Očkování proti pneumokokovým nákazám


Autoři: H. Cabrnochová
Působiště autorů: předsedkyně Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP místopředsedkyně České vakcinologické společnosti ČLS JEP
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2008; 63 (4): 220-222.
Kategorie: Aktuální téma

Během posledních tří let jsme se v České republice dostali do situace, kdy otázka plošného zavedení očkování proti pneumokokovým nákazám se stala prioritou v oblasti vakcinace u dětí. Důvodů je několik, a to jak dostupnost očkovací látky pro nejnižší věkovou skupinu dětí, tak především stávající epidemiologická situace nejen u nás, ale i v okolních státech.

V současnosti u nás významně narůstá počet dětí očkovaných na základě žádosti rodičů v rámci privátního trhu a diskutujeme čas, kdy dojde k plošnému zavedení nové očkovací látky. Hledáme také možnosti, jak lépe zmapovat situaci v oblasti zastoupení jednotlivých sérotypů bakterie Streptococcus pneumoniae. Výsledkem by mělo být správné rozhodnutí pro zvolenou očkovací látku včetně jejího dávkovacího schématu.

V roce 2005 se na náš trh dostala velmi kvalitní očkovací látka proti pneumokokovým nákazám, 7valentní konjugovaná polysacharidově-proteinová vakcína (PCV-7) proti sérotypům: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F a 23F. Tato očkovací látka díky konjugované podobě tak mohla být použita pro nejrizikovější skupinu dětí do 2 let s možností použití i pro děti do 5 let především proti invazivním pneumokokovým onemocněním (IPO), ale nověji i v indikaci proti otitis media u dětí. Dosud dostupná polysacharidová vakcína u dětí do 2 let z hlediska fungování imunitního systému a principu navození ochrany po podání polysacharidové vakcíny byla neúčinná. PCV-7 je dobře snášena a má dobrý bezpečnostní profil. Vyvolává T-dependentní imunitní odpověď, která se vyznačuje vytvořením paměťových buněk a signifikantní protilátkovou odpovědí u všech pneumokokových polysacharidů obsažených ve vakcíně. Obsahuje sérotypy, které pokrývají přes 65 % sérotypů spojených s invazivními pneumokokovými onemocněními u dětí v západních průmyslově vyspělých zemích.

V době, kdy se tato očkovací látka u nás objevila, byla již plošně používána pro očkování dětí v USA a byl s ní dostatek zkušeností. V USA klesla 1 rok po zařazení PCV-7 do národního očkovacího kalendáře incidence invazivních pneumokokových onemocnění vyvolaných sérotypy pneumokoků použitými ve vakcíně mezi očkovanými dětmi do 1 roku věku o 100 %. Incidence všech invazivních pneumokokových onemocnění klesla během 3 let po zavedení o 84,1 % u dětí do 1 roku věku, o 52 % u dospělých ve věku 20–39 let a o 27 % u osob starších 60 let. Další výsledky sledování po dobu 2 let od zavedení ukázaly 75% pokles incidence IPO u dětí do 5 let. Pokles incidence mezi osobami staršími, které nebyly očkovány, je pravděpodobně dán důsledkem omezeného přenosu z mladších, očkovaných dětí – jev označovaný jako „nepřímá imunita“ nebo „kolektivní imunita“. V USA bylo odhadem 68 % všech případů IPO, kterým se podařilo předejít důsledkem tohoto nepřímého efektu.

Možnost zajistit toto očkování i našim dětem vyvolala v roce 2006 iniciativu s cílem definovat nejohroženější skupinu dětí. Na základě společných jednání zástupců několika odborných společností došlo k vydefinování tzv. rizikových skupin dětí. U těchto dětí předpokládáme s ohledem na základní onemocnění zvýšené riziko IPO, případně riziko komplikovaných forem pneumokokových onemocnění. Výsledkem se staly definované rizikové skupiny, které pak byly následně doplněny ve vyhlášce o očkování platné od roku 2007 o skupinu dětí pro prodělaných bakteriálních meningitidách a septikémiích.

Rizikové skupiny: primární defekty imunity s klinickým projevem, závažné sekundární imunodeficity (hemato-onkologická onemocnění, transplantace orgánů), asplenie funkční i anatomické (děti mladší 2 let), transplantace kmenových hemopoetických buněk, chronická plicní onemocnění (vrozené vady a porucha respiračního traktu, bronchopulmonální dysplazie), recidivující (pneumokokové) otitidy (4 ataky/rok), pacienti s kochleárními implantáty.

Původní odhad počtu těchto dětí do 5 let se pohyboval u čísla do 4 tisíc ročně. Díky tomuto odhadu se pro Českou republiku podařilo také tento požadovaný objem v předstihu zajistit, neboť sílil zájem okolních států a výroba ještě nepokrývala zvýšené požadavky. Problémem ale bylo, jak i u takto definovaných rizikových skupin zajistit financování této očkovací látky. Nakonec v druhé polovině roku 2006 k této problematice přistoupily aktivně zdravotní pojišťovny a rizikovým skupinám dětí tuto očkovací látku začaly hradit. To vše ale pouze za příslibu státu, že od roku 2007 převezme tak, jako i u ostatních očkování, tuto zodpovědnost na sebe a očkovací látku pro rizikové skupiny dětí nakoupí. To se naštěstí podařilo uskutečnit a tak se historicky poprvé v roce 2007 s účinností pro děti narozené od 1. 1. 2007 objevuje ve vyhlášce o očkování dětí skupina rizikových dětí pro očkování proti pneumokokovým nákazám.

Mezitím od roku 2007 začíná být problematika očkování proti pneumokokům stále častěji diskutována na mezinárodní úrovni. V průběhu roku 2007 narůstá počet států, které zavádí toto očkování do plošných schémat, poslední čísla se pohybují kolem 14 evropských států. WHO (Světová zdravotnická organizace) dává v současnosti očkování proti pneumokokům absolutní prioritu [1], teprve potom následuje očkování proti rotavirům a proti HPV. V prohlášení WHO z 23. března 2007 se konstatuje, že pneumonie, meningitida a febrilní bakteriémie jsou závažnými projevy invazivních pneumokokových infekcí, zatímco záněty středního ucha, sinusitidy a bronchitidy představují sice častější, ale méně závažné projevy infekce. WHO odhaduje, že ročně umírá na pneumokoková onemocnění 1,6 milionu lidí, včetně 0,7 až 1 milionu dětí mladších 5 let, především v rozvojových zemích. V rozvinutém světě nesou hlavní část zátěže onemocněními děti do 2 let věku a senioři. Narůstající rezistence S. pneumoniae vůči běžným antibiotikům podtrhuje naléhavou nutnost kontroly pneumokokových onemocnění očkováním.

Očekává se, že v roce 2008 bude zaregistrována 10valentní vakcína využívající jako nosičový protein D z H. influenzae a obsahující sérotypy obsažené v PCV-7 plus sérotypy 1, 5 a 7F. Tato očkovací látka byla podána již v rámci studie POET dětem v České republice v roce 2005 (cca 4900 dětí) s velmi dobrým efektem a prokázaným poklesem incidence bakteriálních otitid i jiné etiologie.

Do roku 2010 (pravděpodobně i dříve) bude registrována další očkovací látka, 13valentní, se stejným nosičovým proteinem jako PCV-7, obsahující vedle sérotypů z 10valentní vakcíny ještě sérotypy 3, 6A a 19A.

V současnosti dostupná očkovací látka PCV-7 se podává v doporučeném schématu v souladu s platným a schváleným SPC (Souhrn údajů o přípravku), který obsahuje očkovací schéma v tabulce 1.Údaje ze souběžného podávání této očkovací látky a DTaP/Hib/IPV/HepB vakcíny neprokázaly klinicky významné vzájemné ovlivnění protilátkové odpovědi u žádného antigenu po aplikaci 3 dávek základního očkování. Je tedy možné u dětí simultánní podání obou očkovacích látek v jeden den do různých aplikačních míst.

Tab. 1. Očkovací schéma PCV-7.
Očkovací schéma PCV-7.

Je skutečností, že již dnes i v mnoha evropských státech bylo zvoleno pro nejnižší věkovou kategorii místo schématu 3+1 (3 dávky v měsíčním intervalu s booster dávkou ve druhém roce) i schéma 2+1. Již na konferenci ESPID (European Society for Paediatric Infectious Diseases) v Portu v roce 2007 [4] a následně na světovém kongersu ICCAC (Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy) byly prezentovány výsledky studie, dokládající velmi dobrou účinnost schématu 2+1 s mírným poklesem hladiny protilátek u sérotypu 6B [6]. Dosud ale není zcela jasné, jak vysoká hladina titru ochranných protilátek je nezbytná pro dostatečnou protekci. Studie byla tedy prezentována jako možnost pro další úvahu pro doporučení schématu 2+1 jako možné alternativy. Toto schéma ale není v současnosti v ČR povoleno a není součástí firemních doporučení ani SPC. V úvahu by přicházelo diskutovat toto schéma při plošném zavedení do očkovacího kalendáře. Rozhodující pro tuto úvahu ale musí být informace o převažujících sérotypech v ČR. Tato informace ale stále chybí. Zatím můžeme pouze odvodit z materiálů publikovaných okolními zeměmi a ze studie RNDr. J. Motlové [2] u omezeného počtu dětí. Mapováním situace v letech 1996–2003 (tedy ještě před zavedením očkování proti invazivním hemofilovým nákazám v roce 2001) poté, co bylo izolováno 1533 kmenů od pacientů s IPO, se ukázalo, že nejčastějšími sérotypy jsou 3, 19F, 9V, 23F, 1, 14, u kojenců a batolat do 2 let kmen 6B a ve věku 2–5 let kmeny 4, 6B, 7F, 18C.

I když problematika rezistence pneumokoků se nezdá být v ČR tolik naléhavá, již data prezentovaná ve studii v našich podmínkách RNDr. P. Urbáškovou [3] dokazují, že rezistence pneumokoka proti PNC je u kmenů získaných od kojenců a batolat skoro dvojnásobná než u starších jedinců a že například kmen 9V zaznamenal do roku 1998 vzestup rezistence z 25 na 47 %. Obdobným problémem na celosvětové úrovni začíná být kmen 19A, který dosud neobsahuje PCV-7, ale bude obsažen ve vakcíně 13valentní. Předmětem diskuse na kongresech se stává otázka, proč dochází k nárůstu zastoupení tohoto typu, zda se v zemích, kde pobíhá plošné očkování, jedná o tzv. “replacement“, neboť tento typ není dosud obsažen v používané vakcíně. Další práce ale dokazují, že důvodem je bakteriální rezistence právě u tohoto typu a její nárůst, který vede k tomu, že tento typ se vyskytuje ve stále vyšším procentu. Ukazuje se, že v zemích, kde dochází k plošnému očkování při současně nízkém procentu rezistence, tedy v zemích, kde je k antibiotické terapii přistupováno velmi racionálně, nedochází k vzestupu výskytu typu 19A [5].

Jaká je ale situace v ČR, stále přesně nevíme. Kromě dat ze studie provedené v SZÚ se běžně typizace neprovádějí. Bohužel i při podezření na invazivní onemocnění se ne vždy podaří izolovat z hemokultury konkrétního vyvolavatele. Právě tyto aspekty by měl řešit národní program surveillance invazivních pneumokokových onemocnění, který pro rok 2008 vyhlásilo MZ ČR. Konkrétní postupy při odběru vzorků a zajištění co nejvyššího počtu vzorků, to vše bude předmětem upřesnění a doporučení ze strany jednotlivých odborných společností.

Surveillance pneumokokových nákaz se tak jeví jako zásadní priorita s tím, aby podklady byly použity pro zavedení plošného očkování v co nejkratší době.

MUDr. Hana Cabrnochová

U Hranic 18

100 00 Praha 10


Zdroje

1. Weekly Epidemiological Record, No. 12, 23. 3. 2007.

2. Motlová J. Distribuce sérotypů a séroskupin Streptococcus pneumoniae u pacientů s invazivními pneumokokovými onemocněními v ČR v letech 1996–2003. Epidemiologie, Mikrobiologie, Imunologie 2005;54(1): 3–10.

3. Urbášková P, Motlová J. Výskyt kmenů Streptococcus pneumoniae, rezistentních k penicilinu a k dalším antibiotikům v ČR 1996–1998. Klin. Mikrobiol. Inf. Lék. 1999;5:65–71.

4. Miller E. Immunogenicity and booster response after infant vaccination with a reduced schedule. ESPID, 2007.

5. Dagan R. Replacement Independent of Vaccine Pressure. ICCAC, 2007.

6. Dagan R. NPC in first year of life following administration of two or three doses of PCV 7. ICCAC, 2007.

7. Prymula R, et al. Pneumococcal capsular polysaccharides conjugated to protein D for prevention of acute otitis media caused by both Streptococcus pneumoniae and non-typable Haemophilus influenzae: a randomized double-blinded efficacy study. Lancet 2006;367: 740–748.

Štítky
Neonatológia Pediatria Praktické lekárstvo pre deti a dorast

Článok vyšiel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 4

2008 Číslo 4

Najčítanejšie v tomto čísle
Kurzy

Zvýšte si kvalifikáciu online z pohodlia domova

hyperpigmentace úvodní foto kurz
Efektivní snižování hyperpigmentace − od výzkumu k inovacím pro praxi
nový kurz
Autori: dr. Ludger Kolbe, dr. Thierry Passeron, MD, PhD

Autori: doc. MUDr. Petr Čáp, Ph.D.

Autori: MUDr. Jiří Krupička, Ph.D.

Citikolin v neuroprotekci a neuroregeneraci – od výzkumu do klinické praxe
Autori: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autori: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Všetky kurzy
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte sa

Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa