Onemocnění plic u novorozenců

Súhrn

Korček P, Korčeková Z. Onemocnění plic u novorozenců

Základním předpokladem úspěšné poporodní adaptace novorozence je nástup spontánní dechové aktivity, nahrazení tekutiny v plicích vzduchem (aerace plic), ustanovení funkční reziduální kapacity a následně přestavba oběhového systému. Syndrom dechové tísně (respiratory distress syndrome –⁠ RDS) může vzniknout při narušení těchto adaptačních procesů a je definován jako změna charakteru a/nebo frekvence dýchání. RDS představuje jeden z nejčastějších důvodů příjmu novorozenců na jednotku intenzivní péče. Z praktických a didaktických důvodů můžeme příčiny dechových obtíží u novorozenců rozdělit na plicní (pulmonální) a mimoplicní (extrapulmonální). Následující přehled se věnuje primárně plicním příčinám RDS –⁠ onemocnění plic u novorozenců.

Klíčová slova:

surfaktant – oxygenoterapie – syndrom dechové tísně novorozence – ventilační podpora

ÚVOD

Základním předpokladem úspěšné bezprostřední poporodní adaptace novorozence je nástup spontánní dechové aktivity, nahrazení tekutiny v plicích vzduchem (aerace plic) a následně přestavba oběhového systému. Spontánní dechová aktivita (a ustanovení funkční reziduální kapacity plic, FRC) způsobí během několika minut zvýšení parciálního tlaku kyslíku v pulmonálních cévách (PaO₂ 3 kPa → 10 kPa) a dramaticky sníží plicní vaskulární rezistenci. V kombinaci se změnou pravolevého zkratu přes ductus arteriosus (Botallova dučej) na levopravý se významně zvýší plicní perfuze, preload levé komory a srdeční výdej (obr. 1). Uvedené změny může podpořit provedení oddáleného podvazu pupečníku ≥ 60 sekund (delayed cord clamping, DCC) –⁠ navýšení objemu cirkulující krve, zlepšení kontraktility myokardu, a zvýšení dodávky kyslíku tkáním.^(1,2)

 

V případě narušené adaptace novorozence (viz Rizikové faktory níže) se rozvíjí syndrom dechové tísně (respiratory distress syndrome, RDS), který je definován jako změna charakteru a/nebo frekvence dýchání. Jedná se o jeden z nejčastějších důvodů příjmu novorozenců na jednotku intenzivní péče.^(3–5) Příznaky RDS se ale mohou objevit i v pozdějším průběhu hospitalizace (viz Diferenciální diagnostika RDS). Z praktických a didaktických důvodů můžeme příčiny dechových obtíží u novorozenců rozdělit na plicní (pulmonální) a mimoplicní (extrapulmonální).^(3–7)

RIZIKOVÉ FAKTORY VZNIKU RDS

• Nezralost (incidence RDS se zvyšuje s klesajícím gestačním týdnem novorozence vlivem nedostatečné produkce surfaktantu, svalové hypotonie a tendence k apnoe a laryngospasmu).
• Postmaturita.
• Porod císařským řezem (absence přirozených mechanismů k zajištění dostatečné postnatální aerace plic –⁠ aktivní resorpce fetální plicní tekutiny do krevních a lymfatických cév vlivem katecholaminů a glukokortikoidů; tlakové změny s pasivním transferem tekutiny do intersticiálního prostoru).
• Diabetes mellitus matky (opožděná zralost plic při fetální hyperinzulinemii).
• Perinatální hypoxie (dysfunkce surfaktantu).
• Zkalená plodová voda (riziko vzniku syndromu aspirace mekonia).
• Prolongovaný odtok plodové vody s oligohydramnion/anhydramnion (riziko hypoplazie plic).
• Infekční komplikace (chorioamnionitida, GBS pozitivní matka s nedostatečnou ATB profylaxí).
• Prenatální zjištění vrozené vývojové vady –⁠ VVV (vrozená brániční hernie –⁠ plicní hypoplazie, malformace dýchacích cest a plic).

DIAGNOSTIKA RDS

Klinické nálezy

• Tachypnoe (> 60 dechů za minutu).
• Dyspnoe (ztížené dýchání se zatahováním mezižeberních prostorů, jugula a bránice při inspiriu).
• Alární souhyb (zvedání nosních křídel při inspiriu).
• Grunting (patologický zvukový/distanční fenomén během exspiria –⁠ výdech proti zavřené glottis ve snaze udržet FRC).
• Centrální cyanóza/desaturace (hypoxemie –⁠ měření prostřednictvím pulzní oxymetrie).
• Apnoe (bezdeší).
• Tachykardie, bledost (při respirační nebo smíšené acidóze), zhoršené prokrvení.
• Letargie.

Laboratorní vyšetření

• Acidobazická rovnováha (hyperkapnie, hypoxie, respirační nebo smíšená acidóza –⁠ posouzení typu a závažnosti respirační insuficience).
• Biochemické a hematologické vyšetření (nálezy odpovídají vyvolávající příčině RDS –⁠ např. elevace parametrů zánětu při sepsi nebo pneumonii).

Zobrazovací metody

• RTG plic (viz Nejčastější plicní příčiny RDS).
• UZ plic (v dnešní době stále více používaná bed-side neinvazivní a relativně rychlá technika vyšetření plic novorozence na jednotce intenzivní péče).
• Echokardiografie (VVV srdce, plicní hypertenze).

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA RDS

Plicní (pulmonální) příčiny

• Deficit surfaktantu u nezralých novorozenců (v literatuře můžeme často najít označení RDS pouze pro toto specifické onemocnění –⁠ z didaktických a diferenciálně diagnostických důvodů je ale vhodnější označení RDS pro širší skupinu onemocnění, kde společným jmenovatelem je změna charakteru a/nebo frekvence dýchání novorozence).
• Tranzitorní tachypnoe novorozence (TTN).
• Aspirace plodové vody/mekonia (meconium aspiration syndrome, MAS).
• Air-leak syndromy (pneumotorax, pneumomediastinum, plicní intersticiální emfyzém).
• Pneumonie.
• Atelektáza.
• Plicní apoplexie.
• VVV plic a dolních cest dýchacích (congenital pulmonary airway malformation, CPAM).
• Perzistující plicní hypertenze novorozence (PPHN).
• Bronchopulmonální dysplazie (BPD).
• Geneticky podmíněné onemocnění –⁠ mutace v genech kódujících proteinové složky surfaktantu (SP-B, SP-C) nebo protein zajišťující transport fosfolipidů do lamelárních tělísek k tvorbě surfaktantu (ABCA3).

Mimoplicní (extrapulmonální) příčiny

• Infekční komplikace (sepse).
• Hypotermie/hypertermie.
• Kardiologické příčiny (VVV srdce, kardiomyopatie, arytmie, hypervolemie).
• VVV gastrointestinálního traktu (atrézie jícnu).
• Vrozená brániční hernie (congenital diaphragmatic hernia, CDH).
• Vrozené deformity hrudníku.
• Obstrukce dýchacích cest (obr. 2).

  

• Fluidotorax (např. chylotorax).
• VVV horních cest dýchacích (atrézie choan, rozštěpové vady).
• Neuromuskulární poruchy (trauma CNS, peri-/intraventrikulární krvácení, paréza n. frenicus, myastenie/myotonie, svalové dystrofie).
• Farmakologický útlum dýchání vlivem medikace (např. opiáty).
• Hematologické příčiny (anemie, polycytemie –⁠ hyperviskózní syndrom).
• Metabolické příčiny (hypoglykemie, dědičné poruchy metabolismu –⁠ DPM).

 

V diferenciální diagnostice příčin dechové tísně novorozence nám může pomoct znalost pravděpodobnosti výskytu jednotlivých onemocnění (tab. 1).

 

NEJČASTĚJŠÍ PLICNÍ PŘÍČINY RDS

Deficit surfaktantu u nezralých novorozenců (užší pojetí pojmu RDS)

Původní název nemoc hyalinních membrán (hyaline membrane disease) reflektoval patologicko-anatomický nález v plicních alveolech zemřelých nezralých novorozenců (intraalveolární leak proteinů a tekutiny → depozita amorfní/hyalinní hmoty lemující alveoly). Syndrom je charakterizovaný funkční a anatomickou nezralostí plic (deficit surfaktantu, neschopnost udržet FRC, hypotonie dýchacích svalů) a jeho incidence se zvyšuje s klesajícím gestačním stářím novorozence. Příznaky RDS se rozvíjejí a progredují během prvních hodin po porodu s rizikem život ohrožujících komplikací (respirační selhání, air-leak syndrom). Jedná se o homogenní postižení plic s typickým obrazem na nativním RTG snímku (obr. 3) –⁠ symetrická retikulo-granulární kresba (atelektázy obklopené ložisky hyperinflace) a snížená transparence plic (někdy až charakteru „bílé plíce“).^(3–7)

Tato příčina RDS vyžaduje ventilační podporu, oxygenoterapii a jiné terapeutické modality (viz Terapie RDS). Z hlediska ventilační podpory zahajujeme neinvazivní nazální distenční podporu CPAP (continuous positive airway pressure). Při závažnějším průběhu je nutná aplikace surfaktantu a event. umělá plicní ventilace (UPV). Podání surfaktantu lze provést několika způsoby dle rizikových faktorů a individuálního vývoje onemocnění –⁠ viz Terapie RDS.⁽⁶⁾

Tranzitorní tachypnoe novorozence (TTN)

Onemocnění je způsobené opožděnou peripartální resorpcí plicní tekutiny do krevních a lymfatických cév, a proto se také někdy označuje jako syndrom vlhké plíce (obr. 4). Snížená efektivita výměny plynů způsobí zvýšenou dechovou práci a vzniká tachypnoe (auskultačně vlhké fenomény bilaterálně). Typicky se vyskytuje u donošených nebo mírně nedonošených novorozenců (late preterm –⁠ gestační týden 34 + 0 až 36 + 6) po císařském řezu (zvl. bez předchozí děložní činnosti) a při přítomnosti dalších rizikových faktorů (perinatální hypoxie, diabetes mellitus matky). Prognóza je dobrá a v některých případech stačí jen observace a monitorace novorozence. Mírnější formy TTN vyžadují oxygenoterapii s ústupem obtíží do 24–48 hodin; závažnější formy mohou vyžadovat ventilační podporu a trvají zhruba 3–7 dní. V diferenciální diagnostice je potřeba vyloučit jiné příčiny dechové tísně → sepse/pneumonie, pneumotorax, MAS nebo RDS z deficitu surfaktantu.^(3–7)

 

Syndrom aspirace mekonia (MAS)

Perinatální hypoxie může způsobit odchod smolky (mekonia) do plodové vody a gasping (hluboké, lapavé, nepravidelné dechy). Následkem může být aspirace zkalené plodové vody nebo mekonia (MAS), která se vyskytuje převážně u donošených a přenášených novorozenců. Bezprostředně po porodu nastupuje tachydyspnoe a rozvíjí se hypoxemie s nutností ventilační podpory / oxygenoterapie. RTG obraz je charakteristický ložiskovým nálezem se sníženou transparencí (obr. 5). Těžší průběh MAS zahrnuje dysfunkci/inaktivaci surfaktantu se závažnějším průběhem RDS, nutností UPV, aplikace surfaktantu a možným rozvojem PPHN.^(3–7)

 

Pneumonie

Infekční komplikace může vzniknout v časném (chorioamnionitida, aspirace infikované plodové vody → adnátní pneumonie) nebo pozdním novorozeneckém období (hematogenně nebo patologickou kolonizací dýchacích cest při dlouhodobé UPV). Mezi etiologická agens patří GBS (Streptococcus agalactiae), gramnegativní bakterie (např. E. coli nebo Klebsiella pneumoniae) a původci atypických pneumonií (Ureaplasma urealyticum/parvum). Klinický a RTG nález bývá podobný jako u MAS. Nedílnou součástí terapie jsou intravenózní antibiotika (např. ampicilin + gentamicin pro adnátní pneumonii) po předchozím odběru materiálů k mikrobiologickým vyšetřením.^(3–7)

Air-leak syndrom

Tato skupina zahrnuje několik jednotek –⁠ pneumotorax (PNO), plicní intersticiální emfyzém (PIE), pneumomedia-
stinum nebo pneumoperikard. Air-leak syndrom (únik vzduchu mimo dýchací cesty) může komplikovat RDS z plicních příčin (deficit surfaktantu, MAS, pneumonie) nebo se vyskytuje v rámci UPV s nekontrolovanými dechovými objemy (nastavení ventilátoru, resuscitace). Typický je asymetrický auskultační nález a RTG/UZ nález (obr. 6). V případě plášťového pneumotoraxu je možná spontánní úprava, zatímco tenzní pneumotorax vyžaduje urgentní řešení (riziko oběhového selhání a asystolie) → jednorázová punkce (2.–3. mezižeberní prostor v medioklavikulární čáře) a/nebo hrudní drenáž (4.–6. mezižeberní prostor v přední axilární čáře).^(3–7)

 

Bronchopulmonální dysplazie (BPD)

BPD představuje multifaktoriální, chronické plicní onemocnění vznikající především u nezralých novorozenců < 32. gestační týden. Působení různých faktorů (infekce, oxygenoterapie, UPV, malnutrice) na nezralou a vulnerabilní plicní tkáň způsobí typický klinický a RTG nález → heterogenní postižení plic s difuzně sníženou transparencí a fokálními změnami ve smyslu emfyzému a atelektázy (obr. 7). Patofyziologicky se jedná o restriktivní plicní onemocnění s fibrotizací (zmnožení intersticiálního vaziva) a poruchou alveolizace a vaskularizace.^(3–7) V dnešní době se často používá klasifikace dle Jensena na základě ventilační podpory (bez ohledu na oxygenoterapii) ve 36. postmenstruačním týdnu (tab. 2). Toto rozdělení je nejen relativně jednoduché, ale zároveň nejlépe predikuje úroveň respirační morbidity v časném dětském věku.⁽⁸⁾

Terapie je komplexní a zahrnuje také optimalizaci nutrice (časté je neprospívání), pravidelné kardiologické kontroly (echo k vyloučení závažné plicní hypertenze –⁠ riziko cor pulmonale) a u nejzávažnějších forem i domácí oxygenoterapii (propouštění dětí závislých na kyslíku do domácí péče). U dětí s BPD je nutná prevence závažných forem virových respiračních infekcí (respirační syncytiální virus –⁠ RSV) prostřednictvím pasivní imunizace (např. palivizumab nebo nirsevimab).^(3–8) Interaktivní formulář a indikační kritéria k imunoprofylaxi jsou k dispozici na stránkách České neonatologické společnosti (https://cneos.cz/palivizumab).

TERAPIE RDS

Oxygenoterapie

Kontinuální měření saturace hemoglobinu kyslíkem prostřednictvím pulzní oxymetrie (SpO₂) nám umožňuje přesnější dávkování oxygenoterapie (prevence hypoxie a hyperoxie).^(3–7)

Ventilační podpora

Neinvazivní ventilační podpora představuje nejčastěji distenční podporu s pozitivním přetlakem (např. PEEP 5–8 cmH₂O/mbar) v dýchacích cestách (nazální CPAP –⁠ nosní kanyly nebo maska). Invazivní (mechanická) ventilační podpora (UPV) vyžaduje intubaci a zavedení endotracheální kanyly. Používají se konvenční i nekonvenční (vysokofrekvenční) ventilační režimy.^(3–8) Nastavení synchronní ventilace (např. SIMV, SIPPV, PSV) a volume guarantee (VG) k dosažení stabilnějších dechových objemů sníží riziko volutraumatu/barotraumatu (air-leak syndrom) a závažných forem peri-/intraventrikulárního krvácení u nezralých novorozenců.⁽⁹⁾

Pro donošené a lehce nedonošené novorozence (≥ 35. gestační týden) se známkami RDS v časném peripartálním období je k dispozici doporučený postup České neonatologické společnosti (https://cneos.cz/wp-content/uploads/2022/08/RDS_Term_LatePreterm_2022.pdf).

Surfaktant

Surfaktant je povrchově aktivní látka (surface active agent), která snižuje povrchové napětí, stabilizuje alveoly proti kolapsu na konci exspiria a zlepšuje poddajnost (compliance) plic (obr. 8). Pneumocyty II. typu začínají produkovat surfaktant ve 22.–24. týdnu těhotenství a jsou zodpovědné i za jeho následnou reabsorpci a recyklaci k dalšímu použití. Zásoby surfaktantu (surfactant storage pool) u donošeného a nedonošeného novorozence se dramaticky liší (100 mg/kg vs. 5 mg/kg). Surfaktant je tvořen z 85 % fosfolipidy (dipalmitoyl fosfatidylcholin, fosfatidylcholin, fosfatidylglycerol) a z 10 % specifickými proteiny (SP-A/B/C/D).⁽¹⁰⁾

Při závažnějším průběhu RDS na podkladě deficitu surfaktantu je nutná jeho exogenní aplikace do plic (např. poractant alfa / Curosurf^® 200 mg/kg –⁠ surfaktant získaný z laváže prasečích plic). Léčebnou látku lze aplikovat i v případech sekundární inaktivace/dysfunkce surfaktantu (např. kongenitální/adnátní pneumonie, MAS nebo plicní apoplexie). Administraci surfaktantu lze provést několika způsoby:^(3–7)

• Intubace a podání surfaktantu při pokračování v UPV („klasická“ metoda).
• LISA (less invasive surfactant administration) –⁠ aplikace surfaktantu pomocí tenkého katétru (např. Vygon Surfcath) za probíhající neinvazivní ventilační podpory (další podrobnosti vč. praktických videozáznamů lze najít na stránkách České neonatologické společnosti https://cneos.cz/manual-surfaktant-metoda-lisa).
• INSURE (intubace, aplikace surfaktantu a následná extubace ihned nebo do 30–60 minut od administrace surfaktantu).
• Jiné metody zkoušené v klinických studiích –⁠ aplikace surfaktantu elektrickou nebulizací (studie CURONEB) nebo prostřednictvím laryngeální masky (surfactant administration through laryngeal or supraglottic airways, SALSA).

Další terapeutické možnosti (dle příčiny RDS)

• Oběhová podpora (PPHN, CDH, kardiologické onemocnění).
• Parenterální nutrice (atrézie jícnu, těžký průběh RDS).
• Antibiotická léčba (pneumonie/sepse).
• Analgosedace (PPHN, těžké formy RDS, BPD).
• Plicní vazodilatace (oxid dusnatý, sildenafil, epoprostenol).
• Antiinflamatorní terapie –⁠ kortikosteroidy (BPD).
• Bronchodilatace (salbutamol).
• Chirurgická léčba (VVV srdce, atrézie jícnu, CDH).
• Hrudní drenáž (tenzní pneumotorax).
• Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO).
• Ošetřovatelská péče (normotermie, toaleta dýchacích cest, polohování).
• Antenatální kortikosteroidy (dexamethason) –⁠ snížení incidence závažných forem RDS.

ZÁVĚR

Syndrom dechové tísně (RDS) novorozence lze definovat jako změnu charakteru (dyspnoe, grunting) a/nebo frekvence (tachypnoe) dýchání.

RDS představuje jeden z nejčastějších důvodů příjmu novorozenců na jednotku intenzivní péče (obr. 9).

Z praktického, didaktického a diferenciálně diagnostického hlediska můžeme příčiny RDS rozdělit na plicní (pulmonální) a mimoplicní (extrapulmonální).

Plicní příčiny RDS (onemocnění plic) často navazují na narušenou poporodní adaptaci novorozence vlivem různých faktorů (nezralost, císařský řez, diabetes mellitus matky, perinatální hypoxie, zkalená plodová voda, infekční komplikace).

Zhodnocení rizikových faktorů a anamnézy, klinické a laboratorní vyšetření spolu se zobrazovacími metodami (RTG a UZ plic) nám umožňují lépe posoudit závažnost onemocnění, a zvolit tak adekvátní terapii.

Mezi terapeutické modality patří oxygenoterapie, ventilační podpora, aplikace surfaktantu, podpůrná (ošetřovatelská péče, parenterální nutrice) a specifická léčba (antibiotika, operace, hrudní drenáž).