SOUČASNÝ STAV A PERSPEKTIVY OROFACIÁLNÍ ONKOLOGIE

Česká verzia

Autoři: J. Mazánek
Působiště autorů: Stomatologická klinika 1. LF UK a VFN Praha
Vyšlo v časopise: Listy rev. Lék., 11, 2007, č. 3, s. 30-35

Péče o nemocné s novotvary ústní dutiny, čelistí a přilehlých měkkých tkání zaznamenala v posledních desetiletích řadu pozitivních změn. Stalo se tomu tak především důslednějším uplatňováním pracovních postupů v primární a sekundární onkologické prevenci, dále pak objevem nových diagnostických metod a konečně i změnami v léčebné taktice a strategii, především zintenzivněním interdisciplinární spolupráce příslušných odborností.

Nejdůležitějším úkolem zdravotnické politiky v blízké budoucnosti i nadále zůstává výchova veřejnosti k nádorové prevenci. V roce 2015 budou nádorová onemocnění tvořit podle odhadu epidemiologů 55 % příčin všech úmrtí. V České republice byl v posledním desetiletí zaznamenán rychlý vzestup počtu nových onemocnění plic (zejména u žen), tlustého střeva a konečníku. Nádorů orofaciální oblasti přibývá jenom pozvolna.

Epidemiologie orofaciálních novotvarů

Nádorová onemocnění provázejí lidstvo od nepaměti, avšak s prodlužováním lidského věku a potlačováním infekčních chorob zdravotní a sociální závažnost nádorových onemocnění prudce narůstá. V České republice představují v současné době nádorová onemocnění druhou nejčastější chorobu jak co do výskytu, tak co do úmrtnosti, za chorobami kardiovaskulárními. Ročně vzniká asi 60 000 nádorových onemocnění, orofaciální malignity se na incidenci onemocnění podílejí asi 3–5 %, na nádory umírá 28 000 nemocných (16 000 mužů a 12 000 žen).

Epidemiologie zhoubných novotvarů (ČR)

Zhoubný nádor je příčinou úmrtí každého pátého občana v ČR.
Druhá nejčastější příčina úmrtí – po ICHS.
Incidence zhoubných nádorů – roční nárůst 2–2,5 %.
Mortalita – zvyšuje se o 0,9 % (úspěch onkologické léčby).
Nádory hlavy a krku – představují 5 % zhoubných nádorů.
Prevalence u mužů 2 : 1 (ca laryngu 5 : 1, ca rtu 9 : 1).

Epidemiologie – incidence novotvarů

Incidence je stacionární 3–5 % (ČR). V ČR je hlášeno 60 000 nádorových onemocnění ročně.

Orofaciální malignity: 2 000 lidí/1 rok.

Srovnání: USA – 3 %, Anglie – 2 %, Indie – 50 %, Západní Evropa – 2–6 %, Čína – 5 %, Indonésie – 12 %, Cejlon 31 %.

Epidemiologie – orofaciální novotvary

Současné problémy:

vyšší incidence u mladší generace,
změna poměru muži x ženy,
změna anatomické lokalizace (ret x jazyk),
primárně neznámé tumory,
multiplicitní výskyt,
sekundární novotvary,
vzdálené metastázy (7 % orální, 10 % epifarynx, 15 % orofarynx),
genetická dispozice.

Etiologie orofaciálních nádorů

Vznik zhoubného novotvaru, počátek nádorové přeměny buňky, se odehrává na molekulární a submolekulární úrovni. Transformace normální buňky na buňku nádorovou se děje v důsledku změn genetické informace – buněčnou mutací – na úrovni genomové deoxyribonukleové kyseliny (DNA). Mutace vznikají následujícími mechanismy:

nejčastěji následkem působení zevních faktorů na DNA – ionizující záření, kancerogeny, viry;
přenášením z generace na generaci v germinálních buňkách – dědičně podmíněné nádory;
spontánní tvorbou při replikaci DNA v průběhu buněčného cyklu.

Hypotéza vzniku onkogeneze předpokládá existenci specifických genů, onkogenů, jejichž aktivace vede ke vzniku nádorové buňky. Klíčovými geny, při jejichž poškození dojde k nádorové transformaci jsou vedle onkogenů (protoonkogenů) ještě tumor supresorové geny (recesivní onkogeny, antionkogeny) a geny regulující apoptózu. Velmi zjednodušeně lze říci, že zhoubné bujení je výsledkem nekontrolované aktivity onkogenů, nebo se jedná o poruchu regulačního vlivu onkosupresorických genů. Nádorově transformovaná buňka se od zdravé buňky shodné tkáně odlišuje tím, že má větší proliferační aktivitu, která neodpovídá na fyziologické regulační podněty – dochází ke klonální proliferaci, kdy z jedné nádorové buňky vzniká nádorové ložisko. Vznik zhoubného bujení není jednorázovou událostí, ale vícestupňovým procesem, při kterém se uplatňují faktory vyvolávající nebo podporující nádorový růst vedle faktorů, jež nádorový růst brzdí nebo zastavují. Vzájemné působení kancerogenních a protektivních faktorů rozhoduje o vzniku klinicky manifestního nádorového onemocnění.

Pro zdravý vývoj mitoticky aktivních buněk organismu je důležitá i správná funkce reparačních genů. Jsou to vlastní buněčné mechanismy, kterými je buňka schopná napravovat vzniklá genetická poškození. Jsou-li tyto mechanismy dostatečně aktivní nebo jsou správným způsobem podpořené, lze vzniku nádoru předejít.

Na vzniku zhoubných nádorů hlavy a krku se podílejí mnohé z faktorů, se kterými organismus přichází do styku při dýchání a polykání. K nejvýznamnějším karcinogenům se řadí kouření a pití koncentrovaných alkoholických nápojů; při společném působení se jejich účinek umocňuje. Převážnou část nemocných s maligními novotvary v anatomické oblasti hlavy a krku tvoří skupina nemocných s nízkým sociálně- -ekonomickým standardem (kuřáci, etylici), s nízkou úrovní hygienických návyků a s negativním vztahem k péči o vlastní zdraví. U této skupiny nemocných jsou možnosti včasné diagnostiky a tím i léčení vlastního onemocnění značně omezené.

Vedle vzniku nádoru na podkladě působení kancerogenních faktorů je nezbytné uvést, že k maligní transformaci buňky může dojít také na podkladě spontánních mutací. Většina spontánních mutací může být upravena vlastními buněčnými mechanismy, na druhé straně je třeba podtrhnout, že schopnost reparace spontánních mutací klesá s věkem. V důsledku toho dochází ke kumulaci mutací v buňkách a buněčných tkáních, a proto výrazně stoupá riziko vzniku nádorů ve stáří.

Z pohledu molekulárněbiologických poznání byla prokázána u zhoubných nádorů hlavy a krku exprese receptorů pro epidermální růstový faktor (EGFR) a zvýšená frekvence mutací onkogenů p53. Cytologickými studiemi byly pak identifikovány aberace na chromozomech 1,9,11, nejčastěji se vyskytující abnormalitou je deplece v oblasti 9p21.

Důležitými mechanismy, které ovlivňují buněčný cyklus nádorové buňky, jsou fosforylace a defosforylace specifických bílkovin na určitých aminokyselinách. Pokusy ovlivnit nádorový růst na této subcelulární úrovni jsou předmětem současného výzkumu. Mimořádný význam pro další růst nádoru má novotvorba cév – angiogeneze, protože umožňuje zásobení buňky kyslíkem, a umožňuje tak i nádorový rozsev v podobě metastáz. Blokáda novotvorby cév je předmětem působení nových protinádorových léků – antiangiogenetická terapie.

Rychlost nádorového růstu závisí na zastoupení dělících se buněk v nádoru (proliferační frakce), na době buněčného dělení a na úbytku buněk jejich odumíráním. Zpočátku roste nádorové ložisko exponenciálně, růst buněk je překotný, s přibývajícím množstvím nádorových buněk se růst nádoru zpomaluje až se může úplně zastavit (fáze plateau).

Další z charakteristických vlastností zhoubných nádorů je schopnost metastázování – schopnost nádorových buněk uvolňovat se z vazby se sousedními buňkami a šířit se do dalších oblastí lidského organismu.

Metastázování je složitým, cyklicky se opakujícím a v několika fázích probíhajícím procesem – označuje se jako metastatická kaskáda.

Etiologie – orofaciální novotvary

Tabák
Alkohol
Vlivy výživy
Orální faktory – malhygiena
Expozice slunečního záření
Průmyslové a dopravní exhaláty
Stresové faktory
Vrozená dispozice – genetické faktory

Etiologie zhoubných nádorů – kancerogenní faktory

Fyzikální:

ionizující záření (RTG, gamma záření)

UV záření

Chemické:

polycyklické aromatické uhlovodíky

nitrosaminy a aromatické aminy

chlorované uhlovodíky

mykotoxiny

těžké kovy (kadmiun, chrom, nikl, arzen, rtuť)

azbest, vinylchlorid

Virové:

RNA viry (retroviry, rychle transformující viry – HTLV–I; HIV)

DNA viry (pomalu transformující viry – HPV, EBV, HBK)

Diagnostika orofaciálních nádorů

Rozhodující pro další prognózu onkologické choroby je včasné poznání nádoru. Z klinického pohledu, při diskusi o otázkách spojených s pokroky v diagnostice orofaciálních novotvarů, je třeba znovu zdůraznit význam včasné diagnostiky prekanceróz a raných forem zhoubných novotvarů a vyzdvihnout a podtrhnout skutečnost, že oblast ústní dutiny, obličeje a krku je nejpřístupnější anatomickou oblasti k sebevyšetření pacienta a k fyzikálnímu vyšetření, aspekci a palpaci.

Z praktického hlediska to znamená, že lékař, který je znalý symptomatologie přednádorových stavů a který je v tomto smyslu profesionálně ostražitý, rozezná již pouhým pohledem nebo alespoň vyjádří podezření na existenci novotvaru a zajistí včas jeho odborné vyšetření a léčení. Základní metody fyzikálního vyšetření zůstávají tak v orofaciální onkologii základními konstantami a k nim se řadí diagnostická excize, která se provádí za účelem přesné histologické klasifikace a určení biologické povahy nádoru. Diagnostická excize je nejvýznačnější součástí dignostického procesu, v technice provádění má své zákonitosti, indikace, ale i kontraindikace. Lze bez nadsázky říci, že diagnostická excize je z odborného hlediska velice zodpovědný výkon, a proto ji má provádět zkušený chirurg, který je dobře obeznámený a ovládá patofyziologické mechanismy vzniku a průběhu nádorové choroby.

Nádorová diagnostika má k dispozici obsáhlou škálu zobrazovacích metod. K základním diagnostickým výkonům patří především rentgenové vyšetření, které je nepostradatelné v diagnostice kostních nádorů. Zdokonalení diagnostické techniky se projevuje v oblasti nativní skiagrafie, tomografie, v případech užití rentgenového vyšetření se současnou aplikací kontrastních látek (zde mám na mysli vyšetření slinných žláz v případě sialografie, zónosialografie, arteriografie a digitální subtrakční angiografie) a s ní spojené další možnosti intervenční radiologie v případě selektivních a superselektivních intraarteriálních embolizací.

Široké uplatnění nalezla v onkologické diagnostice přímá (kontrastní) i nepřímá (izotopová) lymfografie a další metody radionuklidové diagnostiky v případě scintigrafie či gamagrafie, kdy se užívá radionuklidů technecia, stroncia, galia, chromu, zlata, jódu a dalších prvků. V diagnostice novotvarů a jejich metastáz vzrůstá i význam echografie. Metoda se orientuje i na detekci subklinických změn vyšetřované tkáně a objevují se i názory, že v budoucnosti bude možné echograficky určit biologický charakter tkáně – akustická mikroskopie by informacemi o akustickém charakteru tkáně doplnila údaje získané optickým mikroskopem.

Převratnou událostí diagnostiky se stal objev vyšetřovacích metod, jakými jsou výpočetní tomografie, magnetické rezonance a pozitronová emisní tomografie. Tyto metody mají nespornou výhodu v tom, že přinášejí daleko více informací o zkoumaném objektu, umožňují i nové pohledy na vyšetřovanou anatomickou oblast a dovolují zjistit nejen přesný rozsah a uložení nádoru, ale i jeho vztah k okolním anatomickým strukturám. To má zásadní význam při rozhodování o strategii a taktice chirurgické terapie v případech nádorů očnice, paranazálních dutin, lební baze a parafaryngu.

Endoskopické techniky umožňují optické vyšetření tělních dutin a dutých orgánů a mají diagnostický i léčebný význam, protože umožňují i miniinvazivní chirurgické výkony. V určitých anatomických lokalitách zpřístupňují a umožňují odběr tkáně k bioptickému vyšetření.

Biochemické a hematologické laboratorní metody zaznamenaly pokrok především ve vyšetřování a specifikaci nádorových markerů. Označují se tak antigeny, enzymy nebo hormony, jejichž hladina v séru je zvýšená v souvislosti s přítomností některých nádorů. Jejich zvýšená hladina je vždy impulzem k podrobnému vyšetření pacienta, v případech úspěšné léčby jejich nový vzestup signalizuje vždy nutnost vyloučit případně relaps onemocnění.

V budoucnosti lze v nádorové diagnostice očekávat pokroky v souvislostech s rozvojem poznání a detekce genetických a fenotypických specifik nádorových buněk na molekulární úrovni. Hlavní pozornost v současném výzkumu musí být věnována problematice metastázování, pozornost je třeba věnovat infraklinickým formám zhoubného bujení, které je třeba včas detekovat, aby se zvýšila úspěšnost terapie. Není pravděpodobně jiného východiska, než ubírat se ve výzkumu i nadále cestami poznávání nových imunochemických reakcí.

Diagnostika novotvarů – vyšetřovací postupy

Fyzikální vyšetření, sebevyšetření – aspekce, palpace

Zobrazovací metody:

a) rentgenové:

prostý RTG snímek;
RTG snímky s kontrastem;
tomografie;
angiografie, DSA; lymfografie;
CT (výpočetní tomografie);

b) nerentgenové:

sonografie;
MR (magnetická rezonance);
metody nukleární medicíny;
pozitronová emisní tomografie (PET).

Endoskopická vyšetření – paranazální dutiny

Laboratorní vyšetření:

hematologická vyšetření,
biochemická vyšetření,
vyšetření moče a močového sedimentu,
vyšetření nádorových markerů.

Další vyšetřovací postupy:

imunologické vyšetření,
vyšetření metabolitů,
orgánová vyšetření.

Histologické vyšetření:

excize, exstirpace nádoru;
punkční biopsie nádoru;
punkční cytologie.

Diagnostika – klinická symptomatologie orofaciálních novotvarů

iniciální formy jsou asymptomatické;
bolest;
krvácení;
leukoplakie, erytroplakie;
chrapot, krční senzace;
obtíže při žvýkání nebo polykání;
krční lymfonodopatie.

Terapie orofaciálních nádorů

Léčení orofaciálních nádorů by se na úrovni současných poznatků mělo dít v koncepci koordinace a integrace klinicky úspěšných metod, tj. chirurgie, radioterapie, chemoterapie a snad i imunoterapie doplněné profylaktickou vakcinací. Integrovaná protinádorová terapie je založena na principu kombinace jednotlivých výše uvedených léčebných modalit, kdy jedna metoda je vybalancována slabou stránkou metody druhé. Reálným cílem je redukce nádorové populace na 10⁵nádorových buněk, což je počet, který podle experimentálních studií může být kontrolován výkonnými imunologickými mechanismy organismu.

Onkologická terapie – léčebné modality

Chirurgická léčba: lokální účinek
Radioterapie: lokální účinek
Chemoterapie (+ hormonoterapie): systémový účinek
Ostatní modality

a) lokální účinek:

hypertermie,
fotodynamická terapie,
kryoterapie;

b) systémový účinek:

imunoterapie,
bioterapie,
genová terapie.

Podpůrná léčba:

léčení komplikací protinádorové terapie,
léčení nádorové bolesti,
péče o výživu.

Chirurgická léčba

Slabinou chirurgické léčby, která je dominantní léčebnou metodou v případech solidních novotvarů, je lokální recidiva. Jde buď o implantaci nádorových buněk, nebo o nedostatečnou resekci s ponecháním marginálních okrsků nádoru. Metastázy jsou pak konečným jevem neúspěchu. Takřka hraniční radikalitu onkochirurgické terapie umožňují nové techniky rekonstrukční chirurgie a mikrochirurgie. Z nových chirurgických metod nalézají svoje uplatnění využívání předností CT asistované chirurgie, laserová chirurgie, laserová hypertermie a fotodynamická terapie.

Onkochirurgie:

resekce tumoru (očnice, baze lební, spondylochirurgie, velké cévy);
neck dissection – kurativní elektivní (sentinelová uzlina);
kryochirurgie;
laserová chirurgie – vaporizace, ablace (laserová hypertermie);
fotodynamická terapie;
mikrochirurgie, rekonstrukční chirurgie.

Obecné indikace onkochirurgických výkonů:

Posouzení operability je individuální, opírá se o zjištěné nálezy.

Kontraindikace onkochirurgického výkonu:

špatný tělesný stav;
velká hmotnostní ztráta;
nedostačující plicní funkce;
těžké vedlejší onemocnění – srdce, ledviny;
vzdálené metastázy.

Chirurgická léčba – léčebné možnosti

Klíčové postavení u solidních nádorů v počátečních stadiích onemocnění.
Významné postavení v pokročilých stadiích onemocnění (paliativní redukční operace, analgezie).
U velmi pokročilých stadií – salvage surgery.
Chirurgická x onkologická inoperabilita.

Radioterapie

Selhání radioterapie se projevuje rovněž místní recidivou. Příčina je v relativní radiorezistenci centra nádoru, nikoliv tedy v okraji novotvaru. Konečným neúspěchem léčby je rovněž lymfogenní a hematogenní generalizace nádoru.

Současná radioterapie využívá především vysoko-energetické zdroje záření, které umožňují lepší terapeutické výsledky dosažením kanceroletální dávky (teleradioterapie). Zdrojem záření jsou kromě kobaltové bomby také betatrony a lineární urychlovače, které snižují riziko poškození okolních zdravých tkání. V těchto souvislostech je velkým přínosem v léčbě zářením využívání simulátorů v plánování a řízení radioterapie. K teleradioterapii se řadí stereotaktické ozařování (v odborné terminologii se obor označuje jako radiochirurgie), jehož podstatou je dodání velmi vysoké dávky záření do malého cíleného objemu nádorové tkáně. V praxi se metoda používá většinou k léčení nádorů a nádorových metastáz CNS, kdy je využívano schopností gamanože. Principem metabolické radioterapie je využití selektivního vychytávání určitého prvku ve tkáni či v orgánu, jako příklad poslouží karcinom štítné žlázy, k jehož léčení se používá radionuklidu jódu (¹³¹I).

Různé postupy frakcionizace záření a využívání radiosenzibilátorů (imidazolové sloučeniny, některá cytostatika) výrazně zlepšily účinky záření soustředěním účinků záření do ložiska nádoru, respektive zvýšením citlivosti nádorové tkáně na ozáření.

V oblasti intenzivního výzkumu se nacházejí metody nekonvenčního záření. Jedná se o ozařování korpuskulární, které se získává na větších urychlovačích (cyklotrony, synchrotrony), ozařuje se protony, neutrony, pí-negativními mesony.

Radioterapie – metody potenciace (1)

A) Modifikace postupů:

zvýšení dávky záření cíleně v nádoru (moderní technologie),
zvýšení dávky záření v nádoru (intersticiální brachyterapie),
změna frakcionace (hyperfrakcionace, akcelerovaná RT, CHART),
použití korpuskulárního záření (protony, neutrony, alfa částice).

B) Využití kyslíkového efektu:

léčba anémie – krevní transfuze, erytropoetin;
aplikace hyperbarického kyslíku.

C) Fyzikální vlivy:

hypertermie.

Radioterapie – metody potenciace (2)

D) Chemickými látkami:

imidazolové preparáty (metronidazol, mizonidazol, vazoran).

E) Radioprotekce zdravých tkání:

hypoxie,
chemické látky (estery glutathionu, amilosin),
růstové faktory (GH-CSF).

F) Kombinovaná radiochemoterapie:

neoadjuvantní.
sekvenční.
konkomitantní.

Nežádoucí účinky radioterapie v orofaciální oblasti

Časné účinky:

xerostomie;
stomatitida, mukositida, ulcerace;
akutní kandidóza;
kožní erytém.

Pozdní účinky:

xerostomie;
kožní a slizniční atrofie;
odontoradionekróza;
osteoradionekróza;
zjizvení a fibróza tkání;
postradiační katarakta;
riziko sekundární malignity.

Chemoterapie

Slabou stránkou chemoterapie je dosud nedostatečná selektivita účinku protinádorových cytostatik. Účinek cytostatika je omezen jednak nízkou chemosenzitivitou, jednak nehomogenní vaskularizací nádoru. Bohužel, zatím jenom málo zhoubných nádorů lze účinně léčit pouze cytostatiky. V případě solidních nádorů je vhodná předchozí chirurgická léčba a kombinace chemoterapie s radioterapií. Přesvědčivě lze však účinnost chemoterapie dokumentovat na příkladu lymfomů a leukémií, kde kombinací cytostatik se zářením lze vyléčit 75 % nemocných bez ohledu na věk a klinické stadium choroby. Kombinací většího počtu cytostatik se současně zlepšila úspěšnost chemoterapie proto, že zvolené látky zasahují do různé vývojové fáze buňky a mají i rozdílný mechanismus účinku. Lokoregionální aplikace cytostatik formou intraarteriální infuze v povodí zevní krkavice výrazným způsobem ovlivnila operabilitu nádorů orofaciální oblasti. Agresivní léčebné postupy spojené se snahou o maximálně útočnou dávku chemoterapie si vynutily zařadit do léčebných schématů podávání růstových faktorů a transplantaci autologní kostní dřeně, kdy transplantací kmenových buněk dochází k příznivému ovlivnění regenerace poškozené hemopoezy. Největší využití chemoterapie je tak v jejím zařazení v tzv. multimodální léčbě, kdy se kombinuje s dalšími metodami.

U některých druhů nádorů má význam hormonální léčba (nádory štítné žlázy, prostaty, prsu, dělohy), kdy se podávají hormony s předpokládaným antagonistním účinkem proti hormonům, které produkuje nádor.

Interakce záření a cytostatik

Aplikace chemoterapie:

neoadjuvantní: před zářením,
adjuvantní: po ozáření,
sekvenční: před ozářením i po něm (sendvičový způsob),
konkomitantní: současně se zářením.

Imunoterapie

Omezujícím faktorem imunoterapie je závislost na efektivní imunologické odpovědi, na velikosti nádorové populace a specificitě antigenní determinanty nádoru.

Perspektivní význam imunoterapie je nesporný, na současné úrovni poznání však nelze její význam přeceňovat. Při jejím využívání je třeba mít na paměti, že každý zásah do složitého a v mnoha směrech ještě nepoznaného obranného mechanismu lidského organismu může mít vedle léčebného efektu i negativní účinek spojený s rizikem poškození. V klinické praxi se aplikují látky souborně označované jako imunomodulátory, kdy kromě interferonů a thymových hormonů se ověřují syntetické látky (Levamisol, Cimetidin, Bestatin). Již řadu let se sleduje využití monoklonálních protilátek buď jako přímých terapeutik, nebo jako nosičů cytotoxických látek. Ověřuje se účinnost vakcinace potencionálně účinných imunogenů, jakými jsou celé nádorové buňky, nádorové peptidy, proteiny, geny či proantigeny nesené virovými či bakteriálními vektory v rámci technologie DNA nebo RNA vakcinace.

V posledních letech se v imunoterpii začínají využívat i biologicky aktivní látky, jejichž účinek je přímo namířen proti cílovým buněčným strukturám. S těmito problémy souvisí i zkoumání možností terapeutického ovlivnění patologické angiogeneze. V klinickém ověřování to jsou endogenní inhibitory angiogeneze (angiostatin, endostatin, proponin), monoklonální protilátky, inhibitory endoteliální proliferace (furuagolin, interferon alfa a beta, thalidomid) nebo stabilizátory bazální membrány (marimastat, neonastat).

Podpůrná léčba orofaciálních nádorů

Podpůrná a doplňková léčba je součástí primární protinádorové terapie, jejím cílem je zlepšení kvality života pacienta. Spočívá v léčení přidružených chorob, léčení komplikací základní choroby (nejčastějšími jsou komplikace infekčního charakteru), léčení specifických komplikací základní onkologické léčby a v léčení průvodních projevů základního onemocnění, jakými jsou bolest, podvýživa, poruchy elektrolytového a vodního hospodářství. V praxi se využívá stimulačních faktorů pro tvorbu granulocytů a makrofágů, trombopoetin pro stimulaci tvorby trombocytů, podávají se látky s antioxidačním účinkem (vitaminy skupiny A, C, E), využívá se i některých potravinových doplňků, které mohou příznivě ovlivňovat imunitní systém.

Výživa nemocných

Příčiny podvýživy:

anorexie;
nauzea, zvracení;
lokální působení nádoru;
dysfagie;
gastrointestinální potíže;
pocit sytosti a plnosti žaludku;
chirurgické výkony (ztráta schopnosti polykat, špatná resorpce živin, ztráta vody a elektrolytů);
radioterapie;
hemoterapie.

Závěr

Cílem komplexní či integrované protinádorové terapie je snížit rizika terapeutického selhání na minimum. Víme-li, že slabinou chirurgické léčby je okrajová zóna tumoru, kde je největší proliferační schopnost nádoru, doplňuje se tato léčba radioterapií a chemoterapií, které mají nejlepší onkolytický účinek v dobře vaskularizované části tumoru, tj. na jeho periferii.

Synchronizovaná onkologická léčba může potencovat onkolytickou účinnost, ale na druhé straně je zatížena toxicitou a výskytem komplikací. Integrovaná léčba proto vyžaduje přísnou individualizaci časového sledu, rytmu a intenzity základních léčebných metod. Zvláštní a svým způsobem výjimečné je postavení chirurgické léčby v rámci komplexní protinádorové terapie orofaciálních malignit. Radikální chirurgický výkon sleduje odstranění celého nádoru a v této souvislosti je třeba připomenout, že operační radikalita vystoupala až k hranici maximální únosnosti. Každý ultraradikální chirurgický výkon zanechává po sobě poškození funkční, estetická a následně i psychická. Je třeba k nim přihlížet, nemá-li se operovaný pacient stát biologickým druhem přežívajícím na pokraji a odděleně od lidské společnosti. Je třeba si stále uvědomovat, že při heroických mnohahodinových chirurgických výkonech je hrdinou především nemocný a může jím být i nedobrovolně, jestliže stojí tváří v tvář ultraradikálně přesvědčenému chirurgovi. Umění chirurgických technik a postupů nespočívá v tom, že dokáží odstranit celý nádor, a to za jakoukoliv cenu s tím spojené mutilace. Umění chirurgie je větší a je spojené s problematikou indikace výkonu, kdy se osvícený chirurg dovede rozhodnout, že k léčbě již nepoužije skalpelu, aby pacienta nevystavoval enormně vysokému riziku či značné mutilaci, když i krátkodobé léčebné výsledky u pokročilých novotvarů nejsou uspokojivé a přesvědčivé. Znovu je třeba zdůraznit, že radikalita protinádorové terapie spočívá v komplexním efektu onkologické léčby a nikoliv v superradikalitě jednotlivých léčebných metod.

Cesta k vyřešení všech problémů spojených s nádorovou chorobou bude nepochybně ještě dlouhá a trnitá. V klinické praxi je v současné době a blízké budoucnosti potřeba řešit dva stěžejní a základní problémy. Za prvé jde o vyvinutí biologické metody schopné detekovat zhoubný nádor v časném stadiu růstu, za druhé pak o objevení klinické metody, která by selektivně zasáhla identifikovanou populaci nádorových buněk. V budoucnosti pak budou pravděpodobně zásadním a rozhodujícím momentem léčení maligních nádorů objevy molekulární biologie a genetiky. Také v těchto souvislostech je třeba mít stále na paměti, že nestačí jenom léčit nemoc, je třeba léčit a pochopit nemocného člověka.