Sexuální dysfunkce u žen s roztroušenou sklerózou

Overview

Úvod: Sexuální dysfunkce (SD) jsou běžným, ale často podceňovaným a nedostatečně řešeným symptomem u mužů i žen s onemocněním RS. V prostředí českých pacientek s RS nebyl dosud výskyt SD systematičtěji popsán, a proto bylo naším cílem zmapovat výskyt SD u žen s RS, vč. možných souvisejících faktorů. Metodika: Pro hodnocení SD byl využit standardizovaný dotazník Female Sexual Function Index (FSFI). Dotazník FSFI byl distribuován v rámci dlouhodobé prospektivní studie (monitorující průběh a symptomy onemocnění) celkem 251 ženám s RS (průměrný věk oslovených pacientek byl 43,3 ± 8,9 roku; s průměrnou dobou trvání onemocnění 14,7 ± 6,2 roku). Výsledky: Kompletní dotazník vyplnilo 147 žen (response rate 58,5 %). Celkem byla u 48 respondentek (32,6 %) identifikována SD. Při porovnání s mírou neurologické disability byla nalezena slabá až střední negativní korelace s celkovým skóre Expanded Disability Status Scale (0,481; p = 0,002). Pacientky se SD byly starší (p = 0,001), s delší dobou trvání onemocnění (p = 0,012) a vyšší mírou neurologické disability (p = 0,001). Závěr: Sexuální dysfunkce u žen s RS se zdá být spojena zejména se senzitivní dysfunkcí. Také se více vyskytovala u starších žen s delším trváním onemocnění. Pro klinickou praxi proto může být doporučením ptát se cíleně na možný výskyt SD zejména žen se senzitivními symptomy.

Klíčová slova:

roztroušená skleróza – prevalence – sexuální dysfunkce – sexualita – EDSS

Úvod

Sexuální dysfunkce (SD) jsou běžným, ale často podceňovaným a nedostatečně řešeným symptomem u mužů i žen s onemocněním RS. Přičemž problémy v sexuální oblasti se mohou objevit již u pacientů s nízkou neurologickou disabilitou [1]. V literatuře se uvádí, že frekvence sexuálních obtíží je u mužů s RS až 75–84 % a u žen s RS je toto číslo variabilnější –⁠ mezi 45–85 % [2]. Navzdory vysoké prevalenci jsou však tyto obtíže často z důvodu studu nebo nízké informovanosti pacienty nedostatečně reportovány [3] a patří k tzv. skrytým symptomům, které však významně negativně dopadají na kvalitu života [4]. Ženská SD je obecně definována jako porucha sexuální touhy, vzrušení, bolest při styku a/nebo orgazmu [5]. U žen s RS bývají za nejčastější symptomy SD považovány snížená genitální citlivost, snížené libido, hyporgazmie, problémy s vaginální lubrikací a bolest při pohlavním styku [6].

Dříve se SD při RS přičítaly především lézím v oblasti míchy. Nyní však převládá více multidimenzionální pohled na příčiny těchto obtíží. A vysvětlovány jsou spíše kombinací fyzických a psychosociálních faktorů (stejně jako u jiných chronických onemocnění).

Za příčiny primárních SD se považují přímo léze ve strukturách a drahách CNS, které přímo ovlivňují sexuální funkce (nejedná se tedy o sexuální poruchy vyskytující se od počátku sexuálního života pacientky, ale o nové poruchy funkce vzniklé až na základě demyelinizačního poškození CNS). Tyto léze mohou způsobovat např. narušené libido, sníženou lubrikaci a poruchy orgazmu. Sekundární SD jsou způsobeny dalšími neurologickými symptomy RS, které mohou omezovat sexuální aktivity. Jedná se o únavu, spasticitu svalů dolních končetin, poruchy čití, poruchy funkce sfinkterů případně i vliv vedlejších účinků medikace. Terciální příčiny SD pak vychází z psychosociálních, emočních a kulturních příčin [7] a mohou být způsobeny psychosociálními dopady tohoto chronického onemocnění [8].

Nejčastěji se pro screening SD využívají různé pacientské dotazníky, které mohou být následně doplněny cíleným lékařským vyšetřením. V současné době se za jeden z nejvhodnějších hodnoticích nástrojů považuje dotazník Female Sexual Function Index (FSFI), který byl vytvořen panelem odborníků tak, aby zahrnul všechny důležité parametry ženské SD [9].

V ČR dosud nebyl u osob s RS výskyt SD systematičtěji popsán, a proto bylo naším cílem zmapovat pomocí tohoto dotazníku výskyt SD u žen s RS v českém prostředí, vč. možných souvisejících faktorů.

Metodika

Pro hodnocení sexuální dysfunkce byl využit standardizovaný dotazník FSFI. Dotazník obsahuje 19 položek a zaměřuje se na sexuální funkce a spokojenost v sexuálním životě. V jednotlivých položkách zde žena hodnotí své sexuální funkce v pěti doménách (touha a vzrušení, lubrikace, orgazmus, pocit uspokojení a projevy bolesti) v uplynulých 4 týdnech na škále od 1 do 5. Čím vyšší skóre, tím vyšší spokojenost s danou položkou [9]. Dotazník byl přeložen již do více než 20 jazyků, vč. češtiny [10], a je považován za validní sebehodnoticí nástroj [11]. Maximální celkové skóre (představující nejlepší sexuální funkci) je 36 bodů, přičemž 6 bodů představuje každé dílčí skóre. Hraniční cut-off skóre bylo u tohoto dotazníku stanoveno na 26,55 bodu v souladu se studií, která prokázala, že tato hodnota poskytuje optimální hranici pro rozlišení žen se SD a bez SD [12].

Dotazník FSFI byl distribuován v rámci dlouhodobé prospektivní studie (monitorující průběh a symptomy onemocnění) celkem 251 ženám s RS (průměrný věk 43,3 ± 8,9 roku; s průměrnou dobou trvání onemocnění 14,7 ± 6,2 roku). Pacientky s RS vyplnily tento dotazník během své běžné plánované kontroly v RS centru, při níž byla také hodnocena míra jejich neurologické disability pomocí Kurtzkeho škály Expanded Disability Status Scale (EDSS). Dále byla vyšetřena jejich mobilita pomocí testu krátké rychlé chůze (Timed 25 Foot Walk Test; T25FW) [13] a delší vytrvalostního 2minutového testu chůze [14].

Kritéria pro zařazení do studie byla následující: ženy a věk ≥ 18 let s klinicky definitivní RS diagnostikovanou podle McDonaldových kritérií, rodilý mluvčí českého jazyka. Všechna data byla shromážděna v rámci rozsáhlejších dlouhodobých prospektivních observačních studií prováděných ve VFN v Praze.

Tato studie byla schválena místní etickou komisí VFN v Praze. Každá účastnice zapojená do studie poskytla informovaný souhlas před shromažďováním, uchováváním a analýzou individuálních údajů.

Analýza dat byla provedena v programu SPSS (verze 20, Chicago, IL, USA). Pro analýzu korelací mezi skóre FSFI, dílčími skóre FSFI a mírou fyzické disability byl využit Spearmanův korelační koeficient. Pro porovnání rozdílů mezi skupinou žen bez a s přítomnou SD byl využit Mann-Whitneyho test a Pearsonův chí-kvadrát k vyhodnocení rozdílů ve spojitých, resp. kategoriálních proměnných mezi pacienty s FS a bez FS a dalšími definovanými skupinami. Za statisticky významnou byla považována p-hodnota 0,05 po Bonferroniho korekci pro vícenásobné testy.

Výsledky

Z celkem 251 oslovených žen s RS vyplnilo kompletní dotazník 147 žen (průměrný věk 41,4 ± 8 let; s průměrnou dobou trvání onemocnění 13,9 ± 7,8 roku, response rate 58,5 %). Při hodnocení pomocí cut-off skóre, které je u tohoto dotazníku definováno jako 26,5 bodů [12], byla u 48 respondentek (32,6 %) identifikována SD. Při porovnání s mírou neurologické disability byla nalezena slabá až střední negativní korelace s celkovým skóre EDSS (0,481; p = 0,002). Pacientky se SD byly starší (p = 0,001), s delší dobou trvání onemocnění (p = 0,012) a vyšší mírou neurologické disability (p = 0,001). Také měly výrazně horší výkon v testu T25FW (p = 0,001). Vlivem vyšší míry disability byly ženy s SD také častěji nezaměstnané (p = 0,005). Podrobněji viz tab. 1.

Z funkčních systémů EDSS nejlépe koreloval s jednotlivými metrikami SD senzorické skóre funkčního systému (FSS). Z vyšetřených motorických testů nejlépe koreloval test T25FW. Podrobnosti jsou uvedeny v tab. 2.

Diskuze

Naše studie nalezla SD celkem u 32,6 % sledovaných žen s RS. Mezinárodní srovnávací studie z roku 2019, která srovnávala míru prevalence SD pomocí dotazníku FSFI v různých evropských zemích, popisuje poměrně výrazné diskrepance ve výskytu SD –⁠ od 27 % až po 95 % (přičemž předpokládaný odhad –⁠ pool estimate –⁠ byl spočítán na 55 %). Tyto velké rozdíly ve výskytu jsou jistě způsobeny také odlišnou velikostí výzkumného vzorku v jednotlivých zemích [15]. Nejmenší výskyt SD, pouze 27 %, byl zaznamenán v polské studii, která však zahrnovala pouze 77 žen, přičemž se jednalo o poměrně mladé ženy (průměrný věk 32 let s průměrnou dobou trvání nemoci 7 let) [16]. Oproti tomu naše studie zahrnovala průměrně starší pacientky, přičemž míra výskytu SD byla podobně nízká.

Naopak řecká a íránská studie s více než 200 respondentkami uváděly prevalenci SD 64 % [17] a 55 % [18]. Odlišná míra výskytu v různých studiích může být způsobena rozdílným souborem vyšetřovaných pacientek.

Poruchy senzitivních funkcí v oblasti genitálu, které limitují sexuální funkce, popisuje také švédská studie až u 62 % žen. Ještě častějším limitujícím faktorem je pak slabost svalů pánevního dna [19]. Zdá se tedy, že poruchy senzitivity jsou jednou z důležitých příčin SD. Kvůli dysesteziím může být některým ženám s RS dotek v oblasti genitálu či pánve nepříjemný. Problematické mohou být také paroxysmální ataky, konkrétně bolesti v oblasti pánve [20], ale třeba i bolestivý „pocit obruče“ v oblasti trupu. Pro klinickou praxi se tedy zdá být vhodným doporučením cíleněji se pacientek s vyšším senzitivním FSS skóre EDSS na poruchy sexuálních funkcí dotazovat. Jak již bylo zmiňováno výše, SD však často nemají pouze fyzickou příčinu, ale mohou být ovlivněny také psychosociálními faktory, jako jsou např. únava nebo deprese [21,22].

Kromě cílené farmakologické léčby k ovlivnění příčin SD (např. farmakoterapie pro snížení spasticity, zmírnění deprese apod.) je vhodné nabídnout pacientkám také rehabilitační terapie. Efekt může mít např. cvičení cílené na svalovou relaxaci nebo psychoterapie (zejména párová terapie) zaměřená na nácvik komunikačních dovedností, řešení komunikačních problémů a edukace v oblasti sexuality [23]. Také individuální fyzioterapie zaměřená na posílení svalů hlubokého stabilizačního systému páteře a doplněná cvičením svalů pánevního dna s pomocí biofeedbacku může již po 10 týdnech vést k pozitivním změnám a zlepšení kvality života pacientek s RS [24]. Proto je tedy vhodné, aby byly ženy s RS na možný výskyt SD dotazovány.

Naše studie přináší nové informace o výskytu SD u českých žen s RS. Má však také nepochybně jisté limitace. Pacientky nebyly v rámci vyšetření dotazovány na partnerský/manželský stav ani na to, zda jsou stále sexuálně aktivní (a na případné poruchy sexuálních funkcí nějak adaptovány). Nebyly také dotazovány na sexuální orientaci a genderovou identitu. Nemůžeme předpokládat, že pohlaví a gender byly ve všech případech shodné. Dále jsme nezjišťovali údaje o jejich menstruačním cyklu, menopauze, paritě, hormonální antikoncepci či substituci. SD mohly ovlivnit také některé léky užívané při léčbě RS, jako jsou steroidy, amantadin, anticholinergika, antidepresiva a inhibitory protonové pumpy. Bohužel jsme tyto léky v našem souboru podrobněji nehodnotili. Dotazník FSFI, ačkoli je odborníky široce uznávaný, mohl být některými pacientkami hodnocen negativně. Usuzujeme tak z velkého množství respondentek, které sice začaly vyplňovat, avšak nedokončily, ačkoli další dotazníky předkládané v rámci komplexní kontroly v RS centru vyplnily.

Přesto jsme přesvědčeni, že navzdory limitacím dotazníkového šetření je klinicky důležité poruchy sexuálních funkcí v klinické praxi pravidelně monitorovat (ať již pomocí dotazníků, nebo prostého dotazu během vyšetření lékařem), protože poruchy sexuálních funkcí jsou jednou z důležitých domén ovlivňujících celkovou kvalitu života u osob s RS [25].

Závěr

Sexuální dysfunkce u žen s RS se zdá být spojena zejména s poruchou senzitivních funkcí. Také se více vyskytovaly u starších žen s delším trváním onemocnění. Pro klinickou praxi proto může být vhodným doporučením ptát se cíleně na možný výskyt SD zejména žen se senzitivními symptomy, aby bylo možné jim nabídnout vhodnou formu terapie.

Etické aspekty

Práce byla provedena ve shodě s Helsinskou deklarací z roku 1975 a jejími revizemi v letech 2004 a 2008. Schváleno Etickou komisí VFN dne 21. 7. 2022 (číslo 113/22 S-IV).

Grantová podpora

Tato práce byla podpořena Univerzitou Karlovou v Praze (UNCE/24/MED/018), grantem AZV NU22-04-00193 a grantem RVO VFN 64165.

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konflikt zájmů.