Rizika přijetí nových standardů Světové zdravotnické organizace pro hodnocení růstu české dětské populace (0–5 let)


The Risk of Accepting New Standard of the World Health Organization for Evaluating Growth of the Czech Child Population (0–5 years of age)

Purpose of the study:
To compare the current Czech growth reference with the new standards of the World Health Organization (WHO), published in 2006. WHO considers breastfeeding a biological norm and growth of a breastfed child a normative model. New standards are therefore a result of an international study of breastfed children.

Methods:
The percentile values for body length, height, weight and weight-for-height of both sets of data formed the basis for our comparison.

Results:
Children in the WHO study were from birth in general smaller than Czech children. On the contrary, their values for weight were higher in the first six months despite almost identical birth weight. These differences result in higher values of the weight-for-length (height) in the first months according to the WHO standards compared to the Czech reference.

Conclusions:
Higher values in weight-for-age and weight-for-length (height) may significantly influence the assessment of adequacy of child nutrition in pediatric practice and lead to premature introduction of complementary foods. This is one of the reasons why at present, despite evident positive features of the new WHO standards, we do not consider it appropriate to adopt the standards in their entirety for assessment of growth of Czech children from birth to five years of age. On the other hand, it appears very desirable to test the WHO standard and the results of our comparison on a sample of Czech children exclusively breastfed and breastfed for an extended period. Finally, it is an imperative to promote correct use of the current growth charts in the pediatric practice and in so doing contribute to optimal infant and young child nutrition of Czech children.

Key words:
growth factors, growth standards, World Health Organization, breastfeeding, MGRS, anthropometry


Autoři: M. Paulová 1;  J. Vignerová 1;  L. Lhotská 2;  M. Hrušková 3
Působiště autorů: Státní zdravotní ústav, Praha ředitel MUDr. M. Bořek 1;  International Baby Food Action Network, Geneva, Switzerland Regional coordinator for Europe RNDr. L. Lhotská, CSc. 2;  Katedra biologie, Pedagogická fakulta, České Budějovice vedoucí prof. RNDr. M. Papáček, CSc. 3
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2008; 63 (9): 465-472.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Účel studie:
Účelem je porovnání aktuálních českých růstových referenčních dat s novými růstovými standardy Světové zdravotnické organizace (WHO) publikovanými v roce 2006. WHO považuje kojení za biologickou normu a růst kojeného dítěte za normativní růstový model. Nové standardy jsou proto výsledkem mezinárodní studie růstu dětí dlouhodobě kojených (studie MGRS).

Metody:
Výchozím materiálem pro porovnání byly percentilové hodnoty českých referenčních dat pro tělesnou délku, výšku, hmotnost, poměr hmotnosti k tělesné výšce a percentily nových standardů WHO.

Výsledky:
Děti zahrnuté do studie WHO byly celkově menší než české děti, a to již od narození. Naopak hodnoty jejich hmotnosti byly v prvních šesti měsících života vyšší, ačkoliv porodní hmotnost byla v zásadě shodná. Tyto rozdíly způsobují, že hodnoty percentilů poměru hmotnosti k tělesné délce jsou podle WHO standardů v prvních měsících vyšší než hodnoty české reference.

Závěr:
Vyšší hodnoty hmotnosti a poměru hmotnosti k tělesné délce podle výsledků WHO mohou významně ovlivnit hodnocení přiměřenosti výživy dítěte v pediatrické praxi zejména u dětí do 6 měsíců a vést k předčasnému zavedení dokrmu. Toto je jedním z důvodů, proč – přes nesporná pozitiva nových růstových standardů WHO – nepovažujeme v dané době za vhodné jejich automatické přijetí pro hodnocení růstu českých dětí od narození do pěti let. Jako velmi žádoucí se naopak jeví ověření vhodnosti těchto standardů i ověření výsledků našeho srovnání na souboru českých výlučně a dlouhodobě kojených dětí. Zvýšenou pozornost je třeba věnovat propagaci správného používání současných růstových grafů v pediatrické praxi a tím přispět k optimální výživě kojenců a malých dětí.

Klíčová slova:
růstové grafy, růstové standardy, Světová zdravotnická organizace, kojení, MGRS, antropometrie

Úvod

V souvislosti s rozšiřujícím se výskytem obezity mezi dospělou i dětskou populací ve vyspělých a rozvojových zemích se pozornost řady institucí zaměřuje na tělesný růst a způsob výživy jedinců ve stále nižších věkových kategoriích. Sledování a kvalifikované hodnocení hmotnosti, tělesné délky (výšky) a vzájemného poměru obou charakteristik by mělo být samozřejmou součástí pediatrických vyšetření. Nezbytnou podmínkou správného hodnocení růstu dítěte, zvláště u nejmladších věkových kategorií, je použití adekvátních referenčních dat. Jedině tak může být antropometrická metoda – postup výhodný svou rychlostí a nevelkou finanční náročností – zdrojem hodnotných informací o růstu a tělesném vývoji jedince.

Růstové grafy postavené na národních referenčních datech má méně než 20 % zemí na světě [1]. Mezi tyto země patří i Česká republika. Většina ostatních zemí využívá k posouzení dětského růstu referenční data Světové zdravotnické organizace (World Health Organization, WHO). Do roku 2006 platila pro děti a dospívající do 18 let referenční data z roku 1977, která byla získána na základě výsledků výzkumu National Center for Health Statistics (NCHS), USA [2]. Pro děti do 3 let byl v americké populaci uskutečněn výzkum dětí živených převážně umělou dětskou výživou. Je přitom známo, že růstový vzorec kojeného dítěte se od růstu dítěte živeného převážně umělou výživou liší [3, 4]. Tato odlišnost byla jedním z důvodů, proč referenční údaje WHO pro hodnocení růstu dětské populace již nemohly plně vyhovovat. WHO proto začala v roce 1994 pracovat na vytvoření nových mezinárodních růstových standardů pro děti do 5 let, které by byly postaveny na sledování rozsáhlého mezinárodního vzorku zdravých, dlouhodobě kojených dětí. Kojení je způsob výživy, který má pro dítě i matku nenahraditelný přínos po fyzické i psychické stránce, a který mimo jiné působí jako preventivní faktor vzniku obezity u dítěte [5]. Proto WHO konstatovala, že kojení je třeba považovat za biologickou normu a růstový model kojeného dítěte za normativní [6].

To se stalo jednou ze základních myšlenek nové Multicentre Growth Reference Study (MGRS), která byla zdrojem dat pro vytvoření nových růstových standardů WHO. Studie MGRS se neomezuje jen na popis růstu zkoumané populace, jak tomu bylo u dosavadních referenčních dat, ale na pečlivě vybraném souboru zdravých dětí, výhradně kojených minimálně 4 měsíce (s přetrvávajícím kojením i po 12. měsíci) ukazuje, jak by dítě růst mělo. Studie probíhala v šesti zemích světa (Brazílii, USA, Ghaně, Norsku, Indii a Ománu) od července 1999 do listopadu 2003. Průběh studie i výběr sledovaných populací, resp. konkrétních dětí v každé ze zúčastněných zemí, byl podrobně popsán v zahraničním a následně i českém odborném tisku [7, 8] a konečné výsledky byly publikovány v roce 2006 [6].

V březnu 2007 svolala regionální pobočka WHO v Kodani do italského Brindisi pracovní zasedání zástupců všech evropských nerusky mluvících zemí (Workshop on the New WHO Child Growth Standards). Ti zde diskutovali jednak otázku monitorování růstu dětí, jednak otázku implementace nových růstových standardů WHO pro děti od narození do věku 5 let na národní úrovni.

Autorky tohoto sdělení jsou si vědomy významu výlučného a dlouhodobého kojení pro zdárný růst a vývoj dítěte a přínosu kojení pro zdraví matky. Zároveň akceptují fakt, že aktuální česká referenční data nejsou pro hodnocení růstu kojených dětí ideální. Přesto se domnívají, že není možné nahradit dosavadní růstové grafy pro českou dětskou populaci novými standardy WHO automaticky. Je třeba pečlivého porovnání obou a zvážení eventuálních rizik, která implementace nových norem WHO do běžné české pediatrické praxe může přinést.

Ministerstvo zdravotnictví ČR podpořilo projekt na uskutečnění tohoto porovnání v rámci programu Zdravotnické programy – podpora kojení. Projekt byl ukončen k 31. 12. 2007.

Metody

Výchozím materiálem pro porovnání jsou percentilové hodnoty růstových grafů tělesné délky (do 24 měsíců), tělesné výšky (od 2 let), hmotnosti a poměru hmotnosti k tělesné výšce, aktuálně používané v české pediatrické praxi, a hodnoty odpovídajících tělesných charakteristik nových růstových standardů WHO.

České růstové grafy byly konstruovány na základě výsledků Celostátního antropologického výzkumu (CAV) 1991 (hmotnost a hmotnost k tělesné výšce) a Celostátního antropologického výzkumu 2001 (tělesná délka a výška) [9, 10]. Růstové standardy WHO, konstruované na základě výše zmíněné studie MGRS, jsou podrobně zpracovány v grafické i tabelární formě v rozsáhlé publikaci [6] i na internetových stránkách WHO (www.who.int/childgrowth/en).

Pro proložení získaných dat percentilovými křivkami byla v případě růstových grafů pro českou populaci použita metoda LMS [11]. Pro konstrukci křivek WHO byla použita modifikace této metody – BCPE s vyrovnáním křivek kubickými spliny [6].

Věk, kdy se mění měření tělesné délky na měření tělesné výšky, je jak u české populace, tak i v případě WHO 24 měsíců. V tomto věku jsou naše percentilové křivky plynulé (matematicky ošetřeno). V grafech WHO se změna metodiky měření projevuje nenávazností růstových křivek do 2 roků a nad 2 roky.

Údaje pro poměr hmotnosti k tělesné délce (a následně výšce) publikovala WHO ve dvou variantách. Pro tělesnou délku od 45 cm do 110 cm jako poměr hmotnosti k tělesné délce, od 65 cm do 120 cm jako poměr hmotnosti k tělesné výšce. Je zřejmé, že při hodnotách tělesné délky (výšky) od 65 cm do 110 cm se obě varianty překrývají. Proto bylo nutno stanovit, kdy použít ke srovnání s českými referenčními daty hodnoty z tabulky vztahující hmotnost k tělesné délce a od jaké hodnoty již z tabulky vztahující tělesnou hmotnost k tělesné výšce. Jelikož věk, kdy se začíná měřit tělesná výška místo tělesné délky, je 2 roky, byla pro každý ze sledovaných percentilů zjištěna hodnota této charakteristiky ve 2 letech podle výsledků WHO a od této hodnoty byly ke srovnání použity hodnoty poměru hmotnosti k tělesné výšce. Poměr hmotnosti k tělesné výšce byl tedy pro 50. percentil dosazován od tělesné výšky 87,1 cm u chlapců a 85,7 cm u dívek, pro 3. percentil od 81,4 cm u chlapců a 79,6 cm u dívek a pro 97. percentil od 92,9 cm u chlapců a 91,8 cm u dívek. Pro nižší hodnoty byl použit poměr hmotnosti k tělesné délce.

Z několika důvodů nebylo možné v současné době provést korektní test shody percentilových křivek WHO a CAV 1991. Hlavní komplikace jsou spojeny s technickými (matematicko-statistickými) důvody, a to zejména s tím, že nejsou k dispozici zdrojová data WHO. Proto nelze korektně zohlednit variabilitu WHO percentilových odhadů.

Místo testu shody samotných křivek jsme proto provedli test, podle našeho názoru praxi bližšího charakteru, a to pro hmotnost k tělesné délce (výšce).

Výpočet byl proveden pro 8 délkových kategorií každého pohlaví, rozdělených po 10 centimetrech tělesné délky či výšky (první kategorie 50–59,9 cm, poslední osmá 110–120 cm). Zároveň jsme vymezili 5 percentilových pásem (pod 3. percentilem, 3. až 25. percentil, 25. až 75. percentil, 75. až 97. percentil, nad 97. percentilem), a to jak podle WHO křivek, tak podle křivek českých. Dostali jsme tak dva typy zařazení dětí do percentilových pásů – podle WHO a podle českých růstových referencí. Pro každou výškovou kategorii jsme pak spočetli procenta českých dětí (změřených v rámci CAV 1991), spadajících do různých kombinací percentilových pásů podle české a WHO klasifikace. Některé zjištěné výsledky jsou uvedeny v textu článku.

Kromě toho jsme provedli formální statistický test shody obou klasifikací, tedy Stuartův-Maxwellův test, který je zobecněním McNemarova testu pro více než dvě kategorie, a testovali nulovou hypotézu, zda se WHO a česká klasifikace shodují. Výsledek je jednoznačný: ve všech případech byla odlišnost mezi oběma kategorizacemi statisticky vysoce významná.

Výsledky

Výsledky porovnání stávajících referenčních dat pro českou dětskou populaci a nových standardů WHO jsou prezentovány slovně, tabelárně a graficky. Pro přehlednost jsou publikovány pouze růstové grafy chlapců. U dívek je průběh percentilových křivek obdobný. Na eventuální mezipohlavní odlišnosti je poukázáno v textu, v oddíle týkajícím se příslušné tělesné charakteristiky. V percentilových grafech jsou uvedeny hodnoty 3., 50. a 97. percentilu. Plné čáry znázorňují percentilové grafy pro českou populaci, body vyznačují percentilové hodnoty růstových grafů WHO. Věková škála, kterou každý konkrétní graf znázorňuje, byla vybrána tak, aby byly co nejlépe a nejnázorněji dokumentovány výsledky vztahující se k dané charakteristice a popsané v textu.

Aby bylo zřetelné, jaké jsou rozdíly mezi percentilovými hodnotami v absolutních hodnotách, jsou připojeny tabulky těchto odchylek, tentokrát pro chlapce i dívky. V tabulkách jsou uvedeny rozdíly hodnot 3., 50. a 97. percentilu. Hodnoty dalších percentilů nejsou z důvodu větší přehlednosti uvedeny.

Tělesná délka, tělesná výška

(graf 1, tab. 1)

Tělesná délka, tělesná výška (cm) Chlapci 0–5 let
Graf 1. Tělesná délka, tělesná výška (cm) Chlapci 0–5 let

Tab. 1. Rozdíl percentilových hodnot CAV 20011) a WHO 2006 2) – tělesná délka, tělesná výška.
Rozdíl percentilových hodnot CAV 20011) a WHO 2006 2) – tělesná délka, tělesná výška.
1) Vignerová J, Riedlová J, Bláha P, et al. 6. celostátní antropologický výzkum dětí a mládeže 2001, Česká republika. Souhrnné výsledky. Praha: PřF UK v Praze a SZÚ, 2006. 2) WHO.WHO Child Growth Standards. Geneva:World Health Organization. Department of Nutrition for Health and Development, 2006.

Můžeme konstatovat, že tělesná délka (výška) dětí zahrnutých do studie WHO byla menší než dětí českých, a to – s výjimkou 3. percentilu – po celé sledované období od narození do 5 let.

Nejmenší rozdíl hodnot tělesné délky (tj. do 2 let věku) na 50. percentilu byl zjištěn u dívek ve věku 1 měsíce, u chlapců o měsíc později a byl téměř nulový, tj. 0,01 cm. Toto zjištění souvisí s výrazným nárůstem hodnot tělesné délky dětí studie WHO po narození.

Rozdíl v hodnotě 97. percentilu do 2 let věku je nejvyšší v 7 měsících, kdy činí 2,21 cm u dívek a dokonce 2,69 cm u chlapců.

Na rozdíl od 50. i 97. percentilu jsou hodnoty 3. percentilu do 2 let u chlapců a do 6 měsíců u dívek podle českých referenčních dat nižší než podle nových standardů WHO. Po tomto věku se i křivka   3. percentilu WHO dostává pod 3. percentil podle CAV 2001.

Šíře percentilového pásma mezi 3. a 97. percentilem podle výsledků WHO je do 2 let menší než u CAV, což svědčí o nižší variabilitě v souboru dětí MGRS. Tato variabilita je ovlivněna jednak složením zkoumaného vzorku dětí, jednak metodikou sběru dat. V případě studie MGRS šlo o striktně vybraný soubor dlouhodobě kojených dětí. Navíc do dvou let života dítěte byla data získávána longitudinálně, zatímco Celostátní antropologické výzkumy jsou studie průřezové.

Vzhledem k tomu, že tělesná délka (výška) se promítá i do poměru hmotnosti k tělesné délce (výšce), ovlivňují rozdíly hodnot tělesné délky i výšky mezi referenčními daty pro českou populaci a standardy WHO celou problematiku srovnávání obou souborů.

Hmotnost

(graf 2, tab. 2)

Hmotnost (kg) Chlapci 0–12 měsíců
Graf 2. Hmotnost (kg) Chlapci 0–12 měsíců

Tab. 2. Rozdíl percentilových hodnot CAV 19911) a WHO 20062) – hmotnost.
Rozdíl percentilových hodnot CAV 19911) a WHO 20062) – hmotnost.
1) Lhotská L, Bláha P, Vignerová J, et al. V. celostátní antropologický výzkum dětí a mládeže 1991 (České země). Antropometrické charakteristiky. Praha: SZÚ, 1993. 2) WHO.WHO Child Growth Standards. Geneva:World Health Organization. Department of Nutrition for Health and Development, 2006.

Rozdíl porodní hmotnosti mezi oběma sledovanými soubory je na 50. percentilu u chlapců minimální. V prvních šesti měsících života jsou podle výsledků WHO hodnoty všech sledovaných percentilů vyšší než hodnoty české reference. Rozdíly narůstají během prvních dvou měsíců, pak se zmenšují, ale do 6 měsíců hodnoty WHO stále zůstávají nad hodnotami CAV 1991. Po prvním půlroce percentilové křivky WHO protínají křivky pro českou populaci a až do pěti let jsou hodnoty hmotnosti podle WHOnižší než hodnoty CAV.

Vyšší hodnoty hmotnosti u kojených dětí podle WHO v prvních šesti měsících života mohou ovlivnit hodnocení prospívání a přiměřenosti výživy dítěte v denní pediatrické praxi a jsou diskutovány dále.

S výjimkou prvních tří měsíců u chlapců je šíře pásma mezi 3. a 97. percentilem pro hmotnost menší podle výsledků WHO než podle CAV 1991.

Hmotnost k tělesné délce a tělesné výšce

(graf 3, tab. 3)

Hmotnost k tělesné délce, tělesné výšce Chlapci
Graf 3. Hmotnost k tělesné délce, tělesné výšce Chlapci

Tab. 3. Rozdíl percentilových hodnot CAV 19911) aWHO 20062) – hmotnost k tělesné délce a tělesné výšce.
Rozdíl percentilových hodnot CAV 19911) aWHO 20062) – hmotnost k tělesné délce a tělesné výšce.
1) Lhotská L, Bláha P, Vignerová J, et al. V. celostátní antropologický výzkum dětí a mládeže 1991 (České země). Antropometrické charakteristiky. Praha: SZÚ, 1993. 2) WHO.WHO Child Growth Standards. Geneva:World Health Organization. Department of Nutrition for Health and Development, 2006.

Nižší tělesná délka a vyšší hmotnost dětí podle studie WHO vede k tomu, že hodnoty sledovaných percentilů poměru hmotnosti k tělesné délce jsou podle nových standardů WHO v prvních měsících vyšší než hodnoty podle stávajících českých referenčních dat. Výjimku tvoří 97. percentil.

U poměru hmotnosti k tělesné délce můžeme v prvních postnatálních měsících pozorovat obdobný trend jako u hmotnosti – hodnoty 3. a 50. percentilu podle WHO jsou po narození vyšší, rozdíl se zvyšuje během prvních měsíců, pak se snižuje, až se dostává percentilová křivka WHO pod percentilovou křivku CAV 1991.

Hodnoty 50. percentilu poměru hmotnosti k tělesné délce se při délce 50 cm liší minimálně. Pak rozdíl narůstá ve prospěch hodnot WHO až na téměř 0,4 kg při tělesné délce 60 cm. Až do tělesné délky 70 cm u chlapců a 69 cm u dívek jsou hodnoty WHO vyšší. Pak se percentilové křivky kříží a až do konce sledovaného období jsou hodnoty české reference vyšší než nové standardy WHO.

Také pro 3. percentil platí, že hodnoty WHO převyšují aktuální česká referenční data, a to až do tělesné délky 76 cm u chlapců a 70 cm u dívek. Už při tělesné délce 60 cm dosahuje rozdíl dokonce 0,5 kg u obou pohlaví.

Jinak je tomu u hodnot 97. percentilu. Ty jsou podle výsledků WHO nižší než podle CAV 1991, a to u chlapců po celé období 0–5 let, u dívek s výjimkou tělesné délky v rozmezí 56–62 cm.

Obdobně jako u tělesné délky, také u grafu poměru hmotnosti k délce (výšce) je v případě WHO užší percentilové pásmo mezi 3.–97. percentilem.

Diskuse

Kvalitní hodnocení růstu by mělo být samozřejmou součástí pravidelných preventivních prohlídek u dětského lékaře. Důležitou pomůckou jsou zejména růstové grafy, které umožňují včasné zachycení nejen růstových poruch, ale i dalších závažných onemocnění mnohdy již několik let před klinickým propuknutím nemoci. U dětí nejmladších věkových kategorií mohou grafy přispět k hodnocení přiměřenosti výživy. Interpretace růstové křivky jedince je však vysoce závislá na kvalitě používaných referenčních dat.

Jak bylo uvedeno v kapitole Výsledky, jsou hodnoty tělesné délky (výšky) nových standardů WHO nižší než hodnoty aktuálních percentilových grafů pro českou populaci. Jedinou výjimku tvoří hodnoty 3. percentilu do 2 let u chlapců a do 6 měsíců u dívek.

Nižší hodnoty percentilů podle výsledků WHO by při použití nových standardů WHO pro českou populaci mohly vést k falešnému nadhodnocování tělesné délky (výšky) českých dětí. WHO si je tohoto rizika vědoma a její odborníci souhlasí, že v tomto směru klade použití nových standardů vyšší nároky na pediatra či jiného odborníka, který růstový graf používá.

Ze srovnání růstového vzorce kojeného dítěte podle WHO a referenčních růstových křivek pro českou populaci je zřejmé, že výlučně kojené dítě dosahuje během prvních měsíců života vyšší hmotnosti. Z toho vyplývá důležité zjištění, že nižší hodnoty hmotnosti konkrétního plně kojeného dítěte, ve srovnání s českou normou (opakovaně zjištěné při kontrolních vyšetřeních), by měly být vždy pečlivě zváženy.

Vzhledem k tomu, že během prvních šesti měsíců jsou hodnoty hmotnosti podle výsledků WHO vyšší než hodnoty CAV, zavedení nových standardů WHO do pediatrické praxe by znamenalo „požadavek“ na vyšší hmotnost dítěte v prvním půlroce jeho života. Pokud výlučně kojené dítě této „náročnější normě“ nevyhoví, existuje riziko, že paradoxně právě při použití nových růstových standardů by plně kojené dítě mohlo být hodnoceno jako nedostatečně prospívající, což by mohlo být signálem např. k zavedení dokrmu. Tyto obavy nejsou ojedinělé a ozývají se i z dalších evropských zemí [12].

Nižších hodnot než výsledky CAV dosahují nové standardy WHO pro hmotnost až po půlroce věku dítěte, kdy zavedení dokrmu je již zcela na místě a v souladu s doporučeními WHO [13]. Nižší hmotnost kojených dětí starších šesti měsíců v souboru WHO ve srovnání s českými referenčními daty může působit jako stimul pro podporu kojení i po dosažení tohoto věku dítěte (WHO doporučuje kojení s vhodným dokrmem po dobu 2 let i déle – WHO resolution 54.2, 2001) [1]. Fakt, že sama WHO formou nových standardů považuje tuto nižší hmotnost za normu, může být vhodným argumentem pro matku, která se vzhledem k nižší hmotnosti svého dítěte obává o jeho zdárný vývoj a váhá nad pokračováním v kojení i po 6. měsíci.

Pro získání objektivnějších výsledků se doporučuje posuzovat prospívání dítěte nikoliv pouze podle hmotnosti vztažené k věku, ale podle poměru hmotnosti k tělesné délce (výšce). Nutno připomenout, že ani v takovém případě není možné hodnocení pouze na základě jediného měření dítěte, ale vždy je třeba sledovat dlouhodobý průběh růstové křivky.

Ovšem i při použití poměru hmotnosti k tělesné délce pro posouzení přiměřenosti výživy v prvních měsících po porodu by po přijetí nových standardů WHO mohl nastat shodný problém jako při hodnocení pouze podle hmotnosti samotné. Vyšší hodnoty poměru podle výsledků WHO by paradoxně mohly vést k předčasnému zavedení dokrmu ve snaze vyhovět nové, „přísnější“ normě.

Hodnoty 97. percentilu pro hmotnost k délce (výšce) jsou podle výsledků WHO nižší než podle CAV 1991. To by znamenalo, že po přijetí nových WHO standardů by více dětí ve srovnání se stávající českou normou bylo hodnoceno jako děti se sklony k obezitě. V závislosti na věku dítěte (resp. na jeho tělesné délce, výšce) by bylo o 3–8 % více chlapců a 1–8 % dívek zařazeno do pásma nad 97. percentilem. Tato zjištění mohou vést k zamyšlení, zda současný celkový příjem energie a živin u českých dětí po zavedení příkrmů není nadměrný.

Hodnoty 3. percentilu hmotnosti k délce (výšce) jsou pro nejmladší děti podle výsledků WHO vyšší než podle CAV 1991. Přijetím nových standardů WHO by se do pásma pod 3. percentilem zařadilo o 15 % více chlapců a o 19 % více dívek délkové kategorie 50–59,9 cm. V délkové kategorii 60–69,9 cm by to bylo o 16 % více chlapců a o 9 % více dívek.

Vezmeme-li v úvahu pouze děti, které podle současných českých referenčních dat patří do percentilového pásma mezi 3. a 25. percentilem, pak zjišťujeme ještě větší změny v jejich zařazení do percentilových pásem po případném přijetí nových standardů WHO. Podle standardů WHO by téměř všechny dívky a 85 % chlapců délkové kategorie 50–59,9 cm bylo hodnoceno jako děti s hodnotami pod 3. percentilem. V délkové kategorii 60–69,9 cm by z dětí podle české normy řazených do pásma mezi 3. a 25. percentil 89 % chlapců a 43 % dívek nedosahovalo hodnoty 3. percentilu podle standardů WHO. To by u takto malých dětí jistě znamenalo závažnou změnu v pohledu na jejich prospívání. V pediatrické praxi jsou hodnoty 3. percentilu brány jako hraniční a dětem, které zjištěných hodnot tohoto percentilu nedosahují, musí být věnována větší péče. Při použití růstových standardů WHO by se do tohoto kritického pásma dostalo více dětí, což by přineslo některé nepříjemné důsledky pro ně i jejich matky (stres, obavy o zdraví dítěte, specializovaná gastroenterologická a jiná vyšetření, zavedení dokrmu a další).

Z uvedených skutečností je zřejmé, že případné zavedení nových standardů WHO do praxe nelze provést pouze mechanicky. Muselo by být provázeno praktickým školením o správném použití pomůcek pro hodnocení růstu a otázkách praktické podpory kojení. Propagace takových informací je žádoucí i v případě ponechání současných růstových grafů pro českou populaci. Jen tak je možno zajistit objektivní a důsledné poradenství pro matky v oblasti růstu a výživy kojenců a malých dětí.

Kromě svého uplatnění v poradenství a klinické praxi jsou růstové grafy rovněž využívány pro hodnocení vybraných souborů dětí nebo i celé populace a tím i pro mezinárodní porovnání. Uvedené problémy se samozřejmě promítají i do této oblasti, avšak jejich analýza není cílem této studie.

Závěrem bychom rády upozornily na zprávu skupiny expertů pro výživu ve Velké Británii ze srpna 2007, která se rovněž zabývala otázkou zavedení WHO standardů do praxe ve Velké Británii [14]. Jedním z jejích závěrů je, že použitelnost nových standardů WHO od věku 2 týdnů do 24 měsíců vyžaduje testování v praxi před tím, než bude zaujato konečné stanovisko. Do věku 2 týdnů a od věku 24 měsíců experti ve Velké Británii doporučují používat nadále růstové grafy platné pro britskou populaci.

I v případě české dětské populace je nevyhnutelné ověření vhodnosti standardů WHO na souboru výlučně a dlouhodobě kojených dětí. 

Závěry

Světová zdravotnická organizace (WHO), na základě znalosti množství výhod, které výlučné a dlouhodobé kojení přináší dítěti pro jeho růst a vývoj, konstatovala, že právě tento způsob výživy je nutno vidět jako biologickou normu. Doporučila proto výlučné kojení po dobu 6 měsíců a pokračování v kojení po dobu 2 let (nebo déle) se zaváděním bezpečných a vhodných nemléčných příkrmů od konce 6. měsíce. Při plánování a realizaci rozsáhlé mezinárodní studie (tzv. Multicentre Growth Reference Study, MGRS), která se stala zdrojem dat pro nové WHO růstové standardy, pak růst kojeného dítěte přijala jako růst normativní.

Porovnání našich aktuálních růstových referenčních dat s novými WHO standardy poukázalo na rozdíly mezi těmito soubory dat. Aniž bychom jakkoliv zpochybňovaly výživová doporučení WHO podporující kojení, existence konkrétních, doposud nevyjasněných otázek je jasným argumentem proti automatickému nahrazení stávajících českých referenčních dat standardy WHO a jejich nekritickému zavedení do běžné pediatrické praxe. Odlišnosti v hodnotách pro tělesnou délku i výšku by mohly vést k nadhodnocování této charakteristiky u českých dětí. Vyšší hodnoty standardů WHO pro tělesnou hmotnost v prvních měsících života dítěte, stejně jako vyšší hodnoty poměru hmotnosti k tělesné délce, by v případě nesprávné interpretace hodnot (a bez fungujícího objektivního a důsledného poradenství pro kojící matky) mohly paradoxně vést i k předčasnému zavedení dokrmu.

Nové standardy WHO a mezinárodní studie, na níž jsou založeny, přinášejí nesporná pozitiva, jakými je rozpoutání diskuse o růstovém vzorci kojeného dítěte a nutnosti podpory výlučného kojení. Nicméně, v současné době nepovažujeme za vhodné jejich okamžité a kompletní přijetí jako standardní pomůcky pro hodnocení růstu českých dětí od narození do pěti let.

Jako velmi žádoucí se naopak jeví ověření vhodnosti těchto standardů i ověření výsledků našeho srovnání s českými referenčními daty na souboru českých výlučně a dlouhodobě kojených dětí. Zároveň je třeba věnovat zvýšenou pozornost propagaci správného používání současných růstových grafů v běžné pediatrické praxi a tím přispět k optimální výživě kojenců a malých dětí. 

Studie byla finančně podpořena Ministerstvem zdravotnictví České republiky v rámci programu Zdravotnické programy – podpora kojení.

Došlo: 27. 1. 2008

Přijato: 1. 5. 2008

Mgr. Markéta Paulová, PhD.

Oddělení biostatistiky a informatiky

Státní zdravotní ústav

Šrobárova 48

100 42 Praha 10

e-mail: mpaulova@volny.cz


Zdroje

1. de Onis M, Wijnhoven TMA, Onyango AW. Worldwide practices in child growth monitoring. J. Pediatr. 2004;144:461–465..

2. Dibley MJ, Goldsby JB, Staehling NW, et al. Development of normalized curves for the international growth reference: historical and technical consideations. Am. J. Clin. Nutr. 1987; 46: 736–748.

3. Cole TJ, Paul AA, Whitehead RG. Weight reference charts for British long-term breastfed infants. Acta Pediatr. 2002;91: 1296–1300.

4. WHO Working Group of Infant Growth. An evaluation of infant growth. Geneva: World Health Organization, 1994.

5. Toschke M, Vignerová J, Lhotská L, et al. Overweight and obesity in 6- to 14-year-old Czech children in 1991: Protective effect of breast-feeding. J. Pediatr. 2002;141(6): 764–769.

6. WHO. WHO Child Growth Standards. Geneva: World Health Organization. Department of Nutrition for Health and Development, 2006.

7. de Onis M, Garza C, Victora CG, et al. The WHO Multicentre Growth Reference Study Group: The WHO Multicentre Growth Reference Study: Planning, study design, and metodology. Food Nutr. Bull. 2004;25(Suppl 1): S15–26.

8. Vignerová J, Lhotská L. Růstové grafy pro kojené děti a posuzování růstu kojenců a dětí do 2 let v České republice. Čes.-slov. Pediat. 2005;60(11): 612–616.

9. Lhotská L, Bláha P, Vignerová J, et al. V. celostátní antropologický výzkum dětí a mládeže 1991 (České země). Antropometrické charakteristiky. Praha: SZÚ, 1993.

10. Vignerová J, Riedlová J, Bláha P, et al. 6. celostátní antropologický výzkum dětí a mládeže 2001, Česká republika. Souhrnné výsledky. Praha: PřF UK v Praze a SZÚ, 2006.

11. Cole TJ, Freeman JV, Preece MA. British 1990 growth reference centiles for weight, height, body mass index and head circumference fitted by maximum penalized likelihood. Stat. Med. 1998;17: 407–427.

12. Binns C, Lee M. New growth standards. Lancet 2007;370: 1542.

13. WHO. The optimal duration of exclusive breastfeeding. Report of an Expert Consultation. Geneva: World Health Organization, 2002.

14. Expert Group of the Scientific Advisory Committee on Nutrition and the Royal College of Paediatrics and Child Health: Application of WHO Growth Standards in the UK. August 2007. http://www.sacn.gov.uk/pdfs/report_growth_ standards_2007_08_10.pdf.

Štítky
Neonatológia Pediatria Praktické lekárstvo pre deti a dorast

Článok vyšiel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 9

2008 Číslo 9

Najčítanejšie v tomto čísle
Kurzy

Zvýšte si kvalifikáciu online z pohodlia domova

hyperpigmentace úvodní foto kurz
Efektivní snižování hyperpigmentace − od výzkumu k inovacím pro praxi
nový kurz
Autori: dr. Ludger Kolbe, dr. Thierry Passeron, MD, PhD

Autori: doc. MUDr. Petr Čáp, Ph.D.

Autori: MUDr. Jiří Krupička, Ph.D.

Citikolin v neuroprotekci a neuroregeneraci – od výzkumu do klinické praxe
Autori: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autori: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Všetky kurzy
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte sa

Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa