Získaná osteomalacie: kazuistika z klinické praxe

Súhrn

Osteomalacie patří mezi metabolické osteopatie a je charakterizována poruchou mineralizace nově tvořeného osteoidu. Etiologie onemocnění je široká a zahrnuje vrozené a získané příčiny. Tyto příčiny vedou většinou k chybění substrátů mineralizace (vápník, fosfáty) nebo k porušenému procesu mineralizace. V praxi může být klinický obraz osteomalacie neúplný a laboratorní obraz může zahrnovat širokou škálu odchylek. Z těchto důvodů může být diagnóza osteomalacie stanovena opožděně nebo zaměněna za jinou patologii skeletu. Osteomalacie patří rutinně do diferenciální diagnostiky při nálezu nízké kostní denzity, i když se s ní ve srovnání s osteoporózou setkáváme v klinické praxi vzácněji. Léčba onemocnění závisí na vyvolávající příčině a při správné diagnostice může dojít k plnému vyléčení. Prezentujeme kazuistiku pacienta ze standardního lůžkového interního oddělení, u kterého nebyla diagnóza osteomalacie jednoznačná. Kazuistika popisuje 75letého kachektického pacienta s malnutriční osteomalacií při nepoznané chronické pankreatitidě.

Klíčová slova:

chronická pankreatitida – osteomalacie – malabsorpční osteomalacie – malabsorpční syndromy

Úvod

Osteomalacie patří mezi metabolické osteopatie, při nichž dochází k poruše mineralizace nově formovaného osteoidu v procesu kostní remodelace. Prevalence osteomalacie není známa, některé studie post mortem udávají výskyt až 25 % v populaci starší 30 let [1]. Etiologie onemocnění je široká a základní patofyziologické mechanizmy vedou k hypofosfatemii, hypokalcemii nebo k poruše dějů mineralizačního procesu [2]. Příčiny osteomalacie mohou být vrozené nebo získané [3]. Osteomalacie se může projevit v každém věku [4], do uzávěru růstových plotének dominuje obraz křivice (rachitis). Klinická manifestace osteomalacie je také široká, od asymptomatických jedinců přes nespecifické rentgenologické nálezy až k nízkotraumatickým frakturám, difuzním bolestem kostí a svalů, celkové slabosti nebo příznakům plynoucím ze samotné hypokalcemie [2].

Základní diagnostika je histologická, v praxi se však řídíme klinickým obrazem, laboratorními nálezy a výsledky vyšetření zobrazovacími metodami. Stanovení diagnózy v praxi nemusí být jednoduché, zvláště u křehkých polymorbidních seniorů. K diagnóze může dojít opožděně nebo může dojít k záměně za jinou patologii skeletu. Chybně zvolený léčebný postup pak může naopak vést k dalšímu poškození kosti. Prezentujeme případ z klinické praxe – pacienta se získanou osteomalacií, u nějž nebyl diagnostický proces jednoznačný.

Kazuistika

75letý kachektický pacient diabetik 2. typu s dyslipidemií se známou makrocytární anémií multifaktoriální etiologie (především perniciózní) s chronickou gastritidou, po transuretrální resekci prostaty (TURP) v roce 2016 a cévní mozkové příhodě v roce 2012 bez hybného deficitu byl přijat na jaře roku 2023 na lůžkové interní oddělení standardního typu po pádu v domácím prostředí s progredující ztrátou soběstačnosti. Pacient dlouhodobě užíval pouze fixní kombinaci metforminu s linagliptinem a malou dávku perindoprilu, pravidelně docházel na aplikace vitaminu B12. Anamnesticky se jednalo o pacienta bez abúzu alkoholu s 3 roky progredující kachexií. Laboratorně při příjmu na oddělení dominovala elevace zánětlivých parametrů: CRP 75,2 mg/l [norma do 5 mg/l], leukocytóza 16,38 × 10⁹/l [WBC norma 4,0–10,0 × 10⁹/l], prokalcitonin 2,6 μg/l [norma 0,0–0,05 μg/l], hypokalemie 2,8 mmol/l [norma 3,8–5,0 mmol/l], hypokalcemie korigovaná hodnota 1,93 mmol/l [norma 2,0–2,75 mmol/l], hypofosfatemie 0,60 mmol/l [norma 0,65–1,6 mmol/l], hypoalbuminemie 26,3 g/l [norma 35,0–53,0 g/l], hypomagnezemie 0,56 mmol/l [norma 0,7–1,0 mmol/l], hypoglykemie 2,2 mmol/l), makrocytární anémie Hb 84 g/l [norma 135–175 g/l] a trombocytóza. V močovém nálezu dominoval nález leukocytů, erytrocytů a bakterií, kultivačně byla prokázána v moči Klebsiella variicola. Pro diagnózu uroinfekce byla zahájena u pacienta cílená ATB-terapie, rehydratace, korekce mineralogramu, symptomatická terapie a enterální výživa formou sippingu. Vzhledem k postupnému chřadnutí pacienta bylo doplněno CT-vyšetření trupu, při němž byla mimo jiné popsána difuzně nehomogenní struktura skeletu s několika klínovitými obratli (obr. 1). Další nálezy zahrnovaly dystelektatické a kompresivní změny dolního plicního laloku, drobné pleurální výpotky, výrazně atrofický pankreas s kalcifikacemi a cysty ledvin. Břišní nález byl nepřehledný.

V důsledku toho bylo vysloveno podezření na mnohočetný metastatický proces skeletu u kachektizujícího pacienta po prostatektomii. Následující scintigrafie skeletu také prokázala mnohočetný ložiskový proces ve skeletu s širší škálou diferenciální diagnostiky. Zvýšená akumulace radiofarmaka byla popsána mnohočetně v páteři, v žebrech, v obou pubických kostech a v krčku levého femuru ( obr. 2). Byla provedena denzitometrie (DXA), jejíž výsledek dokumentoval pokles kostní denzity (BMD) ve všech měřených lokalizacích do pásma osteoporózy (bederní páteř BMD 0,696 g/cm², T-skóre: -5,4; celkový proximální femur BMD 0,292 g/cm², T-skóre: -4,9; krček femuru BMD 0,294 g/cm², T-skóre: -5,3; celotělová denzita BMD 0,695 g/cm², T-skóre: -6,4). V rámci diferenciální diagnostiky byla doplněna laboratorní vyšetření. Během hospitalizace byla zaznamenána těžká D-hypovitaminóza (25-OHD 5,7 ng/ml = 14,2 nmol/l [norma laboratoře > 30 ng/ml]), vysoké hodnoty beta-CTx (2 135 ng/l) a P1NP (368,50 μg/l), zvýšená hladina parathormonu (24,21 pmol/l [PTH (1–84) biointaktní, norma 1,58–6,03 pmol/l]) a alkalické fosfatázy (ALP 4,32 μkat/l [norma 0,67–2,15 μkat/l]) při normální hladině GGT. Hladina PSA byla měřena ve fyziologickém rozmezí a dohledání histologického nálezu po TURP ukázalo benigní nález. Další laboratorní vyšetření cílila na funkci pankreatu, vyloučení céliakální sprue, idiopatických střevních zánětů a mnohočetného myelomu. Bylo také provedeno gastroskopické vyšetření (s nálezem nespecifických susp. pozánětlivých změn středního jícnu, dále popsána drobná afta žaludku a lehká antrumgastritida) a koloskopie (bohužel pro špatnou přípravu nekompletní výkon).

Na základě provedených laboratorních a zobrazovacích vyšetřeních a klinického stavu jsme stanovili diagnózu malnutriční osteomalacie při malabsorpčním syndromu při chronické pankreatitidě. Pacient byl propuštěn s doporučením užívání enterální výživy formou sippingu, užívání bílkovinných přídavků do stravy, suplementace minerálů (vápník, magnézium), a užíváním pankreatických enzymů a suplementace vitaminem D v dávce 40 000 IU týdně (cholekalciferolu). Během hospitalizace došlo ke zlepšení klinického stavu pacienta, nabytí na váze o 5 kg a k částečnému zlepšení nutričních parametrů. Návrat do domácího prostředí stále však není možný. Pacient je proto přeložen do léčebny dlouhodobě nemocných, v níž se pokračuje v zavedené terapii a je naplánována ambulantní kontrola.

Diskuse

Osteomalacie má své histologické, laboratorní a rentgenologické rysy. RTG-nálezy však u lehčích forem nemusí být specifické a diferenciální diagnostika může být široká [5].

U našeho pacienta byl popsán na CT-snímku nehomogenní skelet s několika klínovitými obratli a vzhledem k anamnéze TURP byla radiologem vyjádřena suspekce na mnohočetný metastatický proces u současně chřadnoucího pacienta. Scintigrafie skeletu ukázala akumulaci radiofarmaka mnohočetně v páteři, v žebrech, v obou pubických kostech a v krčku levého femuru. Na žádných RTG-snímcích zachycujících skelet nebylo překvapivě podezření na osteomalacii vyjádřeno. Na začátku hospitalizace se proto diagnóza metastatického postižení skeletu karcinomem prostaty jevila jako možná. Vzhledem k laboratorním nálezům (hypokalcemie, hypofosfatemie, D-hypovitaminóza, elevace PTH a ALP), nálezům na DXA (velmi hluboký pokles BMD v oblasti trámčité i kortikální kosti) a CT-vyšetřeních (atrofický pankreas s kalcifikacemi) pak byla stanovena diagnóza malabsorpční osteomalacie při chronické pankreatitidě.

Etiologicky patří malabsorpce k častým příčinám získané osteomalacie u pacientů napříč věkovým spektrem. K malabsorpci může docházet po střevních operacích spojených s resekcí střev, u pacientů po bariatrických operacích, u pacientů s neléčenou celiakální sprue anebo s idiopatickými střevními záněty nebo chronickou pankreatitidou.

Kumar et al sledovali v Indii 85 mužů a 17 žen mladší 50 let s diagnózou chronické pankreatitidy a známky metabolické osteopatie popsali u 1/3 pacientů [6]. Sikkens et al zdokumentovali u 53 % ze svých 40 pacientů s chronickou pankreatitidou D-hypovitaminózu a pokles BMD u 55 % pacientů [7]. Dujsíková et al také popsala výskyt osteopatií u 39 % pacientů s chronickou pankreatitidou [8].

Po bariatrických operacích byly popsány případy osteomalacie různé závažnosti [9–11]. Pokles BMD byl také popsán po gastrektomiích prováděných z důvodu malignity žaludku [12].

Celiakie a idiopatické střevní záněty jsou diagnózy spojované s metabolickými osteopatiemi. Celiakální sprue je chronické autoimunitní onemocnění postihující zažívací trakt. Má své střevní a mimostřevní příznaky. Zlomeniny, kostní deformity a svalová slabost jsou vzácným příznakem, avšak můžeme se setkat i s touto manifestací onemocnění, která by nás měla dovést k správné diagnóze a dietním opatřením.

V literatuře byly popsány kazuistiky pacientů, u nichž byla osteomalacie jediným příznakem celiakie [13–15].

Idiopatické střevní záněty (IBD) jsou autoimunitní chronická zánětlivá onemocnění postihující zažívací trakt. IBD jsou spojené s metabolickými osteopatiemi, především s osteoporózou [16], můžeme se však setkat také s obrazem osteomalacie [17].

Nevýhodou zmíněných studií zůstává, že provedená vyšetření byla laboratorní a denzitometrická, histomorfometrie chyběla.

K dalším získaným formám osteomalacie řadíme stavy spojené s těžkou hepatopatií nebo renální insuficiencí. K vzácnějším, ale zase často pozdě diagnostikovaným onemocněním patří v dospělosti onkogenní osteomalacie způsobená fosfatoniny – především fibroblastovým růstovým faktorem 23 (FGF-23), který je produkován často malými benigními a pomalu rostoucími mezenchymálními nádory. V dospělém věku můžeme diagnostikovat poprvé i hereditární onemocnění, např. lehčí formy hypofosfatazie. Další příčiny získané osteomalacie jsou vzácné a v klinické praxi se s nimi setkáváme raritně.

Závěr

Osteomalacie je metabolická osteopatie svým výskytem vzácnější než osteoporóza. Má široké spektrum příčin, rozsah klinických příznaků i diferenciální diagnostiku. Měli bychom na ní však myslet vždy v případě pacientů přicházejících s frakturami, nízkou kostní denzitou nebo mnohočetným postižením skeletu popsaným zobrazovacími metodami.

MUDr. Judita Klímová, Ph.D.

judita.klimova@gmail.com

Received | Doručeno do redakce | Doručené do redakcie 16. 8. 2023

Accepted | Přijato po recenzi | Prijaté po recenzii 4. 9. 2023