Dňa 8. septembra 2022 sa v pražskej Fakultnej nemocnici Motol konalo odborné stretnutie nazvané „Gastroenterologické projevy při poruchách imunity“. Reč bola o vývoji a funkcii mikrobiómu a o niektorých dôsledkoch narušenia jeho skladby či prejavoch postihnutia gastrointestinálneho traktu (GIT) pri vrodených poruchách imunity (IEI) alebo bežnej variabilnej imunodeficiencii (CVID).
S prednáškou na tému vývoja imunitného systému v spojitosti s mikrobiómom vystúpil Mgr. Martin Schwarzer, Ph.D., z Mikrobiologického ústavu Akademie věd ČR. Na úvod pripomenul, že podľa izraelskej štúdie už neplatí, že pomer počtu bakteriálnych a ľudských buniek v organizme človeka je 10 : 1, autori dospeli k zisteniu pomeru 1 : 1 [1]. Švédsky prieskum veľkosti slizničnej plochy čriev zasa priniesol poznatok, že namiesto 260 – 300 m2 uvádzaných v učebniciach ide o 32 m2, z ktorých 2 m2 pripadajú na hrubé črevo [2].
Počas prvých 2 – 3 rokov života človeka významne stúpa bakteriálna diverzita a zároveň významne klesá variabilita baktérií medzi jednotlivými jedincami. Toto obdobie tiež znamená okno príležitosti na ovplyvnenie mikrobiómu [3]. Nárast výskytu alergií zlepšením hygieny v skorom období života vysvetľuje dobre známa hygienická hypotéza, na základe ktorej sa už nejaký čas debatuje o možnosti zvyšovania imunity napr. čo najskorším kontaktom so zvieratami. Rolu mikrobiómu v organizme prednášajúci pripodobnil k obrane hradu pri jeho dobývaní – musí odrážať viacpočetné útoky rôznymi cestami a na rozličných miestach [4].
Na gastrointestinálne prejavy vrodených porúch imunity sa zamerala MUDr. Eva Hlaváčková z Ústavu klinické imunologie a alergiologie LF MU a FN u svaté Anny v Brně. Manifestáciu v GIT má 50 % IEI (inborn errors of immunity), postihnutie GIT je pri IEI druhé najčastejšie po pľúcnom. Prejavuje sa skoro a má závažný priebeh – zvyšuje morbiditu (až polymorbiditu) aj mortalitu. Z hľadiska diferenciálnej diagnostiky autorka správy vyzdvihla význam imunologického vyšetrenia a multiodborového prístupu, ale aj trpezlivosť [5].
Pri postihnutí GIT pri IEI sa môžu vyskytovať neprospievania a hnačky, autoimunitné ochorenia a autoinflamácie, závažné infekčné komplikácie a oportúnne infekcie, malignity a benígne lymfoproliferácie, exantémy, dermatitídy, abscesy či flegmóny. Pri idiopatických črevných zápaloch (IBD) bývajú prítomné neadekvátne odpovede na liečbu a relapsy, malignity mávajú agresívny priebeh, netypickú lokalizáciu či atypický výskyt z hľadiska veku. Ako príklady GI manifestácie IEI z praxe prednášajúca uviedla cytomegalovírusovú (CMV) kolitídu u dojčaťa, celiakiu a alergiu na bielkovinu kravského mlieka u dojčaťa/batoľaťa, infantilný IBD u dojčaťa/batoľaťa, hepatitídu nejasnej etiológie a kolitídu nejasnej etiológie u batoľaťa, adenokarcinóm čreva u 13-ročného chlapca a sklerotizujúcu cholangitídu a hepatálne zlyhanie u dospievajúceho pacienta [5].
V liečbe GI manifestácií IEI sa využíva antibiotická (ATB) profylaxia (striedanie ATB po 3 – 6 mesiacoch; je diskutované) alebo liečba (kombinácie ATB), začatie imunoglobulínovej substitučnej terapie (IGRT) pri splnení indikačných kritérií, komplexná gastroenterologická starostlivosť, operácia obštrukcie GIT (IBD, IBD-like, benígna lymfoproliferácia), v prípade indikácie tiež alogénna transplantácia krvotvorných kmeňových buniek (HSCT) [5].
Gastrointestinálnym prejavom bežných variabilných imunodeficiencií sa venovala doc. MUDr. Pavlína Králíčková, Ph.D., z Ústavu klinické imunologie a alergiologie LF UK a FN Hradec Králové. Prevalencia CVID (common variable immunodeficiency) je podľa aktuálnych literárnych zdrojov 1 : 10 000 až 1 : 100 000, obe pohlavia sú postihnuté rovnako, manifestácia môže prísť kedykoľvek, s vrcholmi v 1. a 3. dekáde, a príčinná génová mutácia je známa len výnimočne (približne v 2 % prípadov). Pre diagnózu CVID slúžia kritériá ICON z roku 2016 [6]. Postihnutie GIT pri CVID sa vyskytuje s odhadovanou prevalenciou 9 – 34 %, pre jeho definovanie chýba konsenzus. Klinické prejavy zahŕňajú nadúvanie, bolesť, hnačku, u časti ľudí je však úplne asymptomatické aj napriek jasnému morfologickému nálezu [7].
Infekcie GIT pri CVID môžu byť bakteriálne (Campylobacter jejuni, Helicobacter pylori, Salmonella spp.), parazitárne (Giardia lamblia) i vírusové (s otáznikom norovírus). Oportúnne sa vyskytujú veľmi vzácne (CMV), a to pri imunosupresii či komplikáciách. Pri CVID bola pozorovaná zmena zloženia a metabolizmu mikrobiómu oproti zdravým kontrolám a zvýšená mikrobiálna translokácia do organizmu podporujúca prozápalový stav [8].
Skarpenglandová et al. vo svojej recentnej štúdii upozornili, že CVID sprevádza potenciálne nepriaznivý profil mastných kyselín a zníženie protizápalového indexu a že bola pozorovaná pozitívna asociácia medzi črevnou diverzitou a hladinou omega-6 polynenasýtených mastných kyselín (n-6 PUFA). Po 2 týždňoch podávania rifaximínu bolo v tomto výskume zistené zníženie hladiny n-6 PUFA a nebol zrejmý rozdiel medzi CVID s neinfekčnými komplikáciami a bez nich [9].
Črevný trakt jedincov s CVID môže vykazovať široké spektrum histologických abnormalít, ktoré môžu byť podobné lymfocytovej kolitíde či gastritíde, kolagenóznej enterokolitíde, celiakii, granulomatóznym ochoreniam, akútnej reakcii štepu voči hostiteľovi či idiopatickým črevným zápalom (IBD) [10]. Liečba je nepríjemná, často len symptomatická; substitučná terapia obvykle stav nezlepšuje a bezlepková diéta je neefektívna [11].
Prednášajúca na záver konštatovala, že dôležitá je najmä prevencia – skríning H. pylori, pravidelné laboratórne testy (ferritín, vitamín B12), 1× ročne ultrazvukové vyšetrenie brucha, pravidelné endoskopické kontroly (ideálne vstupne a ďalej podľa nálezu, vždy pri príznakoch) [12].
Eva Srbová
redakcia proLékaře.cz
Zdroje:
1. Sender R., Fuchs S., Milo R. Revisited estimates for the number of human and bacteria cells in the body. PLoS Biol 2016; 14 (8): e1002533, doi: 10.1371/journal.pbio.1002533.
2. Helander H. F., Fändriks L. Surface area of the digestive tract − revisited. Scand J Gastroenterol 2014; 49 (6): 681–689, doi: 10.3109/00365521.2014.898326.
3. Arrieta M. C., Stiemsma L. T., Amenyogbe N. et al. The intestinal microbiome in early life: health and disease. Front Immunol 2014; 5: 427, doi: 10.3389/fimmu.2014.00427.
4. Schwarzer M. Mikrobiota a vývoj imunitního systému. Gastroenterologické projevy u poruch imunity, FN Motol, Praha, 8. září 2022. https://www.csaki.cz/dokumenty/Schuze_9-2022.pdf.
5. Hlaváčková E. Postižení GIT u imunodeficitů. Gastroenterologické projevy u poruch imunity, FN Motol, Praha, 8. září 2022. https://www.csaki.cz/dokumenty/Schuze_9-2022.pdf.
6. Bonilla F. A., Barlan I., Chapel H. et al. International consensus document (ICON): Common variable immunodeficiency disorders. J Allergy Clin Immunol Pract 2016; 4 (1): 38–59, doi: 10.1016/j.jaip.2015.07.025.
7. Andersen I. M., Jørgensen S. F. Gut inflammation in CVID: causes and consequences. Expert Rev Clin Immunol 2022; 18 (1): 31–45, doi: 10.1080/1744666X.2021.2008241.
8. Varricchi G., Poto R., Ianiro G. et al. Gut microbiome and common variable immunodeficiency: few certainties and many outstanding questions. Front Immunol 2021; 12: 712915, doi: 10.3389/fimmu.2021.712915.
9. Skarpengland T., Macpherson M. E., Hov J. R. et al. Altered plasma fatty acids associate with gut microbial composition in common variable immunodeficiency. J Clin Immunol 2022; 42 (1): 146–157, doi: 10.1007/s10875-021-01146-9.
10. Daniels J. A., Lederman H. M., Maitra A., Montgomery E. A. Gastrointestinal tract pathology in patients with common variable immunodeficiency (CVID): a clinicopathologic study and review. Am J Surg Pathol 2007; 31 (12): 1800–1812, doi: 10.1097/PAS.0b013e3180cab60c.
11. Malamut G., Verkarre V., Suarez F. et al. The enteropathy associated with common variable immunodeficiency: the delineated frontiers with celiac disease. Am J Gastroenterol 2010; 105 (10): 2262–2275, doi: 10.1038/ajg.2010.214.
12. Králíčková P. Postižení GIT u CVID, mikrobiom u CVID. Gastroenterologické projevy u poruch imunity, https://www.csaki.cz/dokumenty/Schuze_9-2022.pdf.
