Extra-intrakraniální bypass

Súhrn

Extra-intrakraniální bypass představuje kontroverzní, ale významnou součást neurochirurgické léčby cerebrovaskulárních onemocnění. Indikacemi jsou nemoc moyamoya, stenookluzivní aterosklerotická choroba vnitřní karotidy, akutní ischemická cévní mozková příhoda (CMP) a vzácně i komplexní aneuryzmata a tumory baze lební. Přestože historické studie přinesly smíšené výsledky a omezily jeho využití, moderní diagnostické a chirurgické techniky opět otevírají cestu k selektivnímu uplatnění bypassu u vysoce rizikových pacientů.

Jednoznačnou indikací je vzácná nemoc moyamoya, kde je bypass prokázanou metodou vedoucí k prevenci ischemických nebo hemoragických CMP. U pacientů se symptomatickým chronickým uzávěrem vnitřní karotidy a vyčerpanou cerebrovaskulární rezervou bypass představuje možnou léčebnou modalitu, pokud je pečlivě indikován na základě komplexního specializovaného vyšetření. Emergentní bypass by měl být zvažován pro úzkou skupinu pacientů u akutní ischemické CMP při selhání nebo nemožnosti standardní léčby.

Přes pokračující diskuzi je extra-intrakraniální bypass i nadále důležitou součástí cerebrovaskulární chirurgie. Klíčovým faktorem úspěchu je správná selekce pacientů a precizní mikrochirurgické provedení. Moderní přístupy a technologie umožňují snížit riziko komplikací a zvýšit efektivitu této intervence, čímž poskytují naději pacientům s jinak omezenými možnostmi léčby.

Klíčová slova:

cévní mozková příhoda – revaskularizace – extra-intrakraniální bypass – okluze karotidy – moyamoya

Úvod

Málokterá operace v neurochirurgii vzbuzuje takové kontroverze a diskuze jako extra-intrakraniální bypass (EC-IC bypass). V současné době existuje několik indikací provedení mozkového bypassu. Jsou jimi nemoc moyamoya, stenookluzivní aterosklerotická nemoc vnitřní karotidy, stále častěji akutní cévní mozková příhoda a vzácně komplexní aneuryzmata mozkových tepen a tumory baze lební. Od svého prvního úspěšného provedení Gazi Yaşargilem v roce 1967 zažil tento zákrok období rychlého rozmachu a širokého uplatnění, které však bylo provázeno vysokým počtem komplikací a často neuspokojivými výsledky. Následně se několik velkých prospektivních randomizovaných studií [1,2] pokusilo vyjasnit indikační kritéria, avšak jejich metodologické nebo praktické nedostatky vedly k závěrům nepodporujícím operaci. Dodatečné analýzy [3] nebo další studie nicméně prokazují benefit pro úzce vybranou skupinu nemocných [4,5].

Přestože výsledky některých zmíněných studií omezily využití bypassu, vývoj v diagnostických a chirurgických technikách přinesl nové možnosti.

Indikace

Moyamoya je vzácné cerebrovaskulární onemocnění charakterizované progresivním zužováním až uzávěrem magistrálních tepen, zejména vnitřních karotid. Postižení vede k tvorbě jemné sítě intrakraniálních kolaterálních cév, které připomínají na angiografických snímcích kouř („moyamoya“ znamená v japonštině „obláček dýmu“). Toto onemocnění způsobuje ischemické nebo hemoragické cévní mozkové příhody a nejčastěji postihuje děti a mladé dospělé. EC-IC bypass a další nepřímé formy revaskularizace jsou v současnosti jedinou účinnou možností léčby těchto pacientů a operační indikace je v tomto případě jednoznačně prokázána.

Chronický aterosklerotický uzávěr vnitřní karotidy může být příčinou až 25 % ischemických cévních mozkových příhod (CMP) [1]. Tyto CMP jsou způsobeny poklesem krevního průtoku na rozhraní cévních povodí a nazývají se hemodynamické (také „watershed“ nebo „borderzone infarcts“). Mozkové arteriální řečiště má za normálních okolností schopnost regulovat svůj průtok krve dilatací nebo konstrikcí arteriol. Při chronické ischemii zůstávají tepénky maximálně dilatované a ztrácejí schopnost adekvátně reagovat na změny krevního průtoku. Při poklesu průtoku mozkem dojde v afunkční části povodí k ischemii, protože postižená mikrocirkulace není schopna reagovat na snížení průtoku svou dilatací. Okolní tkáň se zachovanou schopností ale dilatací naopak svůj průtok zvýší a dojde ke steal fenoménu ve prospěch funkčního povodí. Tento stav se nazývá vyčerpaná cerebrovaskulární rezervní kapacita. Pokud jsou zároveň klinické symptomy (opakované tranzitorní ischemické ataky, malý dokonaný iktus, zhoršení kognitivních funkcí), pak je indikováno provedení EC-IC bypassu [6]. Správný výběr kandidáta k operaci je pro úspěch v této indikaci klíčový a vyšetření je poměrně rozsáhlé a složité. Provádí se pomocí série perfuzních CT skenů s vyvoláním dilatace funkčních mozkových arteriol, nejčastěji intravenózním podáním acetazolamidu. Tím lze odhalit nepoměr zásobení různých okrsků mozku a odvodit jejich schopnost reagovat na hemodynamické změny. Mezi další možnosti vyšetření patří např. pokročilé sekvence MR (MRI-NOVA, BOLD-MRI).

Při operaci se po malé kraniotomii spojuje větev arteria temporalis superficialis (STA), označovaná jako donor, s větví arteria cerebri media (MCA) na mozkovém povrchu (recipient; obr. 1). Nově přivedený krevní tok nenahrazuje nedostatečné cévní zásobení v plném rozsahu, spíše ho posiluje. Pokud skutečně existuje poptávka po přísunu krve ze strany mozku, spojka může „maturovat“ – dojde k hyper­trofii donoru a zvětšení průsvitu anastomózy. Krevní průtok se může v horizontu měsíců až zněkolikanásobit.

S rozvojem endovaskulárních technik se provádění bypassů při léčbě komplexních mozkových aneuryzmat a nádorů stalo raritou. V chirurgicky řešených případech je většinou nutné uzavřít magistrální mozkovou cévu společně s aneuryzmatem či přerušit cévu obrostlou tumorem. To znamená, že chybí časový prostor pro zmiňovanou maturaci anastomózy a je nutné nahradit krevní průtok okamžitě. V takových případech se kmen zevní karotidy na krku či její větev (např. maxilární tepna) spojuje s magistrálním mozkovým povodím pomocí vmezeřeného štěpu, nejčastěji radiální arterie. Tento bypass se nazývá vysokoprůtokový, případně přítok nahrazující.

EC-IC bypass je v poslední době stále častěji používaný v případě akutní ischemické CMP. Ve většině případů uzávěru velké mozkové cévy bohužel dojde k rozvoji tzv. core – ischemického jádra, což je infarkt mozkové tkáně. Existuje skupina pacientů, u kterých k tomuto ději nedojde, dochází velmi pomalu nebo má jádro malý objem. Důvodem může být rozvinuté kolaterální zásobení mozku při delší subklinické ischemizaci již přítomnými aterosklerotickými změnami. V tom případě mozková tkáň neodumře ihned, ale krevní průtok je nedostatečný pro udržení funkce a tkáň „hibernuje“ – tato zóna se nazývá penumbra. Jakýkoliv pokles systémového tlaku nebo zvýšené požadavky mozku na prokrvení mohou vést ke smrti těchto neuronů. Bez včasné reperfuze penumbry je vysoké riziko, že tato zóna odumře a stane se součástí jádra. Léčbou volby je endovaskulární rekanalizace uzavřené intrakraniální cévy. V případech, kdy rekanalizační léčba není možná nebo je neúspěšná, je možné zvážit otevřenou mikrochirurgickou embolektomii nebo léčbu revaskularizační – provedení bypassu [7,8]. Vzhledem k tomu, že mozková tkáň, kterou se snažíme operačně zachránit, není mrtvá, předpokládáme přítomnost určité kolateralizace. Z tohoto důvodu neuvažujeme o přítok nahrazujícím bypassu přímo ze zevní karotidy se štěpem z radiální tepny, ale provádíme jednodušší klasický přítok posilující bypass, při kterém jako donor používáme arteria temporalis superficialis.

Operační postup

Předoperačně je na základě CTA vyšetření zvolena větev STA s dostatečným průtokem (parietální nebo frontální) a podle toho je naplánována kožní incize. Pomocí palpace nebo dopplerovské ultrasonografie je tepna předoperačně zaměřena a označena na kůži. Vzhledem ke kalibru (v místě prováděné anastomózy většinou 1–2 mm) a fragilitě tepny je operace od počátku prováděna s operačním mikroskopem, který umožňuje až 25násobné zvětšení. Po opatrné incizi kůže je tepna uvolněna z okolní tkáně a ponechána v kontinuitě. Následně je protnut temporální sval a provedena kraniotomie centrovaná nad Sylviovou rýhou, kde vystupují na povrch frontálního a temporálního laloku větve MCA. Vhodná recipientní tepna na povrchu mozku je uvolněna z arachnoidey. Poté je donor přetnut v dostatečné délce, očištěno ústí tepny od adventicie a provedeno jednostranné kolmé nastřižení ústí, tzv. fishmouth, které zvětšuje průměr anastomózy. Po zasvorkování recipientní tepny na povrchu mozku je provedena dostatečná arteriotomie (obr. 2) a recipientní tepna je spojena s donorem prostřednictvím end-to-side anastomózy vláknem 10-0 s jehlou velikosti nejčastěji 3,8 nebo 4,7 mm pod max. zvětšením. Ačkoliv je možná čas šetřící sutura pokračovacím stehem, z hlediska bezpečnosti a možnosti oprav případných chyb je výhodnější sutura jednotlivými stehy. Při provádění jakékoliv mikroanastomózy je pro přehlednost nutná dokonalá hemostáza. Při provádění sutury existuje vysoké riziko technické chyby.

Po dokončení anastomózy lze zkontrolovat průchodnost spojky několika způsoby (obr. 3). Kvalitativně pomocí per­operační fluorescenční angiografie (obr. 4) a mikrodoppler sondy nebo kvantitativně pomocí transit time flowmetru. Ten funguje na principu ultrasonografie a exaktně ukazuje krevní průtok cévou v mililitrech za minutu. Pokud takto získanou hodnotu porovnáme s volným krvácením z donoru před zahájením anastomózy, dokážeme odhadnout trvalou patenci spojky. Nízký průtok anastomózou může značit technickou chybu nebo okluzi spojky [9].

Uzávěr rány musí být proveden s ohledem na riziko zaškrcení nově procházejícího donoru – zejména sutura durotomie, návrat kostní ploténky do kraniotomie a sutura fascie temporálního svalu. Vzhledem k nemožnosti provést vodotěsnou suturu dura mater nepoužíváme drén. Kůži na našem pracovišti uzavíráme pokračovacím intradermálním vstřebatelným stehem nebo kožním staplerem. Kůže ztratila uvolněním STA část svého cévního zásobení a při neopatrné sutuře je zvýšená náchylnost k nekróze okrajů rány.

Diskuze

Vůdčí studií zabývající se smysluplností EC-IC bypassu u opakovaně symptomatického chronického uzávěru vnitřní karotidy byla studie COSS (Carotid Occlusion Surgery Study) publikovaná v roce 2011 [10]. Tato studie měla v metodice jak silné, tak opakovaně kritizované slabé stránky [3,11]. Jedním z klíčových zjištění byla nečekaně nízká míra iktů u pacientů léčených konzervativně, což reflektovalo pokrok v medikamentózní terapii. V kombinaci s problematickými aspekty chirurgické části studie – zejména nedokonalou selekcí pacientů, nepřiměřeně vysokou mírou perioperačních komplikací a nepochopitelně krátkým sledováním – bylo zamítnutí operace logickým závěrem. Naopak protichůdné výsledky prezentovala například japonská multicentrická studie JET [4] a retrospektivní analýzy monoinstitucionálních studií [5], které prokázaly, že EC-IC bypass snižuje riziko recidivy mrtvice u pacientů s uzávěrem vnitřní karotidy a hemodynamickou ischemií. V současnosti však není bypass v této indikaci jasně podpořen medicínou založenou na důkazech. Přesto jsme přesvědčeni, že u pečlivě vybraných vysoce rizikových pacientů a při precizním provedení operace zkušeným týmem může bypass přinést významný benefit nejen ve smyslu snížení rizika iktu, ale také v oblasti kognitivních funkcí. Právě i zlepšení kognitivního deficitu, které bývá někdy přehlíženo, představuje pro pacienty významný přínos [12].

Chirurgická revaskularizace u nemoci moyamoya je v současnosti hlavní metodou léčby. Může být přímá (bypass) nebo nepřímá (položení temporálního svalu nebo arteria temporalis superficialis na mozek). EC-IC bypass je vysoce efektivní a vede k okamžité augmentaci prokrvení mozku [13]. Často se provádí dvojité spojky z obou větví STA a lze event. použít i okcipitální tepnu [14]. Nepřímá metoda (tzv. synangióza) poskytuje trvalejší dlouhodobou revaskularizaci. Pacienti s moyamoya chorobou mají zvýšenou schopnost angiogeneze, nižší riziko aterosklerózy a onemocnění má postupně progredující charakter. Nově tvořené kapiláry vrůstají z vitálního temporálního svalu do mozku. Právě tyto faktory pravděpodobně vysvětlují, proč je nepřímá revaskularizace účinná u této diagnózy, na rozdíl od častějšího aterosklerotického původu ischemie. Nejvýhodnější je kombinace přímé i nepřímé revaskularizace a benefit pro pacienty je jednoznačně prokázán [15,16].

Data o emergentním EC-IC bypassu při akutní ischemické CMP jsou omezená a v současnosti není považován za standardní léčbu. Malé publikované série a kazuistiky ale ukazují slibné výsledky, zejména v kontextu katastrofální prognózy pacientů, u nichž se symptomatický uzávěr magistrální mozkové tepny nepodaří včas zrekanalizovat [8,17–21]. V roce 2022 publikovali Fiedler et al. výsledky prospektivní studie EMIAS [7]. Studie se zabývala emergentním mikrochirurgickým revaskularizačním zákrokem při selhání standardní léčby (intravenózní trombolýza, mechanická trombektomie) a prokázala přínos pro úzkou skupinu pacientů. Gautam et al. provedli metaanalýzu současné literatury týkající se mikrochirurgické revaskularizace při uzávěru velké cévy. Zjistili, že správná chirurgická indikace může zlepšit prognózu pacientů [22]. Dostupnost tohoto výkonu proto považujeme za nezbytnou součást kompetencí komplexních cerebrovaskulárních center.

Závěr

V současnosti je nepochybné, že EC-IC bypass má své pevné místo v léčbě pečlivě vybraných pacientů, kteří by bez této intervence čelili vysokému riziku mozkové ischemie, těžké invalidity, nebo dokonce úmrtí. Významný pokrok ve vyšetřovacích metodách a operačních technikách podpořil renesanci této operace v moderní neurochirurgické praxi. Klíčovým předpokladem však zůstává přísná selekce vhodných kandidátů a provedení zákroku zkušeným, technicky zdatným týmem s důrazem na minimalizaci komplikací.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.