Endoskopická a mikrochirurgická exstirpace výhřezu meziobratlové ploténky v bederní oblasti

Overview

Cíl: Cílem práce bylo porovnat klinické výsledky a komplikace po endoskopické a mikrochirurgické exstirpaci výhřezu meziobratlové ploténky v segmentech L4/L5 a L5/S1.

Metodika: Retrospektivní studie zahrnovala 70 pacientů rozdělených do dvou skupin: 35 po mikrochirurgické diskektomii (MD) a 35 po endoskopické diskektomii (ED) interlaminárním přístupem. Hodnoceny byly parametry VAS, ODI, délka operace, hospitalizace, komplikace a recidiva po 18 měsících sledování.

Výsledky: Obě techniky vedly k významnému zlepšení VAS i ODI. Endoskopická technika vykazovala kratší hospitalizaci (2,1 vs. 3,8 dne; p < 0,001), ale vyšší míru recidivy (11,4 % vs. 2,9 %; p = 0,048). Mikrochirurgická metoda poskytla stabilnější dlouhodobé výsledky.

Závěr: Endoskopická exstirpace představuje šetrnou alternativu k mikrochirurgické diskektomii s kratší rekonvalescencí, avšak vyšší učící křivkou a rizikem recidivy. Výběr metody by měl být individualizován dle morfologie výhřezu a zkušenosti chirurga.

ÚVOD
Výhřez meziobratlové ploténky v bederní oblasti před stavuje jednu z nejčastějších příčin lumbálních a radikulárních bolestí, které významně ovlivňují kvalitu života pacientů a představují zásadní socioekonomickou zátěž. Patofyziologicky se jedná o degenerativní proces, při němž dochází ke ztrátě hydratace nucleus Epidemiologie, mikrobiologie, imunologie 2025, roč. 74, č. 1 pulposus, snížení výšky disku a oslabení anulus fibro sus. Výsledkem je i extruze materiálu meziobratlové ploténky do páteřního kanálu, což způsobuje mechanickou kompresi nervového kořene doprovázenou zánětlivými reakcemi (3). Tyto mechanismy vedou k rozvoji typických klinických příznaků –⁠ lumbalgie, ischialgie, s iritacemi či rozvojem zánikového kořenového syndromu.

Indikací k chirurgickému řešení je především selhání konzervativní léčby, jejíž délka je cca 6–12 týdnů, progredující neurologický deficit, silná bolest neovlivnitelná analgetiky či rozvoj syndromu kaudy (10). Cílem operace je odstranění komprese nervových struktur a minimalizace poškození okolních tkání s maximálním funkčním efektem. Mikrochirurgická diskektomie prováděná s pomocí operačního či 3D mikroskopu představuje zlatý stan dard s vysokou úspěšností a nízkým rizikem recidivy. Umožňuje přesnou vizualizaci patologického ložiska, šetrnou manipulaci s nervovými strukturami a cílené odstranění výhřezu ploténky. Naproti tomu endoskopická exstirpace výhřezu prováděná transforaminálním nebo interlaminárním přístupem využívá minimálně invazivní techniku s použitím pracovního kanálu a en doskopické optiky (11). Výhodou je menší rozsah po škození měkkých tkání, kratší doba hospitalizace, nižší pooperační bolesti a rychlejší návrat pacienta k běžným aktivitám (7).

 

SOUBOR PACIENTŮ A METODIKA

Do retrospektivní studie byli zařazeni pacienti operovaní na našem pracovišti pro výhřez meziobratlové ploténky v bederní oblasti v období let 2022–2024. Soubor tvořilo 70 pacientů rozdělených do dvou skupin podle typu provedeného výkonu. Skupinu A tvořilo 35 pacientů, kteří podstoupili mikrochirurgickou diskektomii (MD), a skupinu B tvořilo 35 pacientů operovaných endoskopickou technikou interlaminárním přístupem (ED). Soubor zahrnoval 42 mužů a 28 žen ve věkovém rozmezí 28–68 let (průměrný věk 49,6 ± 9,4 let). Všechny výkony byly provedeny na úrovních L4/L5 a L5/S1, přičemž segment L5/S1 byl zastoupen u 41 pacientů (58,6 %) a L4/L5 u 29 pacientů (41,4 %). Indikace k operaci byly jednotné –⁠ selhání konzervativní terapie trvající minimálně 6–8 týdnů, přetrvávající či progredující radikulární bolest s odpovídajícím MR nálezem, případně vznik nebo progrese neurologické ho deficitu. Pacienti se syndromem kaudyequiny byli z hodnocení vyřazeni. U každého pacienta bylo provedeno MR vyšetření a prosté a dynamické RTG k vyloučení instability. Při pooperačních kontrolách jsme MR prováděli jen při přetrvání nebo obnovení klinických příznaků.

Operační technika –⁠ mikrochirurgická diskektomie (MD)

Zákrok byl prováděn v celkové anestezii v poloze na břiše. Po kožní incizi délky přibližně 3 cm po RTG ve rifikaci postiženého segmentu byl pod operačním mikroskopem proveden interlaminární přístup. Po šetrném odtažení paravertebrálních svalů a odstranění ligamentum flavum byl vizualizován durální vak a po stižený kořen. Po jeho mobilizaci bylo provedeno odstranění vyhřezlého fragmentu a poté následně revize intersomatického prostoru s odstraněním residuálních fragmentů. Hemostáza byla zajištěna bipolární koagulací, rána uzavřena po vrstvách bez drenáže (obr. 1).

Operační technika –⁠ endoskopická diskektomie (ED)

Výkon jsme prováděli interlaminárním přístupem v celkové anestezii. Po kožní incizi o délce cca 8 mm byl pod skiaskopickou kontrolou zaveden pracovní trokar a endoskopický systém. Po identifikaci ligamentum flavum bylo toto šetrně odstraněno a vizualizován durální vak a nervový kořen. Následovalo odstraněním vyhřezlého fragmentu disku pomocí endoskopických kleští a radiofrekvenční sondy a následně revize intersomatického prostoru s odstraněním residuálních fragmentů. Po ověření volné pulzace kořene byl výkon ukončen a rána uzavřena bez drenáže (obr. 2).

Hodnocené parametry a sledování

U všech pacientů byly zaznamenány demografické údaje, úroveň operace, délka hospitalizace, doba trvá 140 Praktický lékař 2025, roč. 105, č. 4 Hodnocení ODI (%) Z RŮZNÝCH OBORŮ ní výkonu a výskyt peroperačních komplikací. Klinický výsledek byl hodnocen pomocí VAS (Visual Analogue Scale) pro intenzitu bolesti a ODI (Oswestry Disability Index) pro funkční omezení –⁠ před operací, při propuštění, po 3, 6, 12 a 18 měsících. Dále byl sledován výskyt recidivy, nutnost reoperace, doba návratu do zaměstnání a celková spokojenost pacienta. Statistické zpracování dat bylo provedeno pomocí softwaru Graphad Prism 10.0. Použity byly Studentův t-test pro porovnání průměrných hodnot a χ² test pro hodnocení kategoriálních proměnných. Za statisticky významnou byla považována hodnota p < 0,05.

 

VÝSLEDKY

Soubor tvořilo celkem 70 pacientů –⁠ 35 po mikrochi rurgické diskektomii (MD) a 35 po endoskopické dis kektomii interlaminárním přístupem (ED). Všichni byli sledováni po dobu 18 měsíců. Demografické charakteristiky obou skupin byly srovnatelné (p > 0,05). Průměrný věk pacientů ve skupině MD činil 50,4 ± 8,9 let a ve skupině ED 48,8 ± 9,8 let. Segment L5/S1 byl operován u 41 pacientů (58,6 %) a segment L4/L5 u 29 pacientů (41,4 %), bez významného rozdílu mezi skupinami.

 

Peroperační a časné pooperační výsledky
Průměrná délka operačního výkonu byla u skupiny MD 42 ± 9 minut, u skupiny ED 55 ± 12 minut (p = 0,001). Hospitalizace trvala průměrně 3,8 ± 1,2 dne u MD a 2,1 ± 0,7 dne u ED (p  < 0,001).

 

Hodnocení VAS
Předoperační VAS:

• MD: 7,8 ± 1,0
• ED: 7,6 ± 1,1 (p = 0,43)

VAS při propuštění:

• MD: 3,1 ± 1,2
• ED: 2,4 ± 1,0 (p = 0,01)

VAS po 6 měsících:

• MD: 1,9 ± 0,9
• ED: 1,4 ± 0,7 (p = 0,04)

VAS po 18 měsících:

• MD: 1,6 ± 0,8
• ED: 1,3 ± 0,6 (p = 0,12)

 

U obou skupin došlo k významnému poklesu bolesti oproti vstupní hodnotě (p < 0,001).

Hodnocení ODI (%)

• před operací: MD 56 ± 9 %, ED 54 ± 10 % (p = 0,37)
• po 6 měsících: MD 18 ± 6 %, ED 14 ± 5 % (p = 0,02)
• po 18 měsících: MD 12 ± 5 %, ED 10 ± 4 % (p = 0,08)

Zlepšení funkční kapacity bylo v obou skupinách statisticky významné (p < 0,001), s mírnou převahou ve prospěch endoskopické skupiny při časnějších kontrolách.

 

Recidivy a reoperace
Recidiva hernie ve sledovaném období 18 měsíců byla zaznamenána u jednoho pacienta po MD (2,9 %) a u čtyř pacientů po ED (11,4 %), rozdíl byl statisticky významný (p = 0,048). Reoperace byla nutná u jednoho pacienta po MD a u tří pacientů po ED. Recidivy po ED se objevily pře vážně do 9 měsíců po operaci, u MD se jednalo o pozdní, méně symptomatický relaps bez nutnosti urgentní reoperace. Všechny recidivy byly reoperovány mikrochirurgickým přístupem.

Spokojenost pacientů

Celkovou spokojenost s výsledkem léčby hodnotilo jako „velmi dobrý“ 31 pacientů (88,6 %) ve skupině MD a 32 pacientů (91,4 %) ve skupině ED (p = 0,64).

 

DISKUZE

Výsledky této studie potvrzují, že jak mikrochirurgická, tak endoskopická exstirpace výhřezu meziobratlové ploténky v bederní oblasti představují efektivní a bezpečné operační techniky s vysokou úspěšností a nízkým výskytem závažných komplikací. Obě metody vedly k významnému poklesu bolestivosti (VAS) a ke zlepšení funkční kapacity (ODI) již v prvních měsících po operaci, přičemž zlepšení přetrvávalo po celou dobu 18měsíčního sledování. Endoskopická exstirpace interlaminárním přístupem přinesla výhodu kratší hospitalizace, menšího poškození paravertebrálních svalů a rychlejší rekonvalescence. Tento miniinvazivní přístup je obzvlášť vhodný pro výhřezy v segmentech L5/S1, kde širší interlaminární prostor umožňuje přehlednou orientaci a manipulaci. Naše výsledky jsou v souladu s literaturou (5, 6), která potvrzuje obdobné benefity endoskopických technik v časném pooperačním období. Z pohledu komplikací se v našem souboru vyskytly pouze tři drobné peroperační komplikace, z nichž jed na drobná durální léze byly zaznamenána při mikro chirurgickém výkonu a dvě při endoskopii. Ve všech případech se jednalo o malou likvoreu bez klinické závažnosti, řešenou konzervativně bez nutnosti re operace. Tyto výsledky potvrzují, že riziko likvory je srovnatelné mezi oběma technikami a pohybuje se pod 3–5 %, jak uvádí i většina publikovaných souborů (8, 9).

 

Recidiva výhřezu představuje klíčový parametr dlouhodobé úspěšnosti výkonu. V našem souboru se vyskytla u jednoho pacienta (2,9 %) po mikrochirurgické diskektomii a u čtyř pacientů (11,4 %) po endoskopické exstirpaci, což bylo statisticky významné (p = 0,048). Vyšší výskyt recidiv po endoskopii může souviset s užším pracovním kanálem a omezenou možností evakuace degenerovaného disku, stejně jako s počáteční fází učící křivky operatéra. Zkušenosti ukazují, že po zvládnutí přibližně 30 až 50 výkonů se četnost recidiv i komplikací u endoskopie významně snižuje a dosahuje úrovně srovnatelné s mikrochirurgickými výsledky (2). Učící křivka hraje významnou roli zejména v úvod ním období osvojení metody. Endoskopická diskektomie vyžaduje odlišnou prostorovou orientaci, práci v úzkém kanálu a zkušenost s interpretací obrazu z endoskopu. Důraz je kladen na správnou trajektorii vstupu a šetrnou manipulaci s durálním vakem a nervovým kořenem. Postupné získávání zkušeností se promítá nejen do zkracování operačního času, ale i do nižšího rizika komplikací a lepšího klinického výsled ku. Závěrem lze konstatovat, že obě metody mají své jasně definované místo v současné spondylochirurgii. Mikro chirurgická diskektomie zůstává spolehlivým standardem s nižší recidivou, zatímco endoskopický přístup nabízí šetrnější a rychlejší řešení, které po pře konání učící křivky dosahuje srovnatelných dlouhodobých výsledků. Kombinace obou technik a jejich správná indikace podle morfologie výhřezu a zkušenosti chirurga představují optimální přístup k moderní léčbě lumbální hernie disku.

ZÁVĚR

Studie potvrdila, že jak mikrochirurgická, tak endoskopická exstirpace výhřezu meziobratlové ploténky v bederní oblasti jsou bezpečné a efektivní metody srovnatelné z hlediska klinického zlepšení, významného poklesu bolestivosti (VAS) a zlepšení funkční kapacity (ODI). Obě techniky přinášejí vysoké procento úspěšnosti a nízký výskyt závažných komplikací. Endoskopická exstirpace interlaminárním přístupem se ukázala jako metoda s kratší hospitalizací, nižší pooperační bolestivostí a rychlejším návratem do běžného života. Výhodou je menší svalová traumatizace, minimální krevní ztráty a nižší riziko jizevnatých adhezí v epidurálním prostoru (1). Tento přístup je vhodný zejména u výhřezů lokalizovaných v segmentech L5/S1 a L4/L5, kde je dostatečné interlaminární okno a není nutná rozsáhlá dekomprese. Endoskopie je rovněž preferována u pacientů mladších, aktivních, bez závažných degenerativních změn a s požadavkem na rychlý návrat do zaměstnání či sportu. Naopak mikrochirurgická diskektomie zůstává metodou volby u objemných sekvestrů s jejich migrací kraniálním či kaudálním směrem nebo při významnější stenóze páteřního kanálu, kde je endoskopický výkon limitován (4). Je rovněž vhodnější u recidivujících výhřezů, kde jsou přítomny jizevnaté změny po předchozí operaci, a u pacientů s kombinovanou spinální stenózou. Přestože je výkon o něco invazivnější, poskytuje širší operační přehled a menší riziko neúplné dekomprese. Z hlediska dlouhodobé stability výsledků byla v našem souboru mírně nižší recidiva po mikrochirurgickém výkonu (2,9 % vs. 11,4 % po endoskopii; p = 0,048). Tyto údaje potvrzují, že endoskopická technika vyžaduje dostatečnou zkušenost operatéra a překonání učící křivky, aby byly výsledky srovnatelné s mikrochirurgií. Závěrem lze doporučit volit endoskopickou exstirpaci u centrálních či mediolaterálních výhřezů bez významné sekvestrace a s jasnou korelací MR a klinického obrazu, zatímco mikrochirurgickou diskektomii indiko vat u rozsáhlejších, sekvestrovaných či recidivujících herniací, kde je nutná přímá a bezpečná vizualizace nervových struktur. Individuální přístup, znalost anatomických limitů a zkušenost operatéra jsou klíčové pro optimální volbu metody i dosažení dlouhodobě uspokojivého výsled ku. Práce byla podpořena grantem institucionální podpory číslo 13/RVO-FNOs/2020.

 

Konflikt zájmů: žádný.