4. část: Endoskopický pohled – nefarmakologická léčba krvácení při portální hypertenzi

: 11. 11. 2019

MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D.

II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Úvod

Endoskopická léčba je spolu s farmakoterapií vazoaktivními látkami základním terapeutickým postupem v léčbě nemocných s krvácením v důsledku portální hypertenze. Endoskopické vyšetření je klíčové i pro správnou diagnostiku. Z klinických dat je známo, že až 30 % nemocných s portální hypertenzí a krvácením má nevarikózní zdroj krvácení. Endoskopie je proto nezbytná k určení zdroje a potvrzení etiologie krvácení. I když se farmakologická léčba u různých zdrojů, jako jsou varixy jícnu, žaludku, duodena nebo rekta a portální gastropatie či kolopatie, neliší, endoskopická nebo i následná terapie v rámci léčebného algoritmu může být významně odlišná.

Příprava a zahájení endoskopické léčby

Vysoký terapeutický efekt již před endoskopií podané vazoaktivní léčby [9] umožňuje přistoupit k endoskopii po komplexním zajištění a stabilizaci nemocného. Podle současných evropských doporučení je nutné zahájit endoskopické ošetření co nejdříve po stabilizaci nemocného, nejpozději do 12, lépe do 6 hodin od přijetí do nemocnice [1].

V České republice je tento interval obvykle významně kratší a k endoskopii přistupujeme ihned po zajištění a stabilizaci nemocného. Nikdy by však endoskopie neměla základní léčbě předcházet. U rizikového nemocného (masivní krvácení, obtížný výkon, jaterní encefalopatie, nespolupracující pacient) je k zajištění dýchacích cest před výkonem obvykle nutná orotracheální intubace (OTI). Optimální je léčba v rámci multidisciplinárního týmu s provedením endoskopie za přítomnosti intenzivisty nebo anesteziologa.

Pro zlepšení přehledu během endoskopie je Evropskou endoskopickou společností (ESGE) i Evropskou asociací pro jaterní onemocnění (EASL) doporučováno 30–120 minut před endoskopií intravenózní podání erythromycinu (250 mg). V této indikaci se využívá silného účinku erythromycinu na žaludeční motilitu. Tento postup signifikantně zkracuje dobu potřebnou k endoskopii i potřebu opakování endoskopie. Intravenózní forma erythromycinu ovšem v současné době není dostupná a nemocnému ji lze podat jen dle současně platné legislativy pro neregistrované léčivé přípravky (zákon č 378/2007 Sb., § 8, odst.3), proto je v ČR užívána individuálně podle praxe jednotlivých pracovišť.

Endoskopická ligace jícnových varixů

Při akutním krvácení z jícnových varixů je za terapeutickou metodu volby nyní považována endoskopická ligace jícnových varixů [1, 2], která má dle publikovaných studií v porovnání se sklerotizační léčbou vyšší účinnost a signifikantně nižší výskyt komplikací. Nejčastěji provádíme ošetření pomocí multiligátoru, který na endoskopickém nástavci obsahuje více ligatur – kromě krvácejícího varixu tak ošetřujeme i další varixy a tím již zároveň zahajujeme sekundární profylaxi. Technika endoskopické ligace je poměrně snadná. Do nasazeného nástavce nasajeme krvácející varix i s perforačním otvorem. Nasátí musí být úplné, do kompletní ztráty endoskopického obrazu, kdy cylindr musí být zcela vyplněn varixem. Následně uvolněním ligačního kroužku varix zaškrtíme. Nevýhodou metody je menší přehlednost se zúžením zorného pole a vyšší cena multiligátoru. U nemocných po opakovaných předchozích výkonech také může být v důsledku jizvení obtížné krvácející varix dostatečně nasát.

Skleroterapie

Skleroterapii pomocí 1–3% polidokanolu lze použít v případě, že ligace není technicky možná nebo dostupná. Ošetření provádíme aplikací polidokanolu injektorem jak do varixu, tak paravarikózně. Obvykle o objemu 1–3 ml na jeden vpich, do celkového objemu 10 ml na ošetření jednoho varixu. Není doporučováno aplikovat více než 20–60 ml při jednom výkonu. Roztok způsobí prudkou zánětlivou reakci v cévě a okolí. Největším rizikem této metody je vznik lokálních komplikací (ulcerace).

Kombinace farmakoterapie a endoskopické léčby přináší v současnosti nejlepší kontrolu akutního krvácení a snižuje riziko časné recidivy. Dnes je tato kombinace považována za léčbu 1. linie.

Další možnosti léčby

Při selhání léčby 1. linie a pokračujícím krvácení z jícnových varixů můžeme v dalším kroku indikovat nemocného k urgentnímu zavedení transjugulární intrahepatální postosystémové spojky (TIPS), eventuálně v případě kontraindikace, nedostupnosti metody nebo za účelem transportu na vyšší pracoviště zavést dedikovaný jícnový stent či balónkovou tamponádu.

I po zvládnutí akutní ataky krvácení přetrvává zejména v prvních 5 dnech až 40% riziko recidivy krvácení. Každý nemocný musí být intenzivně sledován zejména v prvních 24 hodinách. V rámci komplexního sledování je nutné se zaměřit na faktory predikující možnost selhání terapie, ke kterým patří zejména pokročilost jaterního onemocnění (podskupina B a C dle Childovy-Pughovy klasifikace; skóre MELD > 18), renální insuficience, známky šoku při přijetí, aktivní krvácení v době endoskopie, trombóza portální žíly asociovaná s jaterní cirhózou, hepatocelulární karcinom a zejména vysoký portosystémový gradient (HVPG > 16–20 mmHg). V případě časné recidivy krvácení je u jícnových varixů indikované druhé endoskopické ošetření. Pokud byla první ataka krvácení závažnějšího charakteru nebo je nemocný ve vysokém riziku další recidivy krvácení, je třeba primárně zvážit zavedení TIPS

Jícnový stent

Speciální jícnový stent využívá k zástavě nekontrolovatelného krvácení expanzní sílu, kterou komprimuje krvácející varix a působí proti portálnímu tlaku. Zástavy krvácení dosahuje v 90–100 %.

Jeho zavedení během současné terapeutické endoskopie je díky speciálnímu zavaděči poměrně snadné. V prvním kroku za endoskopické kontroly zavedeme přiložený vodič do oblasti žaludečního antra. Po vodiči zavádíme zavaděč se stentem, který je stejně jako balónková sonda vybaven balónem pro fixaci zavaděče v kardii. Po jeho insuflaci na 120–150 ml zavaděč mírným tahem fixujeme v kardii a stent v jícnu uvolníme. Po desuflaci balónu zavaděč extrahujeme a provádíme endoskopickou kontrolu stentu s případnou úpravou jeho polohy pomocí vývazového lanka stentu. Po zavedení je u nemocného bez OTI nutná zvýšená poloha trupu k prevenci aspirace. Stent ponecháváme zavedený po dobu nejvyššího rizika recidivy krvácení, většinou 7–10 dnů.

Uváděné komplikace jsou poměrně málo závažné. Nejčastěji se jedná o migraci stentu a otlakové ulcerace při horním a dolní okraji hrdla stentu. Na základě dosud publikovaných dat je použití jícnového stentu v porovnání s balónkovou tamponádou vhodnější metodou z důvodu vyšší šance na zástavu krvácení a nižšího rizika komplikací [1, 3].

Danišův stent lze využít i v případě krvácení z ulcerací v jícnu po předchozím ošetření varixů ligací nebo sklerotizací. Kazuisticky je úspěšné použití stentu popsáno i v případě léčby lacerací jícnu po předchozím nesprávném zavedení Sengstakenovy-Blakemorovy (B-S) sondy.

Balónková sonda

Jako další – mnohem déle využívanou – záchrannou léčbu lze použít balónkovou tamponádu pomocí trojcestné dvojbalónkové Sengstakenovy-Blakemorovy (B-S) sondy. Správným zavedením a adekvátní insuflací vzduchem lze dosáhnout hemostázy v 60–90 % případů. Správné zavedení sondy a její následné udržování však vyžaduje erudovaný personál a není vždy jednoduché. Tlak v jícnovém balónku musíme udržovat nad hodnotou předpokládaného tlaku v portální žíle – většinou je doporučována hodnota 40 mmHg.

Po desuflaci je riziko recidivy krvácení poměrně vysoké, až 50 %. Použití sondy je v porovnání s jícnovým stentem spojeno rovněž s vyšším rizikem komplikací (10–15 %). Hrozí především aspirace, proto je k zajištění dýchacích cest často nutná současná orotracheální intubace. Při technicky nesprávném použití hrozí i lacerace jícnu. Maximální celková doba insuflace zavedené sondy je 12–24 hodin (pauzy po 6 hodinách). Při delším intervalu je vysoké riziko nekrózy jícnu.

Krvácení ze žaludečních varixů a další lokalizace krvácení

Z pohledu endoskopické léčby poněkud odlišnou kapitolu představuje přístup k nemocným s krvácením z varixů žaludečních, rektálních, ektopických a portální gastropatie.

Žaludeční varixy se tvoří u 5–33 % nemocných s portální hypertenzí a zdrojem krvácení jsou v 5–10 % případů. Na rozdíl od varixů jícnových má u varixů žaludečních prognostický význam kromě velikosti varixu, pokročilosti jaterního onemocnění (Childova-Pughova klasifikace) a přítomnosti varovných známek také jejich lokalizace. K popisu nálezu se v současné době nejčastěji užívá klasifikace dle Sarina (viz tab. 3). Z prognostického hlediska jsou nejzávažnějším nálezem varixy v oblasti fundu, buď izolované (IGV1), nebo do fundu přecházející z jícnu (GOV2).

Za metodu volby u gastroezofagealních varixů 2. typu (GOV2) a izolovaných žaludečních varixů (IGV1 a 2) je považováno použití okluze krvácejícího varixu syntetickým nebo přirozeným tkáňovým lepidlem. Nejlépe dokumentovaný je efekt při použití syntetického N-butyl-2­‑cyanoakrylátu. Tkáňové lepidlo je aplikováno jehlou. Vzhledem k rychlé polymeraci a tuhnutí lepidla po kontaktu s krví je nutná správná součinnost s asistující sestrou. Před vysunutím jehly je třeba provést proplach s aplikací zbytku lepidla ještě do místa punkce k zacelení vpichu. Množství podaného lepidla, které se většinou ředí 1 : 1 rtg-kontrastním lipiodolem, se řídí velikostí ošetřovaného varixu. U gastroezofageálních varixů 1. typu (GOV1) lze provést též ligaci. Použití jiných hemostatických metod jako hemoklipů, polidokanolu nebo endoloopu není v současné době podpořeno dostatečnými daty. Jako záchrannou léčbu nelze vzhledem k lokalizaci použít jícnový stent ani klasickou Blakemorovu-Sengstakenovu balónkovou sondu, ale pouze sondu jednobalónkovou (Lintonovu-Nachlasovu) s kompresí žaludečního fundu. V případě selhání léčby se indikuje TIPS.

Portosystémové kolaterály v oblasti rekta nepatří k častým zdrojům krvácení, jsou však popisovány i ataky masivního krvácení. V různých publikovaných sestavách nemocných je výskyt popisován od 3,6 do 78 %. Varixy v této lokalizaci jsou zásobovány z dolní mezenterické žíly cestou horní či střední rektální žíly. Léčebná strategie ovšem stále není jednotná. V léčbě akutního krvácení byla s úspěchem použita sklerotizační terapie i endoskopická ligace. V případě nestavitelného krvácení je zde opět indikace k TIPS.

Poměrně častá je tvorba varixů u nemocných s portální hypertenzí v oblasti neostomat trávicí trubice. Také nekrvácí příliš často, ale svým rozsahem mohou být zdrojem i fatálního krvácení. Při indikacích operačních zákroků je třeba mít toto riziko na paměti.

Relativně často nalézáme u nemocných s portální hypertenzí rovněž změny v tračníku ve formě portální kolopatie s podslizničními angiektáziemi či ektopickými varixy. Zdrojem hemodynamicky významného krvácení jsou však v nízkém procentu.

S rozvojem nových vyšetřovacích metoda jsou u nemocných s portální hypertenzí stále častěji popisovány i varixy v tenkém střevě. V případě krvácení jsou tito nemocní kandidáty TIPS nebo chirurgické portokavální spojky. S přímým endoskopickým ošetřením nejsou v současné době dostatečné zkušenosti.

Kandidáty endoskopického ošetřování nejsou také nemocní s portální hypertenzní gastropatií, která se projevuje typickým endoskopickým a histologickým nálezem v oblasti sliznice žaludečního těla a antra. Během endoskopie nalézáme mozaikovitou strukturu (políčkování) sliznice, v těžších případech až s tvorbou červených skvrn a slizničním krvácením. Tento makroskopický obraz není zcela specifický pouze pro portální hypertenzi a zejména musíme odlišit někdy podobné slizniční změny při gastrické antrální vaskulární ektázii (GAVE). Portální hypertenzní gastropatii nalézáme u 11–80 % nemocných a poměrně těsně koreluje se závažností portální hypertenze. Není asociovaná s infekcí Helicobacter pylori. Riziko akutního krvácení je poměrně nízké (do 3 % v horizontu 3 let), ale velice často je příčinou chronických krevních ztrát.

V případě hemodynamicky významného krvácení je léčba farmakologická. Pokud nastane nezvladatelné nebo recidivující krvácení, je opět indikace k zavedení TIPS.

Záchranná a časná TIPS

Transjugulární intrahepatální portosystémová spojka (TIPS) – jakožto side-to-side portosystémová anastomóza – je indikovaná při selhání metod 1. linie jako definitivní terapeutické řešení. V současné době je k vytvoření zkratu preferováno použití stentů potažených ePTFE, což významně snižuje riziko časných i pozdních dysfunkcí stentu. Kombinace snížení portálního tlaku vytvořeným zkratem a endovaskulárního uzavření zdroje krvácení tkáňovým lepidlem bez nutnosti operační zátěže vede k okamžité zástavě krvácení u 91–100 % nemocných.

Recidivy krvácení v prvních 30 dnech jsou popisovány v 7–30 % případů a jsou v převážné většině způsobeny akutní okluzí zkratu. Díky použití potahovaných stentů však tento podíl významně poklesl. Měsíční letalita u urgentních výkonů je vysoká a je udávána mezi 28 a 55 %. Je dána zejména závažností stavu, v němž nemocní k vytvoření urgentní spojky přicházejí, a je výrazně vyšší než u nemocných, kteří výkon podstupují elektivně ve stabilizovaném stavu.

Velký význam má urgentní TIPS i u pacientů s krvácením ze žaludečních varixů, které hůře reaguje na endoskopickou léčbu, a u nemocných s krvácením z ektopických varixů a portální gastropatie.

Podle současných doporučení by časné provedení TIPS do 24–72 hodin mělo být zváženo i u pacientů po předchozím zvládnutí akutní ataky krvácení, kteří jsou ve vysokém riziku recidivy. Jsou to převážně nemocní s vysokým portosystémovým gradientem přesahujícím 20 mmHg nebo ve skupině B dle Childovy-Pughovy klasifikace s aktivním krvácením při vstupní endoskopii navzdory podané farmakoterapii, případně nemocní vstupně ve skupině C dle Childovy-Pughovy klasifikace.

I TIPS má však své kontraindikace a limitace. Jsou dány jak anatomickými poměry, například přítomností kavernomu portální žíly, tak i celkovým stavem nemocného. Obzvláště u nemocných s významnou jaterní insuficiencí (Childovo-Pughovo skóre > 13) je úmrtnost po výkonu extrémní a TIPS u nich indikován není. V tomto případě je při refrakterním krvácení možné indikovat zavedení jícnového stentu a dále pečlivě aplikovat metody první linie. Prognóza těchto nemocných je ale vysoce nepříznivá.

Léčba v případě manifestní encefalopatie

Krvácení je velmi často spojeno s rozvojem nebo zhoršením jaterní encefalopatie. Léčba v případě manifestní encefalopatie u akutního krvácení je stejná jako v ostatních situacích a sestává zejména z podávání laktulózy (15–30 ml každých 8–12 hodin k dosažení 2–3 stolic denně), eventuálně v kombinaci s rifaximinem [1]. U rizikových nemocných může být tato léčba indikovaná i preventivně. Současně musíme dbát na dostatečnou korekci hypovolemie a minerálových dysbalancí.

V terapii se vyhýbáme nefrotoxickým (aminoglykosidy, NSAIDs) a vazodilatačním lékům. V době ataky krvácení u nemocných s ascitem neprovádíme velkoobjemové paracentézy a léčbu neselektivním betablokátorem v rámci sekundární profylaxe zahajujeme až po stabilizaci nemocného a zvládnutí akutní příhody, nejčastěji od 5. dne.

Terapie akutního krvácení

• Zajištění cévních vstupů, komplexní péče o nemocného na lůžku intenzivní péče.

• Vyhodnocení závažnosti krvácení, pokročilosti jaterního onemocnění a dalších rizikových faktorů.

• Volumexpanze, hemosubstituce (na hodnoty Hb 70 nebo 90 g/l).

• Vazoaktivní léčba (celková doba podání 3–5 dnů):

  • oktreotid: 50 µg bolus i. v. a dále kontinuálně 25–50 µg/hod. i. v. nebo

  • somatostatin: 250 µg bolus i. v. a dále kontinuálně 3,5 µg/kg/hod i. v. (= 250 µg/hod/75 kg)

  • nebo terlipresin 1–2 mg i. v. à 4 hodiny (2 mg à 4 hod. prvních 48 hodin).

• Podání širokospektrého antibiotika (ceftriaxon, chinolony).

• Endoskopické ošetření nejpozději do 6–12 hodin od přijetí.

• Jícnové varixy: preferenčně ligace, při technických potížích sklerotizace.

• Žaludeční varixy: GOV2 a IGV: N-butyl-kyanoakrylát. GOV1: ligace nebo N-butyl-kyanoakrylát.

• Terapie manifestní jaterní encefalopatie

Postup při selhání léčby

Jícnové varixy

Záchranná léčba:

• dedikovaný jícnový stent (Danis) nebo

• balónková tamponáda (max. 12–24 hodin) jako most k dalšímu ošetření

• TIPS (ePTFE)

Při časné recidivě (do 5 dnů):

• opakování endoskopického ošetření

• u rizikových nemocných TIPS (ePTFE)

Žaludeční varixy

Záchranná léčba:

• TIPS (ePTFE)

---