Využití natriuretických peptidů v diagnostice hypertrofie levé komory srdeční u obézních hypertoniků s metabolickým syndromem

Česká verzia English info

Use of natriuretic peptides in diagnosis of left ventricular hypertrophy in obese hypertensive patients with metabolic syndrome

Introduction:
Presence of left ventricular (LV) hypertrophy significantly increases cardiovascular risk in patients suffering from hypertension. Diagnostics of LV hypertrophy in hypertensive patients is not easy and there is still no method of enabling a simple and sufficiently sensitive diagnosis across a large patient population. The golden standard in LV hypertrophy diagnostics is echocardiography, and there are adverse opinions regarding the use of natriuretic peptides BNP and NT‑ proBNP (NP) to diagnose LV hypertrophy.

Patients and methods:
We examined through echocardiography 173 hypertensive patients with signs of metabolic syndrome and a moderate increase in blood pressure (130– 159/ 85– 99 mm Hg) with an average age of 54.8 ± 13.54 years, i.e. 119 men and 54 women, who were divided into 2 groups; 1 with BMI > 30 (group A with a severe obesity) and the other without obesity, BMI < 30 (group B). Both groups were examined for BNP and NT‑ proBNP levels.

Results:
We found a positive correlation between NP and LVMi, both for BNP (r = 0.169; p = 0.033) and for NT‑ proBNP (r = 0.240; p = 0.002). NT‑ proBNP statistically significantly predicts the given LV hypertrophy LK in people with BMI < 30 but not in obese people (BMI > 30).

Conclusion:
Obese patients suffer from a higher occurrence of left ventricular hypertrophy and paradoxically a lower NP value than patients with a metabolic syndrome (MS) who are not obese. Natriuretic peptides have a limited diagnostic value when assessing left ventricular hypertrophy. They are only of value in patients who are not obese and whose kidney function and systolic myocardial function have not been impaired.

Key words:
left ventricular hypertrophy – metabolic syndrome

Autoři: J. Špác ¹; M. Beránek ²; H. Němcová ¹ ; B. Kianička ¹ ; M. Souček ¹
Působiště autorů: II. interní klinika Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny Brno, přednosta prof. MU Dr. Miroslav Souček, CSc. ¹; Data Marketing Management s. r. o., Brno, ředitel RNDr. Michal Beránek ²
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2013; 59(9): 769-775
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Přítomnost hypertrofie levé komory srdeční (LK) zvyšuje výrazně kardiovaskulární riziko u nemocných s hypertenzí. Diagnostika hypertrofie LK u hypertoniků není snadná a stále chybí metoda umožňující jednoduchou a dostatečně citlivou diagnostiku v masovém měřítku. Zlatým standardem v diagnostice hypertrofie LK je echokardiografie a na použití natriuretických peptidů BNP a NT‑ proBNP (NP) k diagnostice hypertrofie LK jsou rozporné názory.

Pacienti a metody:
Vyšetřili jsme echokardiograficky 173 nemocných hypertoniků se známkami metabolického syndromu a mírným stupněm zvýšení krevního tlaku (130– 159/ 85– 99 mm Hg) průměrného věku 54,8 ± 13,54 let, 119 mužů a 54 žen, kteří byli rozděleni do skupiny s BMI > 30 (skupina A s výraznou obezitou) a bez obezity – BMI < 30 (skupina B) s odběrem hladin BNP a NT‑ proBNP.

Výsledky:
Zjistili jsme pozitivní korelaci mezi NP a LVMi jak pro BNP (r = 0,169; p = 0,033), tak i pro NT‑ proBNP (r = 0,240; p = 0,002). NT‑ proBNP statisticky významně predikuje danou hypertrofii LK u lidí s BMI < 30, ale u obézních lidí (BMI > 30) nikoliv.

Závěr:
Nemocní s obezitou mají vyšší výskyt hypertrofie levé komory srdeční a paradoxně nižší hodnoty NP než nemocní s metabolických syndromem (MS) bez obezity. Natriuretické peptidy mají omezenou diagnostickou cenu při hodnocení hypertrofie levé komory srdeční. Jsou využitelné jen u nemocných bez obezity s nepoškozenou funkcí ledvin a neporušenou systolickou funkcí myokardu.

Klíčová slova:
hypertrofie levé komory srdeční – metabolický syndrom

Úvod

Přítomnost hypertrofie levé komory srdeční (LK) zvyšuje výrazně kardiovaskulární riziko u nemocných s hypertenzí. Zvlášť významná je diagnostika hypertrofie LK srdeční u nemocných s mírně zvýšenými hodnotami krevního tlaku, kdy nález hypertrofie vede k rychlému nasazení farmakologické léčby. Diagnostika hypertrofie LK není snadná vzhledem k velkému počtu nemocných s hypertenzí a stále chybí metoda umožňující jednoduchou a dostatečně citlivou diagnostiku v masovém měřítku. I přes nízkou senzitivitu je elektrokardiografie (EKG) hlavní metoda v diagnostice hypertrofie LK u hypertenze. Mnohem přesnější echokardiografie není dostupná pro všechny nemocné vzhledem k relativní složitosti a náročnosti. Hodnocení významu natriuretických peptidů (NP), které jsou nadměrně produkovány hypertrofickou stěnou LK srdeční, pro diagnostiku hypertrofie je zatím ve stadiu testování a výzkumu. Předchozí publikace neposkytují jednotný názor na možnosti využití natriuretických peptidů pro diagnostiku hypertrofie LK u hypertoniků, zvláště u nemocných s vysokou četností metabolických poruch na rozdíl od chronického srdečního selhání, kde je analýza natriuretických peptidů osvědčenou metodou v diagnostice, řízení léčby a hodnocení prognózy [1,2]. Také u diabetiků 2. typu mají NP prognostický potenciál a patří mezi prediktory mortality [3].

Cílem naší práce bylo zjistit význam natriuretických peptidů v diagnostice hypertrofie LK u obézních hypertoniků s metabolickým syndromem (MS). Je známo, že u obézních nemocných jsou nalézány nižší hodnoty natriuretických peptidů než u nemocných bez obezity při stejném stupni kardiovaskulárního postižení. Výskyt obezity a prediabetických metabolických poruch je u hypertoniků v běžné populaci vysoký.

Soubor nemocných

Vyšetřili jsme 173 nemocných hypertoniků se známkami metabolického syndromu a vysokým normálním krevním tlakem nebo s mírnou hypertenzí (130– 159/ 85– 99 mm Hg) průměrného věku 54,8 ± 13,5 let, 119 mužů a 54 žen, kteří byli rozděleni do skupiny s BMI ≥ 30 (skupina A s obezitou) a bez obezity – BMI < 30 (skupina B). Diagnóza metabolického syndromu byla založena na přítomnosti alespoň 3 kritérií z 5 následujících (podle ATP‑ III) [4]: centrální obezita vyjádřená obvodem pasu > 102 cm u mužů nebo > 88 cm u žen, zvýšená plazmatická hladina triglyceridů ≥ 1,7 mmol/ l, snížená plazmatická hladina HDL‑cholesterolu < 1,0 mmol/ l u mužů nebo < 1,29 mmol/ l u žen, zvýšený krevní tlak ≥ 130/ 85 mm Hg nebo antihypertenzní léčba, zvýšená glykemie nalačno ≥ 5,6 mmol/ l nebo klinická diagnóza diabetes mellitus 2. typu. Do studie nebyli zařazeni nemocní s porušenou funkcí ledvin (clearance kreatininu dle Cocrofta‑ Gaulta < 0,8 ml/ kg/ hod), sníženou ejekční frakcí (EF) LK pod 40 %, regionálními poruchami kinetiky stěn nebo s diabetickou nefropatií. Charakteristika souboru je uvedena v tab. 1. Přehled léčby je uveden v tab. 2.

**Tab. 1. Charakteristika souboru. Průměrné hodnoty celého souboru a skupiny A a B.**

Metodika

Všichni nemocní měli provedeno 12svodové EKG vyšetření. Přítomnost hypertrofie levé komory byla definována podle voltážových EKG kritérií s použitím Sokolow‑ Lyon indexu (R vlna ve svodu V₅ nebo V₆ + S vlna ve V₁ > 35 mm) a Cornell voltážových kritérií (R vlna v aVL + S vlna ve V₃ > 20 mm u žen nebo > 28 mm u mužů) a výskytu repolarizačních změn EKG křivky s nálezem změny označovaných jako „přetížení“ (strain) – t.j. charakteristické snížení bodu J, nahoru konvexní úsek S–T a asymetrická (preterminální) inverze vln T. Nemocní s blokádou levého Tawarova raménka byli z analýzy EKG křivky vyloučeni. Pro stanovení hypertrofie LK stačilo 1 pozitivní EKG kritérium.

Echokardiografická vyšetření byla provedena v levé šikmé poloze přístrojem Phillips 33i (Phillips, USA) s měničem 2,5– 5 Mhz. Všechna měření byla provedena jedním vyšetřujícím a hodnocena podle doporučení Americké společnosti pro echokardiografii [5]. K echokardiografickému stanovení hmotnosti levé komory srdeční jsme měření prováděli v jednorozměrném (TM) záznamu za kontroly ve dvourozměrném (2D) zobrazení v telediastole podle konvence ASE (American Society of Echocardiography) – měření je prováděno na principu vedoucího echa, přitom je endokard mezikomorové přepážky (IVS) a zadní stěny levé komory (ZS) započítáván do tloušťky septa a zadní stěny. Pro výpočet masy levé komory jsme používali následující rovnici (LVM): LVM = 0,8 × 1,04 × [(IVSd + ZSd + Dd LK)³ – Dd LK³] + 0,6 g a výsledek byl vyjádřen jako index hmotnosti dle vzorce LVMi = LVM/ [výška (m)]^2,7 [6]. Levá komora byla považována za hypertrofickou při hodnotě LVMi > 47 g/ m^2,7 u žen a 49 g/ m^2,7 u mužů. Nemocní s nedostatečnou ultrazvukovou zobrazitelností byli z hodnocení vyloučeni.

Hodnotili jsme průtokovou křivku na mitrální chlopni pomocí pulzního dopplerovského vyšetření ze 4dutinové apikální projekce s umístěním vzorku na vrcholu cípů mitrální chlopně s hodnocením vrcholové rychlosti vlny E (časná fáze transmitrálního průtoku) a vrcholové rychlosti v pozdní diastole (vlna A) a deceleračního času vlny E. Při pulzním tkáňovém dopplerovském hodnocení jsme používali záznam rychlosti pohybu bazální části levé komory – mediálního a laterálního okraje mitrálního prstence. Záznam se skládá ze 2 negativních vln: Em a Am v diastole a pozitivní vlny S v systole. Výsledná hodnota Em byla získána jako průměr součtu laterální a mediální vlny Em.

Ejekční frakce (EF) levé komory byla počítaná podle Teichholzovy rovnice [5]. Měření byla provedena minimálně ve 3 po sobě jdoucích srdečních cyklech a výsledky byly zprůměrovány.

Odběr krve pro stanovení BNP a NT‑ proBNP byl prováděn do chlazených plastových zkumavek EDTA po 60 min klidu po příchodu do ambulance v ranních hodinách. Vzorky byly ihned centrifugovány a zamraženy na – 80 °C. BNP byl vyšetřen pomocí kitů AxSYM BNP Abbott a NT‑ proBNP elektrochemiluminiscenční technikou pomocí kitů Elecsys pro BNP II, Roche Diagnostics.

Statistická analýza dat vycházela z charakteru a z počtu získaných dat. Při porovnání dat BNP a NT‑ proBNP u 2 sledovaných skupin byl použit neparametrický Mann‑Whitney U test. Korelační analýza byla provedena pomocí neparametrického Spearmanova korelačního koeficientu. ROC křivky byly analyzovány na základě grafického vyjádření citlivosti a 1- specificity a hodnoceny pomocí plochy pod křivkou. Při porovnání 2 nezávislých metod byl použit párový McNemar test. Data byla hodnocena na hladině významnosti α = 5 % za pomocí programu Statistica.

Výsledky

Nemocní ve skupině B (t.j. s BMI < 30) měli významně vyšší počet rizikových faktorů metabolického syndromu a nižší hodnoty TKd. Patologickou hodnotu LVMi svědčící pro hypertrofii levé komory jsme zjistili u 62 nemocných souboru, t.j. 36 % nemocných a průměrné hodnoty LVMi byly významně vyšší ve skupině s obezitou. Systolická funkce levé komory všech pacientů byla normální. Sledované parametry diastolické funkce LK, jako jsou E/ A a E/ Em, se mezi skupinami významně nelišily (tab. 3).

Rozložení hodnot BNP a NT‑ proBNP je nesymetrické, proto je uváděn medián a kvartilové rozpětí. Nezjistili jsme rozdíly mezi skupinou A a B v hodnotě NP (tab. 4).

**Tab. 4. Výsledky vyšetření natriuretických peptidů BNP a NT-proBNP v celém souboru a v podskupinách.**

Zjistili jsme statisticky významnou korelaci mezi LVMi a NT‑ proBNP (r = 0,240; p = 0,002) a statisticky významnou korelaci LVMi a BNP (r = 0,169; p = 0,033) (obr. 1).

**Obr. 1. Korelace LVMi (g/m<sup>2,7</sup>) a BNP (pg/ml) a NT-proBNP (pg/ml).**

Analýza BNP a NT‑ pro BNP celého souboru

Při zadání vstupních dat do jednorozměrného logistického modelu jsme zjistili, že parametry BNP i NT‑ proBNP statisticky významně predikují hypertrofii LK definovanou jako LVMi (g/ m^2,7) > 47, resp. 49 v celém souboru nemocných (obr. 2). Analýza hodnot NT‑ proBNP ukazuje větší citlivost než BNP pro diagnostiku hypertrofie LK, proto jsme se v dalším textu zaměřili na analýzu NT‑ proBNP. Při hodnotě NT‑ proBNP 74,7 pg/ ml jsme zjistili senzitivitu 61,9 % a specificitu 64,4 % (tab. 5).

**Obr. 2. ROC křivka pro BNP (levá část grafu) a NT-proBNP (pravá část grafu) celého souboru. Plocha pod křivkou BNP je rovna 0,62, resp. plocha pod křivkou je 0,66 pro NT-proBNP.**

**Tab. 5. Srovnávací studie pomocí McNemar testu pro párová data.**

Při zadání vstupních dat do logistického modelu jsme zjistili, že parametr NT‑ proBNP statisticky významně predikuje danou hypertrofii LK (LK hypertrofie > 47 g/ m^2,7) u osob s BMI < 30, ale u obézních osob (BMI > 30) nikoliv (obr. 3). Výsledky analýzy ROC křivky ukazují u osob s BMI < 30 (skupina B) lepší hodnoty senzitivity a specificity než při analýze ROC křivky pro skupinu A a lepší výsledky než při analýze celého souboru nemocných.

**Obr. 3. ROC křivka NT-proBNP pro osoby s BMI < 30 vlevo (plocha pod křivkou 0,73) a pro obézní nemocné s BMI > 30 vpravo (plocha pod křivkou 0,59).**

Diskuze

Ke zpřesnění rizika nemocných s MS je možnou využít preklinických známek kardiovaskulárního poškození, mezi které patří také hypertrofie levé komory srdeční. Hypertrofie levé komory srdeční je jedním z nejsilnějších nezávislých faktorů kardiovaskulární mortality.

Elektrokardiografická diagnostika hypertrofie levé komory má malou senzitivitu, ale je vysoce specifická. Námi zjištěné hodnoty senzitivity (29 %) a specificity (90 %) EKG diagnostiky jsou v souladu s předchozími nálezy. Nejvhodnější metodou pro rozpoznání hypertrofie levé komory v běžné praxi je echokardiografie, která má shodu ve srovnání s autoptickým měřením 97 % a specificitu a senzitivitu 60– 100 % podle tíže hypertrofie, a proto jsme ji zvolili jako referenční metodu.

Hladina natriuretických peptidů se u hypertenze mění. Někteří autoři popisují snížení hodnot NP v počátečních stadiích hypertenze, kdy se snížená hladina NP, a tím i menší vazodilatační a natriuretická aktivita může podílet na patogenezi hypertenze. U závažnějších forem hypertenze se hodnoty NP zvyšují jako fyziologická zpětná vazba při zvýšené aktivaci sympatiku a osy renin‑angiotenzin‑aldosteron, které vedou k vývoji hypertrofie levé komory s vyšším endsystolickým napětím stěny, a tím i vyšší produkcí natriuretických peptidů.

Ve shodě s většinou literárních údajů jsme zjistili pozitivní korelaci mezi NP a LVMi, která v našem souboru dosahovala nižší hodnoty korelačního koeficientu, jak pro BNP (r = 0,169; p = 0,033), tak i pro NT‑ proBNP (r = 0,240; p = 0,002). Ve studii LIFE byla korelace mezi NT‑ pro BNP a LVMi r = 0,47; p = 0,0002 [7]. Nebyl rozdíl v korelaci pro BNP a NT‑ proBNP, obě korelace byly statisticky významné, i když pro hodnoty NT‑ proBNP byla korelace významnější.

Naše práce potvrdila, že nemocní s obezitou mají vyšší výskyt hypertrofie levé komory srdeční a paradoxně nižší hodnoty NP než nemocní s MS bez obezity.

Také zjištěné hodnoty senzitivity a specificity při použití natriuretických peptidů v diagnostice hypertrofie levé komory jsou srovnatelné s předchozími výsledky u nemocných bez metabolických poruch a obezity (tab. 6). Rozdíly mezi našimi výsledky a podobnými pracemi dalších autorů, které zkoumaly využití NP pro diagnostiku hypertrofii LK srdeční, mohou být podmíněny více příčinami. Některé vlivy vedou ke snížení hodnot NP, některé naopak k jejich zvýšení. Část nemocných může mít poškozenou levokomorovou funkci se zvýšenými hodnotami NP i bez přítomnosti hypertrofie LK,zvláště při výskytu několika rizikových faktorů kardiovaskulárního poškození [8]. Fibróza myokardu u hypertenzního poškození srdce předchází často vzniku hypertrofie LK. Námi vyšetřovaní nemocní měli kromě hypertenze další 2– 3 rizikové faktory, které potenciálně mohou vést k poškození srdečního svalu. Není také zcela jasný vliv asymetrických forem remodelace LK na produkci NP, kdy nemusí docházet ke zvýšení hodnot NP při výskytu asymetrické hypertrofie levé komory.

**Tab. 6. Srovnání senzitivity a specificity vyšetřovaného souboru s literárními údaji (v závorce hodnota NP, pro které je udána senzitivita a specificita).**

Nemocní s obezitou mají vyšší výskyt hypertrofie levé komory srdeční a paradoxně nižší hodnoty NP než nemocní s MS bez obezity. U obézních nemocných jsou nalézány nižší hodnoty NP než u osob bez obezity, a to při stejném stupni poškození struktury a funkce levé komory srdeční. Je prokázáno, že s rostoucím BMI se snižuje plazmatická koncentrace NP a inverzní vztah mezi hladinou NP a rizikovým profilem nemocných s metabolickým syndromem byl již dříve popsán [12]. Stav je vysvětlován větším počtem clearencových receptorů pro BNP v adipocytech u obézních osob, sníženou syntézou nebo poruchou uvolňování z myokardu obézních osob.

Otázky cut‑off hodnot NP (mezních hodnot pro patologické nálezy) u obezity není zcela jasná, zdá se, že u obézních je mezní hodnota NP podstatně nižší než pro osoby štíhlé. Opatrná interpretace plazmatických hodnot natriuretických peptidů by měla být prováděna u nemocných s BMI nad 30 kg/ m², někteří autoři udávají tento paradoxní vztah i u nemocných s BMI > 25 kg/ m² [13]. Složení našeho souboru neumožňovalo srovnání nemocných s BMI < 25 oproti nemocným s vyšším BMI. Průměrná hodnota BMI skupiny bez obezity (skupina B) byla 28 a je pravděpodobné, že naše srovnání obou podskupin odráží jen vliv různých stupňů obezity na hladiny NP a při srovnání se skupinou bez obezity by rozdíly v plazmatických hladinách NP byly ještě větší. Někteří autoři udávají, že BNP a NT‑ proBNP se u obézních nemocných nechovají zcela rovnocenně [14]. V naší práci ve vztahu k hmotnosti levé komory jsme tyto nálezy zcela nepotvrdili, i když korelace mezi hmotností LK a NT‑ proBNP byly těsnější než vztahy mezi BNP a hmotností LK.

Také antihypertenzní léčba může ovlivňovat hladiny NP [15]. Většina antihypertenziv vede ke snížení hodnot NP, jen beta‑blokátory naopak hladinu NP zvyšují. V našem souboru nebyl rozdíl v podávání antihypertenziv mezi skupinami a velká část nemocných byla vyšetřena bez farmakologického ovlivnění.

Další příčinou horších výsledků korelace mezi NP a LVMi mohou být nepřesnosti v echokardiografickém hodnocení. V hodnocení hmotnosti LK je možno použít různé echokardiografické přístupy, nejrozšířenější je hodnocení vycházející z M způsobu znázornění septa a zadní stěny levé komory. Klíčovým problémem je dobré znázornění komorového septa a jeho ohraničení od trabekul pravé komory (obr. 4). M způsob zajišťuje lepší znázornění endokardu a umožňuje lepší kvalitu obrazu v důsledku vyššího počtu znázornění za sekundu („frame rate“), ale předpokládá neporušený geometrický tvar levé komory srdeční. Je možno využít také 2 D zobrazení. Základním limitem je zobrazitelnost nemocných, která se při výskytu obezity snižuje. Dalším limitem je relativně výrazná závislost výsledků na vyšetřujícím, tedy interindividuální variabilita měření. Při měření pomocí M způsobu se nepřesnosti v rozsahu 5 % přenášejí při výpočtu hmotnosti do výsledku v rozmezí 8– 15 %, což činí absolutně zhruba 50 g hmotnosti. Ve studii zaměřené na hodnocení hypertrofie LK byly zjištěny interindividuální rozdíly mezi vyšetřujícími (– 19 % až +15 %) a intraindividuální rozdíly mezi měřeními téže vyšetřující osoby v různých dnech (– 18 % až +18 %), ale s využitím digitalizace obrazu a dalších moderních technologií jsou tyto rozdíly menší [16]. Většina našich nemocných měla mírnou formu hypertrofie levé komory a zde je citlivost echokardiografického vyšetření nižší než u nemocných s těžkou formou hypertrofie levé komory. Vliv tělesné stavby nemocných na hmotnost myokardu je značný. Kritéria hypertrofie LK musejí být definována v závislosti na tělesném habitu nemocných. Hmotnost LK vztažená k tělesnému povrchu u obézních osob podhodnocuje prevalenci hypertrofie LK. U obézních osob se prokázal jako nejvhodnější použití indexu na tělesnou výšku nemocných [17].

**Obr. 4. Příklad hodnocení echokardiografického záznamu s hodnocením síly stěn LK a EKG křivka téhož nemocného**

Je pravděpodobné, že v klinické praxi se objeví některé nové citlivější biomarkery pro hypertrofii levé komory srdeční, jako např. cardiotrophin‑1 nebo markery fibrotických procesů, které kromě své větší citlivosti nebudou závislé na extrakardiálním metabolizmu snižujícím jejich diagnostickou cenu [18].

Interpretace zvýšených koncentrací NP u hypertoniků s metabolickými poruchami a obezitou je nejednoznačná a hodnoty NP lze interpretovat u daného nemocného jen se znalostí jeho klinického a biochemického stavu. Natriuretické peptidy NT‑ proBNP a BNP mají omezenou diagnostickou cenu při hodnocení hypertrofie levé komory srdeční. Jsou využitelné jen u nemocných bez obezity s nepoškozenou funkcí ledvin a neporušenou systolickou funkcí myokardu. Větší význam mají jako prognostický ukazatel, i když u hypertoniků s obezitou nebyla jejich prognostická cena prospektivně zkoumána. Negativní výsledky některých předchozích prací hodnotící natriuretické peptidy BNP a NT‑ proBNP k posouzení hypertrofie levé komory mohou být způsobeny přítomností obézních nemocných v sledovaných souborech.

Práce vznikla za podpory grantu MŠMT č. MSM0021622402.

doc. MU Dr. Jiří Špác, CSc.

www.fnusa.cz

e‑mail: jspac@med.muni.cz

Doručeno do redakce: 29. 10. 2012

Přijato po recenzi: 3. 4. 2013

Zdroje

1. Nishikimi T, Yoshihara F, Morimoto A et al. Relationship between left ventricular geometry and natriuretic peptide levels in essential hypertension. Hypertension 1996; 28: 22– 30.

2. Jakubík P, Janota T, Wichterle D et al. Může závažná esenciální hypertenze způsobit vzestup BNP vedoucí k falešné diagnóze srdečního selhání? Cor Vasa 2006; 48: 48– 54.

3. Gardner DG, Chen S, Glenn DJ et al. Molecular Biology of Natriuretic Peptide System. Hypertension 2007; 49: 419– 426.

4. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 106: 3143– 3421.

5. Sahn DJ, DeMaria A, Kisslo J et al. The committee on Mode Standardization of the American Society of Echocardiography: recommendations regarding quantification in Mode echocardiography: results of a survey of echocardiographic methods. Circulation 1978; 58: 1072– 1083.

6. de Simone G, Daniels SR, Devereux RB et al. Left ventricular mass and body size in normotensive children and adults: assessment of allometric relations and impact of overweight. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1251– 1260.

7. Hildebrandt P, Boesen M, Olsen M et al. N‑terminal pro brain natriuretic peptide in arterial hypertension – a marker for left ventricular dimensions and prognosis. Eur J Heart Fail 2004; 6: 313– 317.

8. Muller‑ Brunotte R, Kahana T, Lopez B et al. Myocardial fibrosis and diastolic dysfunction in patients with hypertension: results from the Swedish Irbesartan Left Ventricular Hypertrophy Investigation versus Atenolol (SILVIA). J Hypertens 2007; 25: 1958– 1966.

9. Almeida P, Azevedo A, Rodrigues R et al. B type natriuretic peptide and left ventricular hypertrophy in hypertensive patients. Rev Port Variol 2003; 22: 327– 336.

10. Gomes AH, Morillas P, Quiles J et al. Diagnostic accuracy of NT pro BNP compared with the electrocardiogram in detecting left ventricular hypertrophy of hypertensive origin. ESC Congress, Paris 2011.

11. Lopez B, González A, Lasarte JJ et al. Is plasma cardiotrophin‑1 a marker of hypertensive heart disease? J Hypertens 2005; 23: 625– 632.

12. Olsen MH, Hansen TW, Christensen MK et al. N‑terminal pro brain natriuretic peptide is inversely related to metabolic cardiovascular risk factors and the metabolic syndrome. Hypertension 2005; 46: 660– 666.

13. Kälsch H, Neumann T, Erbel R. Less increase of BNP and NT pro BNP levels in obese patient with decompensated heart failure: interpretation of natriuretic peptides in obesity. Int J Cardiol 2009; 133: e22– e24.

14. Krauser DG, Lloyd‑ Jones DM, Chae CU et al. Effect of body mass index on natriuretic peptide levels in patients with acute congestive heart failure. A ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) substudy. Am Heart J 2005; 149: 744– 750.

15. Davis ME, Richards AM, Nicholls MG et al. Introduction of metoprolol increases plasma B‑type cardiac natriuretic peptides in mild, stable heart failure. Circulation 2006; 113: 977– 985.

16. de Simone G, Muiesan ML, Ganau A et al. Reliability and limitations of echocardiographic measurement of left mass for risk stratification and follow‑up in single patients. The RES trial. Working group on Heart and Hypertension of the Italian Society of Hypertension. Reliability of M‑ mode Echocardiographic Studies. J Hypertens 1999; 17: 1955– 1963.

17. de Simone G, Daniels SR, Devereux RB et al. Left ventricular mass and body size in normotensive children and adults: assessment of allometric relations and impact of overweight. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1251– 1260.

18. Frohlich ED, Gonzalez A, Díez J. Hypertensive left ventricular hypertrophy risk: beyond adaptive cardiomyocytic hypertrophy. J Hypertens 2011; 29: 17– 26.