Profylaxe novorozenecké konjunktivitidy

ETIOLOGIE

Etiologie novorozenecké konjunktivitidy může být infekční a neinfekční. Nejčastější formou neinfekční konjunktivitidy je chemická konjunktivitida, která vzniká reaktivně po aplikaci profylaktické látky. Mezi infekční konjunktivitidy řadíme bakteriální a virové. Přenos nákazy může být přímý při průchodu porodními cestami, ale i rukama ošetřujícího personálu (např. při aplikaci profylaxe nebo při vyšetření oftalmoskopem), vzácně rovněž transplacentárně.

Zastoupení patogenů způsobujících novorozeneckou konjunktivitidu se liší mezi jednotlivými regiony.

V rozvinutých zemích má incidence klesající charakter, a to především díky větší edukaci obyvatelstva o sexuálně přenosných chorobách a jejich lepší diagnostice a léčbě.

V minulosti byla v Evropě ophthalmia neonatorum způsobená Neisseria gonorrhoeae hlavní příčinou dětské slepoty. Na konci 19. století však Carl Siegmund Franz Credé v německém Lipsku představil profylaxi novorozenecké konjunktivitidy, která spočívala v aplikaci 2% roztoku dusičnanu stříbrného, a zasadil se tak o výrazné snížení incidence tohoto onemocnění. Dnes však již není Neisseria gonorrhoeae dominujícím patogenem, ve většině zemí převažuje Chlamydia trachomatis. Neléčená chlamydiová novorozenecká konjunktivitida může vést rovněž až k poškození rohovky a následné slepotě. Další patogeny způsobující novorozeneckou konjunktivitidu jsou Staphylococccus aureus, Staphylococcus spp., Streptococcus, Haemophilus influenzae a nesmíme opomenout také Herpes simplex virus 1, 2 a adenoviry (tab. 1).

INCIDENCE

Celosvětová incidence novorozenecké konjunktivitidy je 23 %, z toho více jak 90 % případů je zaznamenáno v rozvojových zemích [5, 15]. Ve vyspělých zemích s dostupnou a kvalitní zdravotní péčí je incidence novorozenecké konjunktivitidy menší jak 1 %, což platí i pro Českou republiku. Nejen tato informace nás vybízí k zamyšlení nad nutností historicky zavedené oční profylaxe u všech novorozenců. Jak již bylo zmíněno, nejobávanějším patogenem způsobujícím fulminantní konjunktivitidu, která může vést až ke slepotě, je Neisseria gonorrhoeae. Incidence novorozenecké gonokokové konjunktivitidy se přímo odvíjí od incidence gonokokové nákazy u žen v reprodukčním věku. Světová zdravotnická organizace odhaduje, že incidence gonokokové nákazy u žen v reprodukčním věku je ve vyspělých zemích menší jak 1 % [11, 12, 13].

Tab. 1. Diferenciální diagnostika novorozenecké konjunktivitidy [9]

Mezi rizikové faktory nákazy u žen v reprodukčním věku patří nechráněný pohlavní styk s různými partnery, původ z oblasti s vysokou incidencí sexuálně přenosných onemocnění, anamnéza předchozího sexuálně přenosného onemocnění, nižší socioekonomický status, užívání návykových látek a prostituce [10, 13]. Až 80 % gonokokových infekcí u žen je asymptomatických, proto je zajisté namístě zvážit vyšetření u gravidních s výše zmíněnými rizikovými faktory a v případě pozitivity jejich řádné přeléčení. Riziko rozvoje gonokokové novorozenecké konjunktivitidy u novorozence narozeného pozitivní matce při absenci léčby a profylaxe je 30−50 % [8]. V řadě rozvinutých zemí je již řadu let doporučována profylaxe novorozenecké konjunktivitidy pouze v přítomnosti rizikových faktorů. Ve Velké Británii se profylaxe novorozenecké konjunktivitidy neprovádí už asi 60 let, a přesto nebyl hlášen žádný případ slepoty způsobený fulminantní novorozeneckou gonokokovou konjunktivitidou. Mezi další státy, kde již není profylaxe novorozenecké konjunktivitidy standardem, patří Kanada, Austrálie, Švédsko, Dánsko, Norsko a Irsko [6]. Ve Spojených státech amerických AAP (American Academy of Pediatrics) stále doporučuje profylaxi novorozenecké konjunktivitidy u všech novorozenců, a to zejména kvůli vyšší incidenci gonokokové infekce v populaci, zvláště pak u žen s nižším socioekonomickým statusem, které často nemají zdravotní pojištění a zdravotní péče včetně řádných prenatálních screeningů pro ně není dostupná [4]. Stejně tak i Světová zdravotnická organizace nadále doporučuje profylaxi novorozenecké konjunktivitidy u všech novorozenců, především pak v rozvojových zemích [11, 12].

PROFYLAKTICKÉ LÁTKY

Farmaka užívaná k prevenci novorozenecké konjunktivitidy se liší v jednotlivých zemích, a dokonce i mezi jednotlivými pracovišti v rámci jednoho státu. Světová zdravotnická organizace doporučuje jako lokální oční profylaxi novorozenecké konjunktivitidy 0,5% erytromycinovou oční mast, 1% tetracyklin hydrochloridovou oční mast, 2,5% roztok povidon-jodu, 1% dusičnan stříbrný nebo 1% chloramfenikolovou oční mast. Ideální profylaktické farmakum používané pro prevenci ophthalmia neonatorum by mělo splňovat následující kritéria: vysoká účinnost proti všem etiologickým agens, nemělo by indukovat bakteriální rezistenci, dále by nemělo způsobovat chemickou konjunktivitidu a zároveň by daná látka měla být cenově dostupná a vyráběná v jednorázovém balení. Žádné z dostupných farmak všechna tato kritéria nesplňuje, avšak 2,5% roztok jod-povidonu splňuje nejvíce kritérií. Jod-povidon má stejné výsledky v prevenci gonokokové novorozenecké konjunktivitidy jako dusičnan stříbrný i erytromycin, a dokonce lepší výsledky v prevenci chlamydiové novorozenecké konjunktivitidy. Jod-povidon má i antivirové vlastnosti a je účinný i proti herpes simplex viru (HSV) a viru lidské imunodeficience (HIV). Jedná se o poměrně levné léčivo, nevzniká na něj bakteriální rezistence a incidence chemické konjunktivitidy po jeho aplikaci není vysoká. Přechodně je po jeho aplikaci hnědě zbarvené bělmo, což může být považováno za nežádoucí účinek, ale na druhou stranu tak dokážeme verifikovat správnou aplikaci [6]. Na našem pracovišti používáme dezinfekční oční kapky s obsahem chloridu sodného a výtažkem ze světlíku lékařského. Po konzultaci s oftalmology jsme dospěli k závěru, že efekt námi používaných kapek je spíše fyzikální a spočívá v proplachu spojivkového vaku a odplavení potenciálních infekčních agens, což je nesporně pozitivní vlastnost, kterou splňují všechny profylaktické látky. Vlastnosti profylaktických látek jsou shrnuty v tabulce 2.

DISKUZE

Abychom měli lepší představu o epidemiologické situaci v našem regionu, oslovili jsme Krajskou hygienickou stanici Jihomoravského kraje, která nám poskytla počty nahlášených gonokokových nákaz od roku 2018 do 2. 12. 2024. Jak je patrné z tabulek 3 a 4, incidence gonokokové nákazy je nejvyšší ve věkové skupině 20−29 let jak u žen, tak i u mužů. Nicméně počty případů jsou nízké a za sledované období jsou zachyceny pouze dva případy gonokokové infekce ve věkové kategorii 0−9 let. Podobná epidemiologická situace je také v zemích, které od profylaxe novorozenecké konjunktivitidy ustoupily již dříve [6, 16]. Vzhledem k příznivé epidemiologické situaci v našem regionu proto na našem pracovišti uvažujeme o zrušení profylaxe novorozenecké konjunktivitidy u všech novorozenců a zavedení pouze cílené profylaxe u novorozenců s rizikovými faktory.

Jak bylo zmíněno, prováděli jsme u nás doposud dezinfekci spojivkového vaku u všech novorozenců do jedné hodiny po porodu a využívali jsme oční kapky s dezinfekčním účinkem. Poměrně často se na našem oddělení setkáváme s chemickou konjunktivitidou vznikající do 24 hodin od aplikace dezinfekčních kapek, což byl pro nás další důvod pro zvážení zavedení profylaxe pouze u rizikových novorozenců.

Nejefektivnější prevencí novorozenecké konjunktivitidy je prenatální testování gravidních žen na sexuálně přenosné choroby, a to zejména těch s pozitivními rizikovými faktory, proto nelze opomenout spolupráci s gynekology, kteří hrají nezastupitelnou roli v prevenci novorozenecké morbidity. Předpokladem úspěšnosti profylaxe novorozenecké konjunktivitidy je důsledné testování rizikových gravidních žen registrujícími gynekology. Z výsledků prenatálního screeningu infekce Neisseria gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis u těhotných vychází doporučený postup (znázorněný na obrázku 1) převzatý z italských a kanadských doporučení [5, 10]. V případě pozitivity stěru u těhotné by mělo následovat její řádné přeléčení v graviditě. Po řádném přeléčení gonokokové a chlamydiové infekce u těhotné a průkazné negativní kultivaci z kontrolního vulvovaginálního stěru není u novorozence potřebná aplikace profylaxe po porodu. Oční topickou profylaxi však podáme dítěti, jehož matka nebyla v graviditě řádně přeléčena, nebo novorozenci z nesledované gravidity anebo pokud má jeho matka pozitivní anamnestické rizikové faktory, ale v těhotenství nebyla řádně vyšetřena. V případě pozitivity matky na gonokokovou infekci a její nedostatečné nebo žádné přeléčení je pak s ohledem na možný fulminantní průběh novorozenecké konjunktivitidy vhodné zajistit novorozence co nejdříve po porodu jednou dávkou intramuskulárně nebo intravenózně podaného ceftriaxonu (50 mg/kg, maximálně 125 mg). V případě, že je podání ceftriaxonu kontraindikováno, je vhodnou alternativou cefotaxim v jednorázové dávce 100 mg/kg. Podání ceftriaxonu je kontraindikováno u novorozenců, jimž je parenterálně aplikováno kalcium [14]. Před aplikací antibiotika je však vždy třeba odebrat stěr ze spojivkového vaku. Stěr se provádí klasickou odběrovou soupravou na mikrobiologické vyšetření s Amiesovou transportní půdou. Samotný odběr provádíme tak, že pacientovi odtáhneme dolní okraj víčka a navlhčeným vatovým tamponem ve fyziologickém roztoku setřeme spojivkový vak. Při odběru je třeba vyvarovat se kontaktu s okolní kůží. Před transportem skladujeme při pokojové teplotě, neboť Neisseria gonorrhoeae je velmi citlivá na teplotní podmínky. Při podezření na gonokokovou novorozeneckou konjunktivitidu je rovněž vhodné odeslat do mikrobiologické laboratoře nátěr na sklíčko k rychlé mikroskopické diagnostice pomocí Gramova barvení. Důvodů pro volbu systémového podání antibiotika u novorozence exponovaného Neisseria gonorrhoeae je vícero, jednak riziko rozvoje závažné systémové infekce, a dále také stále se zvyšující rezistence Neisseria gonorrhoeae na používaná topická antibiotická profylaktika (např. erytromycin). Je třeba pamatovat na to, že při nákaze Neisseria gonorrhoeae jsou novorozenci ohroženi rozvojem sepse, meningitidy nebo artritidy. Účinnou lokálně aplikovanou profylaktickou látkou, na kterou nevzniká rezistence, je jod-povidon, jehož používání by bylo s velkou výhodou zejména v rozvojových zemích, ale i v zemích vyspělých u novorozenců matek s pozitivními rizikovými faktory nebo u dítěte narozeného z nesledované gravidity.

S − senzitivní, R − rezistentní, / − nebyla nalezena žádná data

Tab. 3. Počty hlášených gonokokových infekcí u žen v jednotlivých věkových skupinách v Jihomoravském kraji, data poskytnuta Krajskou hygienickou stanicí Jihomoravského kraje

Tab. 4. Počty hlášených gonokokových infekcí u mužů v jednotlivých věkových skupinách v Jihomoravském kraji, data poskytnuta Krajskou hygienickou stanicí Jihomoravského kraje

V případě porodu matky pozitivní na Chlamydia trachomatis, která nebyla v graviditě řádně přeléčena, je vhodné novorozenci po narození aplikovat lokální oční profylaxi, a pokud se i přesto u novorozence rozvine chlamydiová konjunktivitida, je lékem volby azitromycin v dávce 20 mg/kg/den po dobu 3 dnů. Je třeba zmínit důležitost následného zvýšeného sledování klinických potíží, neboť chronická chlamydiová konjunktivitida může vyústit v zajizvení rohovky a dokonce až ve slepotu.

Obr. 1. Doporučení profylaxe novorozenecké konjunktivitidy, upraveno dle [5]

ZÁVĚR

V České republice nemáme žádné oficiální doporučení k profylaxi a terapii novorozenecké konjunktivitidy, proto můžeme vidět značné rozdíly v uchopení této problematiky mezi jednotlivými novorozeneckými odděleními. Konsenzus však není ani v doporučeních jiných států, neboť je třeba zohledňovat i lokální epidemiologickou situaci a dostupnost zdravotní péče včetně prenatálního screeningu. Světová zdravotnická organizace paušální profylaxi u novorozenců stále doporučuje, především však v rozvojových zemích, kde je incidence sexuálně přenosných onemocnění a potažmo i novorozenecké konjunktivitidy vysoká. V našem regionu jsou případy obávané gonokokové novorozenecké konjunktivitidy vzácné a incidence sexuálně přenosné gonokokové infekce nízká, proto je namístě zamyslet se nad nutností oční profylaxe u všech novorozenců a zvážit, zda není vhodnější aplikovat oční profylaxi pouze u novorozenců, jejichž matka má v anamnéze rizikové faktory jako například nechráněný pohlavní styk s různými partnery. Samozřejmostí je důslednost registrujících gynekologů v prenatálním testování rizikových těhotných na sexuálně přenosné nákazy a následná spolupráce mezi gynekology a neonatology. V případě zrušení paušální profylaxe novorozenecké konjunktivitidy si rovněž musíme být jistí následnou dostupností pravidelných lékařských prohlídek u propuštěných novorozenců a také vhodně edukovat rodiče, jelikož první symptomy se vzhledem  k inkubačním dobám mohou objevit až po propuštění dítěte z porodnice. Vzhledem k dobře fungujícímu systému preventivních lékařských prohlídek v České republice by nás proto ani tento aspekt neměl odrazovat od ustoupení od paušální profylaxe novorozenecké konjunktivitidy.