Akutní encefalopatie u dítěte vyvolaná virem chřipky A

Vážená redakce,

Chřipkové viry A, B, C z rodu Influenza, čeledi Orthomyxoviridae způsobují typicky vysoce nakažlivé onemocnění dýchacích cest doprovázené horečkou, zimnicí, bolestmi hlavy, svalů a kloubů. Přenáší se kapénkovou infekcí [1]. Diagnóza bývá stanovena nejčastěji podle zhodnocení klinických příznaků. K detekci chřipkové nukleové kyseliny se využívá metoda polymerázové řetězové reakce (PCR). Léčba je většinou pouze symptomatická. V indikovaných případech je k dispozici antivirotická a imunomodulační terapie. Účinnost zatím ale není dobře zdokumentována. Z antivirotik lze použít perorálně oseltamivir, který se podává 5 dnů, při vysokém riziku komplikací a těžkém průběhu se léčba prodlužuje. Celková délka podávání však není přesně specifikována. K inhalačnímu podání je k dispozici zanamivir. K intravenózní aplikaci je určen peramivir, který se aplikuje jednorázově do 2 dnů od nástupu příznaků. Nejúčinnějším preventivním opatřením je očkování. K dispozici jsou inaktivované trivalentní nebo tetravalentní vakcíny. Chřipka je specifickým onemocněním, pro které je typická evoluce původce. Antigenní složení vakcíny je proto každoročně upravováno dle doporučení Světové zdravotnické organizace a Komise Evropského společenství. Lze očkovat již kojence od 6 měsíců věku. Cílem je 70–75% proočkovanost rizikových skupin populace [1,2]. Komplikace chřipky mohou být primární, způsobené přímým působením viru chřipky, nebo sekundární, které vyvolává bakteriální superinfekce. Rizikoví jsou zvláště pacienti s chronickým onemocněním, s imunodeficity nebo imunosupresivní medikací, obezitou. Nejčastější komplikací je zánět plic, ale postižen může být kterýkoliv systém. Časté jsou gastrointestinální potíže charakteru zvracení nebo průjmu, a to zvláště u dětí a v průběhu chřipky B. Může dojít k postižení ledvin, jater, k rozvoji trombembolické nemoci, u dětí se vzácně rozvíjí hemolyticko-uremický syndrom. Mezi kardiovaskulární komplikace patří peri-/myokarditida, sekundárně může dojít k srdečnímu selhání nebo k rozvoji akutního koronárního syndromu. Vzácně chřipka působí oční postižení, u 3 % může vzniknout neuritida zrakového nervu [1].

Neurologické komplikace jsou vzácné. Jejich diagnostika je složitá, neexistují jednoznačná ani validovaná kritéria. Klinické příznaky jsou vyjádřeny v různé tíži a bývají velmi rozmanité. MR mozku bývá pozitivní až v 62 %. Naopak virus chřipky, respektive jeho RNA, bývá v likvoru detekován zřídka a diagnostika bývá dle literatury úspěšná pouze v 16 % [3].

Neurologické postižení se častěji vyskytuje v pediatrické populaci, a to zvláště u dětí mladších 5 let [2–7]. Dle Goenka et al. je až v 81 % detekován virus chřipky A (H1N1) [8]. Zahrnují akutní, subakutní a chronické formy [2,3,5,6]. Neurologické příznaky se většinou objevují v prvních dnech chřipkového onemocnění [1]. U encefalitidy je ve 100 % vyjádřena změna stavu vědomí, mohou být přítomny křeče (80 %) nebo zvracení (25 %) [6]. Až ve třetině případů bývá onemocnění letální [5]. U 68 % pacientů může zanechat trvalé následky [8]. Postižena může být kterákoliv oblast CNS. Poškození CNS způsobuje přímé působení viru a imunopatologické procesy, které vznikají působením prozánětlivých cytokinů (interleukin-6, interleukin-10, tumor necrosis factor a další) [5,6]. Histologicky nacházíme edém, nespecifické zánětlivé změny, hemoragické a trombotické postižení cévního endotelu [2,4,5].

Nejzávažnější jednotkou je akutní encefalitida. Může probíhat fulminantně pod obrazem nekrotizující encefalopatie (ANE), s multifokálními hemoragicko-nekrotickými změnami na mozku, které se vyskytují symetricky, bilaterálně a často postihují talamy. Poprvé byla popsána v Japonsku v roce 1995 [7]. Patří sem také akutní encefalopatie s bifazickými záchvaty a pozdní restrikcí difuze na MR (AESD). Zde je typicky postižena bílá hmota subkortikálně. Klinicky se projevuje bifazickým průběhem záchvatů, na počátku onemocnění bývají prolongované febrilní paroxyzmy. Jinou formou je encefalitida/encefalopatie s reverzibilním postižením splenia. Tito pacienti mají příznivější prognózu a neurologický výsledný stav. Do spektra s chřipkou asociovaných encefalopatií patří také PRES (posterior reversible encephalopathy syndrome), který se může projevit dny i týdny po úvodních projevech virózy. Fulminantně probíhá hemoragická leukoencefalopatie (AHLE) [4,6].

Mezi subakutní postižení řadíme např. cerebelitidu, akutní diseminovanou encefalomyelitidu (ADEM), syndrom Guillain-Barrého [2,4–6]. Vzácně vzniká u dětí také např. Reyův syndrom nebo se vyvíjí narkolepsie [1,4]. V patogenezi těchto jednotek se současně uplatňuje také autoimunitní dysregulace a mohou být detekovány protilátky proti glutamátovým receptorům. Předpokládá se i určitá genetická predispozice, v literatuře je uváděna souvislost s patogenní variantou na chromozomu 2q v genu RANBP2. Tito pacienti mají častěji neuroinfekce, vč. neurologických komplikací během onemocnění chřipkou [6].

V únoru 2025 jsme hospitalizovali 17letého dosud zdravého chlapce. Očkován proti viru chřipky nebyl. Nemocný byl 6. den. Den před přijetím byl zvýšeně unavený a týž den v noci byl doma nalezen v bezvědomí. U chlapce při přijetí dominovala těžká porucha vědomí (Glasgow Coma Scale 5), křeče neměl. CT vč. CTA mozku neprokázalo patologii. V krevním obraze byla leukopenie, iontogram, renální i hepatální parametry byly v normě, zánětlivé markery byly negativní. Toxikologické vyšetření bylo negativní. Hemokultura byla negativní. Vyšetření SARS-CoV-2 bylo negativní. Ze vzorků z dýchacích cest byla pozitivní influenza A H1N1 (PCR). Cytologické vyšetření likvoru bylo v normě, biochemicky hyperproteinorhachie 0,728 g/l, laktát byl nízký. Bakteriologické a virologické vyšetření bylo následně negativní. Diferenciálně diagnosticky jsme zvažovali také autoimunitní etiologii, která ale nebyla neprokázána. Na MR + MRA bylo popsáno oboustranné postižení talamů (obr. 1).

Klinický stav jsme vyhodnotili jako akutní encefalopatii při onemocnění chřipkou A. Chlapec byl naveden na neagresivní ventilační režim. Pro závažný stav a nejasnou diagnózu v úvodu hospitalizace byla do výsledků kultivačních vyšetření ordinována antibiotika (ceftriaxon v jedné dávce) a aciclovir. Oseltamivir byl podáván do nazogastrické sondy po dobu 10 dnů, současně chlapec dostal pulzy metylprednisolonu (5× 1 g). Pro závažný průběh byly aplikovány imunoglobuliny v celkové dávce 2 g/kg.

Umělá plicní ventilace byla ukončena za 132 h. Přes závažný vstupní klinický nález došlo k rychlému zlepšení neurologického nálezu. Kontrolní MR mozku, provedená s odstupem 12 dnů, prokázala významnou regresi nálezu, přetrvávaly jen mírné hypersignální okrsky dorzomediotalamicky oboustranně, v difuzí váženém obrazu bez patologické restrikce difuze (obr. 2). EEG bylo provedeno 7. den hospitalizace s nálezem lehké difuzní nespecifické abnormity.

Chlapec byl propuštěn 13. den. V neurologickém nálezu byly popsány pozitivní pyramidová symptomatologie na dolních končetinách, ale bez motorického deficitu, a mírný inhibiční psychoorganický syndrom. Šest týdnů po propuštění nastoupil zpět na gymnázium.

I když virus chřipky není typickým neurotropním virem, je nutné na neurologické komplikace pomýšlet. Časná diagnostika onemocnění a zvolený postup vedl k výbornému klinickému výsledku, i když jednoznačná doporučení pro terapii chybí.

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konflikt zájmů.