Nenahlášení změny zdravotní pojišťovny − potíže nejen pro pacienty, ale i pro lékaře

Novela zákona o veřejném zdravotním pojištění

S účinností od 1. 9. 2015 došlo novelou zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, k úpravě práva pojištěnce na změnu zdravotní pojišťovny. Pojišťovnu je nyní možné změnit jednou za 12 měsíců, a to vždy jen k 1. dni kalendářního pololetí. Podepsaná přihláška ke zvolené zdravotní pojišťovně musí být podána v průběhu kalendářního pololetí bezprostředně předcházejícího tomu, ve kterém má ke změně pojišťovny dojít, nejpozději však 3 měsíce před požadovaným termínem změny. K případným dalším přihláškám se již nepřihlíží, a to ani tehdy, jsou-li podány ve stanovené lhůtě. Pojištěnec je přitom povinen ohlásit zaměstnavateli změnu zdravotní pojišťovny do 8 dnů ode dne změny zdravotní pojišťovny. V opačném případě pojištěnci hrozí platba penále.

Nenahlášení změny pojišťovny v ordinaci

Další problém poté vyvstává, pokud pojištěnec neohlásí změnu pojišťovny ošetřujícímu lékaři. Poskytnuté zdravotní služby totiž musejí být vykázány k úhradě správné zdravotní pojišťovně. Z tohoto důvodu je stanovena povinnost prokazovat se při poskytování zdravotních služeb platným průkazem pojištěnce. S tím se pojí i povinnost vrátit původní zdravotní pojišťovně do 8 dnů průkaz pojištěnce.

V praxi však často dochází k tomu, že jsou ošetřováni i nepojištění pacienti. Zevrubné ověřování pojištění u každého pacienta totiž bývá zdlouhavé a při současné administrativní a odborné zátěži také problematické. Pacient tak například nemusí být registrován z důvodu, že byl registrován před uplynutím 3 měsíců od poslední registrace. Pojišťovna poté provedené výkony lékaři neproplatí, i když pacient přijde s kartičkou pojištěnce a všechny dokumenty se zdají být v pořádku. O vyřazení ze systému pojištění bohužel nemusí mnohokrát vědět ani samotný pacient.

Lékaři následně musejí vytvořit opravné dávky pro správnou pojišťovnu, aby došlo k vyúčtování poskytnutých zdravotních služeb. S tím se pojí další navýšení již nemalé administrativní zátěže. Jiným problémem jsou takzvané nekryté recepty, které lékař vystaví a pojišťovna je ze stejného důvodu odmítne proplatit. Navíc v případě, že pacient není pojištěný vůbec, lékaři nebudou poskytnuté služby proplaceny.

Lék na neposlušné pacienty

Účinným a elegantním řešením problému se může stát nadstavbový modul eKontrol od společnosti CompuGroup Medical, který je určený pro ambulantní informační systém PC DOKTOR, MEDICUS, AMICUS, PC DENT nebo DENTIST+. Tento modul automaticky a průběžně kontroluje údaje důležité pro bezchybné vyúčtování zdravotní péče. Tedy například provádí kontrolu registrace pacienta, příslušnosti pacienta ke zdravotní pojišťovně nebo druhu pojištění. Modul tak nabízí velmi rychlou a intuitivní kontrolu těchto důležitých informací. Při každém otevření karty pacienta se příslušnému lékaři objeví údaje, ke které pojišťovně pacient patří, zda je pojištěn a kde je registrován. Informace jsou prezentovány semaforem − zelená barva znamená, že je vše v pořádku, červená naopak signalizuje problém. Jednoduchý program tak může ušetřit mnoho času a zbytečných problémů při komunikaci s pojišťovnami.

Článek vznikl za podpory společnosti CompuGroup Medical.

(holi)

Zdroje:

1. Zákon 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. Dostupné na: https://portal.gov.cz/app/zakony/zakonPar.jsp?idBiblio=45178&nr=48~2F1997&rpp=15#local-content.
2. Modul eKontrol automaticky ověřuje údaje pro vyúčtování. Medical Tribune 2016; 10. Dostupné na: http://www.tribune.cz/clanek/39447-modul-ekontrol-automaticky-overuje-udaje-pro-vyuctovani
3. http://www.pcdoktor.cz/o-programu-pc-doktor/rozsirujici-moduly/ekontrol