiglová L. Zpracování osobních údajů v souvislosti se šířením koronaviru. Elektronický zpravodaj pro pověřence 2020; 6: 1–2.
  3. Šilhánková I, Hanák J. Ochrana osobních údajů ve světle epidemie koronaviru. ePravo.cz, 8. 4. 2020, Dostupné na: www.epravo.cz/top/clanky/ochrana-osobnich-udaju-ve-svetle-epidemie-koronaviru-110972.html
  4. Tarasoff v. Regents of the University of California. Dostupné na: https://en.wikipedia.org/wiki/Tarasoff_v._Regents_of_the_University_of_California
  5. Uherek P. Lékařské tajemství aneb Povinná mlčenlivost v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb. In: Mates P a kol. Tajemství v českém právním řádu. Leges, Praha, 2019.
Štítky
Adiktológia Alergológia a imunológia Angiológia Audiológia a foniatria Biochémia Dermatológia Detská gastroenterológia Detská chirurgia Detská kardiológia Detská neurológia Detská otorinolaryngológia Detská psychiatria Detská reumatológia Diabetológia Farmácia Chirurgia cievna Algeziológia Dentální hygienistka

Článok vyšiel v časopise

Časopis lékařů českých

Najčítanejšie tento týždeň
Najčítanejšie v tomto čísle
Kurzy

Zvýšte si kvalifikáciu online z pohodlia domova

Získaná hemofilie - Povědomí o nemoci a její diagnostika
nový kurz

Eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou
Autori: doc. MUDr. Martina Doubková, Ph.D.

Všetky kurzy
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa