1. část: Pohled záchranné služby

: 11. 11. 2019

PhDr. Petr Jaššo, MBA

zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu, vedoucí vzdělávacího a výcvikového střediska, Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje

Úvod

Zdravotnické záchranné služby ošetří ročně statisíce pacientů. Moravskoslezská ZZS coby druhá největší v České republice má v loňském roce vykázáno přes 100 tisíc primárních výjezdů k pacientům všech typů onemocnění. Toto množství výjezdů realizuje 62 výjezdových skupin na rozloze 5500 km². Krvácení gastrointestinálního traktu je velmi minoritní skupinou výjezdů, jež jsou realizovány zejména posádkami bez lékaře. Závažnost zdravotního stavu je skórována dle škály NACA a pohybuje se mezi stupněm 2 (střední) a stupněm 3 (vysoký) z celkově sedmistupňové škály. Tento stav je tedy plně schopen zvládnout v místě zásahu zdravotnický záchranář či sestra se specializovanou způsobilostí v posádce typu rychlá zdravotnická pomoc (RZP). Lékařské posádky jsou pro pacienty s jaterní cirhózou vysílány převážně v případě, kdy volající v době přivolání pomoci na tísňovou linku 155 udává akutní selhávání základních životních funkcí, případně jsou u pacienta zřejmé známy projevy odpovídající Childovu‑Pughovu skóre stupně B a C (ascites, jaterní encefalopatie, ikterus, vysoké INR nebo předchozí historie pacienta v elektronické dokumentaci dispečinku i výjezdových skupin) (Feldman in: Ševčík, 2014 [5]).

Krvácení GIT v přednemocniční péči

Nejčastějším důvodem akutního selhávání životních funkcí pak bývá akutně vzniklé krvácení.

Moravskoslezští záchranáři ošetřili v loňském roce celkem 410 pacientů, kteří si přivolali zdravotnickou záchrannou službu pro obtíže spojené s akutním krvácením v gastrointestinálním traktu (GIT). Velmi zajímavé je sledovat incidenci jednotlivých typů krvácení, jež záchranná služba řeší. „Nejen v důsledku určité zažité tradice, ale i z praktických důvodů rozlišujeme krvácení do horní části trávicí trubice (HČTT) a dolní části trávicí trubice (DČTT) (Matějovič in: Ševčík, 2014 [5]). Obě skupiny se vzájemně liší vyvolávajícími příčinami, etiologií, prognózou i následným diagnosticko-terapeutickým přístupem a vyžadují rozvahu nad typem zdravotnického zařízení, do něhož bude pacient transportován. Je tedy nezbytné znát anamnézu pacienta, nynější onemocnění i objektivní nález a dle těchto získaných informací směřovat pacienta do zdravotnického zařízení, kde mu bude poskytnuta péče adekvátní jeho zdravotnímu stavu. Při neznámé anamnéze či diagnostické nejistotě je nutné jej směřovat do zařízení, které je schopné provést akutní endoskopické ošetření a disponuje týmem, jenž zajišťuje stabilizaci vitálních funkcí. Jedná se o pacienty vysoce rizikové: věk > 40 let, vážné komorbidity, hemodynamická nestabilita, přetrvávající krvácení nebo nutnost krevních převodů, případně recidiva krvácení. Nesprávné směřování těchto pacientů bývá velmi často kritické.

Rizikovější ve vztahu k portální hypertenzi jsou určitě hlášená krvácení z HČTT (charakteristicky hlášeno jako masivní zvracení čerstvé krve). V Moravskoslezském kraji se z celkového počtu 410 výjezdů v roce 2018 jednalo pouze o 49 osob (12 %), z nichž 13 (26,5 %) bylo již v době volání v akutním ohrožení života (NACA 5). Naopak melénu a nález dlouhodobějšího charakteru (několikahodinový až denní nástup obtíží) svědčící spíše pro krvácení z DČTT udávalo 351 osob. Z nich bylo 8 pacientů při výjezdu zařazeno do kategorie NACA 5. Z celkového množství pouze 10 osob volalo pro tuto výzvu do terénu (v 1 případě do zaměstnání), 3 lidé byli převážení jako tzv. sekundární transport z ambulancí praktického lékaře. Většina výzev byla realizována z obydlí pacientů – tedy 397 (97 %) osob ze 410 postihlo krvácení GIT doma, případně s vyhledáním ošetření do příchodu domů vyčkali.

Rozhodnutí o dalším postupu

Jaterní cirhóza je faktorem, na který je při odběru osobní anamnézy nutno brát zřetel a klást důraz. Riziko progrese stavu v hemodynamickou nestabilitu ukazuje rovněž stupeň jaterní dysfunkce a celkový stav. U pacientů s Childovým‑Pughovým stupněm A víme, že riziko přítomnosti jícnových varixů je okolo 40 %. Naopak u pacientů se stupněm C dosahuje riziko přítomnosti a krvácení jícnových varixů až 85 %. Pracovníci ZZS tak mají anamnézu a objektivní nález jako jediné vhodné a objektivní nástroje, které mohou pro poskytování přednemocniční neodkladné péče použít jako vodítko při diagnostické rozvaze a k určení směřování pacientů (interní či chirurgické oddělení okresní nemocnice vs. komplexní centrum). Endoskopie, angio CT vyšetření ani výsledky krevních odběrů nejsou v terénu k dispozici a záchranářům zůstává nelehký úkol rychlého rozhodnutí ohledně směřování. V případě nutnosti zahajují resuscitační péči.

Diagnosticko-léčebné možnosti posádek ZZS

Jaké diagnosticko-léčebné možnosti má posádka zdravotnické služby, případně jak se k dané problematice staví posádky na místě? Veškerá objektivní diagnostika je založena na kombinovaných přístrojích spojujících měření tlaku, saturaci, EKG, kapnometrii, případně léčbu defibrilovatelných srdečních rytmů. Z léčebných prostředků všechny typy posádek (lékařské i nelékařské) disponují pomůckami pro oxygenoterapii, invazivní zajištění dýchacích cest, zajištění periferního žilního či intraoseálního vstupu, ohřevem infuzí, přetlakovými manžetami pro zrychlené podávání tekutin a bohatým lékovým vybavením. U pacientů, kteří mají stabilní vitální funkce, se většinou využívá možnosti kontinuálního monitorování a zajištění periferní žilní kanyly širokého průsvitu (minimálně 18G). V případě normotenze pacienta není paušálně indikované masivní doplňování tekutin jakožto prevence rozvoje koagulopatie, zejména v zimních měsících. Při poklesu krevního tlaku je infuzní terapie zahajována teplými balancovanými krystaloidními roztoky a zrychluje se doba transportu z místa zásahu do místa ošetření krvácení.

U pacientů s kompromitovanými životními funkcemi je současně vhodné zahájit podávání terlipresinu, zpravidla 2 mg (u osob o hmotnosti > 50 kg). Nevýhodou léku je nutnost uchovávání v lednici při teplotě do 8 °C, případně v teplotě maximálně do 25 °C se zkrácením doby exspirace na 1 měsíc. Vzhledem k incidenci těchto onemocnění je podobná vybavenost tímto léčivem na zvážení. Jako alternativa se jeví somatostatin, kdy vstupně podáváme obvykle 250µg bolus intravenózně. Výhodu pro PNP představuje distribuční forma, ve které je somatostatin obvykle dostupný. Jedná se o 3 gramáže, kdy nejmenší dávka 0,25 mg má podmínky skladování stejné jako terlipresin. Dávka 3 mg a 6 mg je připravena v práškové substanci a doba uchování při běžné teplotě činí až 24 měsíců. Většina záchranných služeb je však nějakým vazoaktivem vybavena, jelikož podání léku v rané fázi významně snižuje mortalitu pacientů.

Vysoce rizikovým faktorem, na který musí brát posádka ZZS při zvažování farmakologické léčby zřetel (zejména u náhle vzniklého krvácení), je rychlá korekce případné hypertenze. Současně je nutno mít na paměti, že byť je terlipresin centrálně působící vazoaktivum, které může tlak krve napomoci snížit, u pacientů s kardiovaskulárními komorbiditami nemusí jít o lék volby – jedná se o kontraindikace terlipresinu. Somatostatin lze naopak aplikovat pro snížení tlaku krve ve splanchniku bez negativního ovlivnění systémového tlaku.

Zavádění sondy v terénu a obtíže s ním spojené

Co se týče využití balónkové tamponády pomocí Sengstakenovy‑Blakemorovy sondy, její využití na poli přednemocniční péče v České republice je velmi raritní. Obecně je zavedení sondy v terénu výkonem, na který nejsou lékaři ani záchranáři po praktické stránce trénováni vyjma teoretické přípravy. Provedení výkonu je rutinní pro zdravotnický personál pracující s pacienty v běžném režimu práce v nemocnicích, avšak pokud se podíváme na modelovou incidenci krvácení z jícnových varixů za rok v Moravskoslezském kraji, jedná se o 0,00013 % výjezdů záchranné služby. Proto je praktická příprava personálu PNP věnována činnostem běžného užití (CMP, AIM, trauma, resuscitace, aj.). Důvody, proč je zavádění sondy v terénu obtížnější než v nemocnicích, jsou zejména u aktivně krvácejících varixů stísněný prostor ambulantní části sanitního vozidla, omezené možnosti polohování pacienta, velmi rizikové je pak zatížení zavedené sondy v tahu při jízdě, kdy jakákoliv silniční nerovnost či zatáčka pohybuje se závažím udržujícím oba balónky sondy v tahu. Z tohoto pohledu by se jako technicky jednodušší jevilo zavedení Danišova jícnového stentu; ani ten by se však neměl zavádět bez předchozího endoskopického potvrzení zdroje krvácení.

Závěr

Aktivní krvácení při portální hypertenzi je stavem, kdy přednemocniční péče hraje klíčovou roli ve směřování pacienta do zdravotnického zařízení schopného zajistit jak výkon akutní endoskopie, tak intenzivní resuscitační péči. Kruciální je však znalost anamnestických údajů u pacientů, kteří nekrvácejí aktivně, ale riziko vzniku krvácení je u nich velké. Sekundární převozy kompromitovaných pacientů jsou totiž pro praxi záchranné služby velmi obtížné.

---