Porovnání perinatálních výsledků u porodů indukovaných pomocí perorálního misoprostolu, vaginálního misoprostolu a intracervikálního dinoprostonu

Súhrn

Cíl: Porovnat účinnost a bezpečnost perorálního ( p. o.) a vaginálního (vag.) podání misoprostolu a intracervikálního (i.c.) podání dinoprostonu při farmakologické indukci porodu. Identifikovat výhody a nevýhody jednotlivých metod indukce porodu. Metodika: Analýza souboru rodiček, které porodily na Gynekologicko-porodnické klinice LF MU a FN Brno v období od 1. 8. 2019 do 31. 1. 2020, u nichž bylo využito jedno z následujících schémat indukce porodu: skupina A: misoprostol 25 µg p. o. à 2 hod, skupina B: misoprostol 50 µg vag. à 6 hod, skupina C: dinoproston 1 mg i.c. à 2 hod. Podmínkou pro zařazení do studie byla tato vstupní kritéria: jednočetné těhotenství, ukončený 36. gestační týden, živý plod, poloha podélná hlavičkou a cervix skóre ≥ 6. Vylučujícím kritériem byla jizva na děloze, závažná vrozená vývojová vada plodu a růstová restrikce plodu. Hodnoceny byly časové faktory indukce, výskyt známek akutní hypoxie v průběhu porodu, způsob porodu, nutnost podání akutní tokolýzy za porodu, nutnost podání infuze s oxytocinem v I. nebo II. době porodní, využití epidurální analgezie, mateřská krevní ztráta, porodní poranění matky, závažné mateřské komplikace včetně ruptury dělohy, hodnota pH z pupečníkové arterie < 7,1; hodnota Apgar skóre v 5. min < 5. Výsledky byly vzájemně porovnány a statisticky zpracovány. Výsledky: Celkem bylo zařazeno 378 žen (skupina A: 133 žen, skupina B: 145 žen, skupina C: 100 žen). Byla prokázána statisticky významně vyšší úspěšnost vaginálního dokončení porodu ve skupině A oproti skupinám B a C (88 vs. 77,9 vs. 76 %; p = 0,035). Nejdelší časový úsek od podání první dávky preparátu do porodu plodu byl zaznamenán ve skupině A (medián: 700 vs. 565 vs. 375 min; p = 0,0001). Mezi skupinami nebyl prokázán rozdíl v délce trvání I. a II. doby porodní. Četnost ukončení porodu císařským řezem z důvodu akutní hypoxie plodu byla nejnižší ve skupině A (2,3 vs. 10,3 vs. 9 %; p = 0,023). Děložní ruptura nebyla v souboru zaznamenána. Mezi skupinami nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl ve velikosti celkové krevní ztráty při porodu, stejně jako ve výskytu hodnoty pH z a. umbilicalis < 7,10 a Apgar skóre v 5. min < 5. Závěr: Nejvyšší úspěšnost s ohledem na vaginální dokončení porodu byla dosažena při využití nízkodávkovaného perorálního misoprostolu. Nevýhodou této metody indukce porodu je významné prodloužení času od zahájení indukce do porodu plodu. Mezi jednotlivými metodami indukce porodu nebyl nalezen statisticky významný rozdíl ve výskytu závažných perinatálních komplikací.

Klíčová slova:

porod – indukce porodu – prostaglandiny E – misoprostol – dinoproston – perorální podání – vaginální podání

Úvod

Indukce porodu patří mezi nejčastěji využívané porodnické intervence. Podíl indukovaných porodů v rozvinutých zemích v posledních desetiletích významně narostl a pohybuje se nejčastěji mezi 20 a 35 % [1]. Mezi jednotlivými zeměmi i pracovišti je možné pozorovat významné rozdíly jak v počtu, tak způsobu indukce porodu. Z dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) vyplývá, že celkově bylo v ČR v roce 2022 indukováno 20,7 % porodů [2]. Na Gynekologicko-porodnické klinice (GPK) LF MU a FN Brno bylo v roce 2022 indukováno 22,2 % porodů z celkového počtu 6 107 porodů.

K indukci porodu je přistupováno nejčastěji z medicínských důvodů, kdy rizika pokračování těhotenství převyšují benefity. Indikace mohou být mateřské, ze strany plodu nebo kombinované. Akceptována je také indukce porodu u termínové gravidity bez medicínské indikace na přání rodičky – tzv. programovaný porod. Vždy je však nutné pečlivě zvážit rizika daného postupu s možným profitem [3].

Metody indukce lze dělit na mechanické a farmakologické. Mezi nejužívanější farmakologické metody indukce porodu patří preparáty s prostaglandiny. Prostaglandiny jsou tkáňové mediátory nezbytné v rámci fyziologických procesů při spuštění přirozeného porodu. Hlavní roli u člověka hrají prostaglandiny typu E a F [4]. V současnosti jsou dostupné léčivé přípravky obsahující prostaglandiny typu E1 (misoprostol, PGE1) nebo E2 (dinoproston, PGE2). Oba typy PGE aktivují děložní zrání (aktivací kolagenáz) a spouštějí děložní kontrakce. PGE1 zvyšuje kontraktilitu myometria více než PGE2 [5,6]. Mezi nejčastější nežádoucí účinky spojené s preparáty s PGE patří gastrointestinální poruchy, zimnice a pyrexie [6].

Prostaglandin typu E2 je používán především ve formě vaginálních tablet, vaginálních inzertů či gelů. Výhodou PGE2 je relativně krátký poločas rozpadu, a to 2–5 min [6], ale i dostupnost preparátů, které jsou přímo určené pro indukci porodu. Nevýhodou jsou nároky na skladování při nižší teplotě [7].

Syntetickým analogem prostaglandinu typu E1 je misoprostol, který je v porodnictví využíván také k prevenci či zástavě poporodního krvácení a k indukci abortu ve II. trimestru [8,9]. Nespornou výhodou misoprostolu je jeho snadné skladování a nízká cena. Farmakokinetika misoprostolu je závislá na způsobu podání, kdy biologická dostupnost perorálně aplikovaného misoprostolu je ekvivalentní biologické dostupnosti vaginálně podaného misoprostolu při dvojnásobné dávce. Misoprostol se obecně rychle vstřebává, ovšem při vaginálním podání může být absorpce zpomalená. Maximální účinek po perorálním podání nastupuje do 2 hod, u vaginálního podání je nástup účinku pomalejší, ale jeho efekt přetrvává delší dobu, což se odráží v dávkovacích schématech [7]. Nevýhodou misoprostolu je relativně dlouhý poločas rozpadu, a to 40–60 min [6], který v případě výskytu komplikací ztěžuje jejich rychlé řešení. Misoprostol je v některých studiích spojován s častějším výskytem tachysystolie [6,10]. Význam tachysystolie v souvislosti s indukcí porodu misoprostolem je v současnosti předmětem zkoumání. V recentní metaanalýze porovnávající bezpečnost misoprostolu a dinoprostonu nebyl nalezen rozdíl ve výskytu komplikací pro matku či novorozence, přestože v podskupině s vaginálně aplikovaným misoprostolem byl výskyt tachysystolie oproti intracervikálně podanému gelu s dinoprostonem vyšší [11].

Publikovány byly i výsledky studií, které neprokázaly korelaci mezi výskytem tachysystolie při indukci s misoprostolem a negativním vlivem na perinatální výsledky [12–14].

Dle poslední revize doporučení Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví (FIGO) z roku 2017 a doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO) by měl být k indukci porodu po 26. týdnu těhotenství preferován misoprostol ve schématu 25 µg perorálně po 2 hod či 25 µg vaginálně po 6 hod [8,9]. Je známa celá řada dalších modifikací, které zpravidla využívají vyšší dávky misoprostolu [15–17].

Při hodnocení jednotlivých preparátů a aplikačních schémat využívaných pro farmakologickou indukci porodu je nutné zohlednit na prvním místě jejich bezpečnost pro matku i plod. Dále je nutné hodnotit efektivitu a komfort pro rodičku, kam je nutné zahrnout i celkový čas, který rodička v rámci indukce porodu stráví v porodnici.

Cílem studie na GPK LF MU a FN Brno bylo porovnat bezpečnost a účinnost perorálního podání misoprostolu (PGE1), vaginálního podání misoprostolu (PGE1) a intracervikálního podání dinoprostonu (PGE2) při farmakologické indukci porodu. Dále byla studie zaměřena na identifikaci výhod a nevýhod uvedených farmakologických metod indukce porodu.

Metodika

V rámci retrospektivní observační studie byla provedena analýza souboru rodiček, které porodily na GPK LF MU a FN Brno v období od 1. 8. 2019 do 31. 1. 2020, u nichž bylo využito jedno z následujících schémat indukce porodu: skupina A: misoprostol 25 µg perorálně ( p. o.) à 2 hod, skupina B: misoprostol 50 µg vaginálně (vag.) à 6 hod, skupina C: dinoproston 1 mg intracervikálně (i.c.) à 2 hod. Volba preparátu byla ovlivněna jeho dostupností v daném období a preferencí porodníka a rodičky.

Podmínkou pro zařazení do studie bylo splnění vstupních kritérií: jednočetné těhotenství, ukončený 36. gestační týden, živý plod, poloha podélná hlavičkou a cervix skóre ≥ 6. Vylučujícím kritériem byla jizva na děloze, závažná vrozená vývojová vada plodu a podezření na růstovou restrikci plodu, postnatálně potvrzené. Primárním sledovaným parametrem byla úspěšnost vaginálního dokončení porodu. Dalšími hodnocenými faktory byly: celkové trvání indukce od zavedení preparátu do porodu plodu, trvání indukce od zavedení preparátu do začátku I. doby porodní, trvání I. a II. doby porodní, výskyt známek akutní hypoxie v průběhu porodu s nutností ukončení porodu akutním císařským řezem, způsob porodu, nutnost podání akutní tokolýzy za porodu z důvodu nadměrné děložní činnosti nebo známek hypoxie plodu, nutnost podání infuze s oxytocinem v průběhu I. a II. doby porodní, využití epidurální analgezie, celková krevní ztráta v průběhu porodu, porodní poranění matky, mateřské komplikace vč. ruptury dělohy, hodnota pH z pupečníkové arterie < 7,10; hodnota Apgar skóre v 5. min < 5.

Spojité proměnné byly testovány Shapiro-Wilkovým testem na normální rozdělení a s ohledem na výsledek testu a na signifikantní odchylky ve 3. a 4. statistickém momentu (šikmost a špičatost) bylo pro spojité veličiny zvoleno testování pomocí neparametrického testu. Spojité proměnné jsou vyjádřeny pomocí mediánu a mezikvartilového rozpětí (IQR – interquartile range). Ke statistickému hodnocení výsledků u spojitých proměnných byl použit Kruskal-Wallisův test. Kategoriální proměnné jsou reprezentovány jako počet probandů v dané skupině a procento a jsou statisticky hodnoceny pomocí c² testu. Jako statisticky významný rozdíl byla stanovena hodnota p < 0,05. Statistická analýza byla vytvořena pomocí softwaru MedCalc® Statistical Software version 22.021 (MedCalc Software Ltd, Ostend, Belgium; www.medcalc.org; 2024).

 

Výsledky

Celkem bylo do souboru zařazeno 378 žen, které splňovaly vstupní kritéria. Do skupiny A bylo zařazeno 133 rodiček, do skupiny B 145 rodiček a do skupiny C 100 rodiček. Porovnání základních charakteristik rodiček v jednotlivých skupinách ukazuje tab. 1. Statisticky významný rozdíl byl nalezen pouze v zastoupení rodiček s předčasným odtokem plodové vody bez nástupu spontánní kontrakční činnosti ve skupině B.

Byla prokázána statisticky významně vyšší úspěšnost vaginálního dokončení porodu ve skupině A oproti skupinám B a C (88 vs. 77,9 vs. 76 %; p = 0,035). Nejméně porodů ukončených císařským řezem bylo ve skupině A (12 vs. 22,1 vs. 24 %; p = 0,035).

Četnost ukončení porodu císařským řezem z důvodu známek akutní hypoxie plodu byla nejnižší ve skupině A (2,3 vs. 10,3 vs. 9 %; p = 0,023).

Mezi skupinami nebyl nalezen statisticky významný rozdíl stran četnosti vaginálních extrakčních operací. Výsledky jsou shrnuty v tab. 2. Indikace k císařskému řezu byly rozděleny do tří kategorií:

a) akutní hypoxie plodu;

b) zástava progrese porodu a/nebo patologické naléhání plodu;

c) císařský řez z jiného důvodu.

 

Graficky vyjádřený podíl vaginálně ukončených porodů a podíly porodů ukončených císařským řezem dle výše zmíněných indikací ve skupině A zobrazuje graf 1, ve skupině B graf 2 a ve skupině C graf 3. Nejdelší průměrný časový úsek od podání první dávky indukčního preparátu do porodu plodu se vyskytoval ve skupině A (medián: 700 vs. 565 vs. 375 min; p < 0,0001). Stejný trend byl patrný při porovnání časového úseku od zahájení indukce do začátku I. doby porodní (medián: 390 vs. 285 vs. 120 min; p < 0,0001). Mezi skupinami nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v délce trvání I. a II. doby porodní. Časové charakteristiky indukcí v jednotlivých skupinách jsou uvedeny v tab. 3.

V tab. 4 jsou shrnuty intervence v průběhu porodu a komplikace porodu. Statisticky významný rozdíl mezi skupinami byl nalezen v četnosti aplikace infuze s oxytocinem z důvodu nutnosti posílení kontrakční činnosti (21,8 vs. 40 vs. 36 %; p = 0,04) a v četnosti podání epidurální analgezie v průběhu porodu (51,9 vs. 64,1 vs. 66 %; p = 0,045).

Statisticky významný rozdíl byl nalezen v parametru závažného poranění hráze rodičky (poranění hráze III. a IV. stupně), a to v neprospěch skupiny A (8,3 vs. 1,4 vs. 2 %; p = 0,007). Stran celkové krevní ztráty při porodu nebyl mezi skupinami nalezen statisticky významný rozdíl. Děložní ruptura nebyla v souboru zaznamenána.

Sledované parametry u novorozenců se mezi skupinami statisticky významně nelišily. Četnost výskytu pH z a. umbilicalis < 7,10 (3,1 vs. 2,8 vs. 4 %; p = 0,86), obdobně hodnoty Apgar skóre v 5. min < 5 (zaznamenána pouze v jednom případě ve skupině C) byly při porovnání skupin srovnatelné. Výsledky jsou shrnuty v tab. 5.

Diskuze

Z výsledků prezentované studie vyplývá, že nejvyšší úspěšnosti s ohledem na vaginální dokončení porodu bylo dosaženo ve skupině A, tedy skupině, kde bylo k indukci porodu využito nízkodávkované schéma s perorálním misoprostolem.

Již v roce 2015 Alfirevic et al. publikovali metaanalýzu porovnávající výsledky indukce porodů různými typy prostaglandinů, ve které autoři poukázali na to, že z hlediska snížení počtu císařských řezů se jeví jako nejvýhodnější schéma indukce porodu s perorálním roztokem s nízkodávkovaným misoprostolem a z hlediska dosažení porodu do 24 hod vaginálně podávaným misoprostolem v dávce ≥ 50 µg [18].

Výsledky námi prezentované studie jsou v souladu se závěry metaanalýzy 20 026 porodů z Cochranovy databáze publikované v roce 2021, kde autoři konstatují, že perorální nízkodávkované schéma s misoprostolem vede ke snížení počtu císařských řezů a oproti vaginálnímu podání dinoprostonu je asociováno s nižším výskytem děložní hyperstimulace. Na druhou stranu vede k prodloužení času od podání preparátu do porodu plodu a také ke snížení počtu vaginálních porodů do 24 hod [19].

V naší studii jsme se nezaměřovali na kritérium dokončení porodu do 24 hod od podání indukčního preparátu, ale hodnotili jsme čas od podání první dávky indukčního preparátu do porodu plodu. Nejkratší časový interval byl pozorován u indukčního schématu s intracervikálním podáním dinoprostonu, nejdelší v případě perorálního misoprostolu. Mezi skupinami však nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v délce trvání I. či II. doby porodní. Významný rozdíl byl zaznamenán pouze v trvání doby od podání preparátu do nástupu kontrakční činnosti, resp. začátku I. doby porodní ve prospěch intracervikálního dinoprostonu.

Na GPK LF MU a FN Brno jsou k indukci porodu využívána různá aplikační schémata. Mnohaleté zkušenosti s intracervikální aplikací tabletové formy dinoprostonu, která je spojena s relativně rychlým nástupem kontrakční činnosti, jsou důvodem, proč je tato forma na brněnském pracovišti stále preferována. Ve sledovaném souboru se medián nástupu kontrakcí od zahájení indukce ve skupině s dinoprosotonem pohyboval okolo 2 hod. Oproti tomu byl časový interval mezi zahájením indukce a nástupem pravidelných kontrakcí v případě použití vaginálního misoprostolu 2,4krát delší a v případě perorálního misoprostrolu dokonce 3,25krát delší. V rámci organizace činnosti na porodním sále je nutné vzít tyto zásadní časové rozdíly v úvahu. Lze očekávat, že porod indukovaný perorálním misoprostolem na začátku běžné pracovní doby proběhne v období pohotovostní služby se značnou časovou latencí. S těmito časovými souvislostmi musí být pacientka dopředu seznámena a ošetřující personál porodního sálu s nimi musí počítat. Na řadě pracovišť jsou rodičky z výše uvedeného důvodu umísťovány mimo porodní sál až do okamžiku nástupu pravidelné kontrakční činnosti.

V případě plánované indukce porodu u rodičky s nutností zvýšeného dohledu, např. s ohledem na významné mateřské komorbidity, se proto může jevit výhodnější indukční schéma s vyšší pravděpodobností dokončení porodu během běžné pracovní doby. V pracovní době je v případě potřeby k dispozici nemocniční komplement v plném rozsahu a tento postup vede mimo jiné k eliminaci nadměrné zátěže personálu během pohotovostní služby.

Velmi pozvolný nástup kontrakční činnosti v případě indukce porodu nízkodávkovaným perorálním misoprostolem může přinášet i jisté výhody. Z výsledků naší studie vyplývá nižší procento některých porodnických intervencí: nutnost posilování děložních kontrakcí infuzí s oxytocinem a využívání epidurální analgezie. Také tokolýza byla během porodu méně často využívána, ačkoli tento rozdíl nebyl na hladině statistické významnosti. V kontradikci s našimi výsledky poukazuje metaanalýza publikovaná v roce 2023 naopak na nižší potřebu oxytocinu o 11 % ve skupině vaginálního podání misoprostolu oproti perorálnímu misoprostolu [20]. Stejná studie upozorňuje shodně s našimi výsledky na kratší časový interval mezi zahájením indukce a dokončením porodu ve prospěch vaginálně aplikovaného misoprostolu. Nicméně vaginální podání bylo zatíženo častějším výskytem děložní hyperstimulace ve srovnání s perorálním misoprostolem o 18 %. Perorální podání misoprostolu bylo v této studii spojeno s lepšími novorozeneckými výsledky stran hodnoty Apgar skóre a četnosti příjmu na novorozeneckou jednotku intenzivní péče [20].

Na příkladu dánské studie autorů Bendix et al. publikované v roce 2020 lze demonstrovat, že nízkodávkované schéma perorálně podávaného misoprostolu vede ke snížení nutnosti využití oxytocinu za porodu. Tato retrospektivní studie na souboru 816 pacientek porovnávala indukci porodu perorálním misoprostolem ve dvou dávkovacích režimech: nízkodávkovaně (25 µg) a vysokodávkovaně (50 µg). V souladu s výsledky výše citovaných metaanalýz bylo hlavním závěrem studie, že protokol s nízkodávkovaným perorálním misoprostolem vede častěji k vaginálnímu dokončení porodu v porovnání s vysokodávkovaným protokolem [21].

V našem souboru byl statisticky významně vyšší počet porodních poranění III. a IV. stupně při použití nízkodávkovaného perorálního misoprostolu u skupiny A v porovnání s ostatními dvěma indukčními schématy (8,3 vs. 1,4; resp. 2,0 %). Z jedenácti dokumentovaných závažných poranění ve skupině A se v šesti případech jednalo o stupeň IIIA, 4krát IIIB a v jednom případě šlo o porodní poranění IV. stupně, k němuž došlo u rodičky s diabetem I. typu a hmotností novorozence 3 990 g. Dle výsledků řady studií nezvyšuje samotná indukce porodu riziko vzniku porodního poranění análního svěrače (OASIS – obstetric anal sphincter injuries) [22–24]. Při analýze možných rizikových faktorů pro vznik OASIS nebyl v naší studii mezi skupinami nalezen významný rozdíl. Z celkem 15 případů OASIS napříč skupinami bylo 14 prvorodiček, pouze u pěti rodiček byla hmotnost novorozence > 4 000 g, ve dvou případech byl porod ukončen vaginální extrakční operací, pouze dvě ženy byly starší 35 let. Dle studie případů autorů Klokk et al. je rizikovým faktorem pro vznik OASIS posilování kontrakční činnosti infuzí s oxytocinem [25]. Všechny ženy s OASIS v našem souboru měly augmentaci kontrakcí infuzí s oxytocinem. U čtyř případů bylo zpětně zjištěno nedodržení doporučeného časového odstupu od poslední dávky prostaglandinu a zahájení infuze s oxytocinem, kdy hrozí zvýšené riziko synergického účinku [26].

V podskupině 15 rodiček s poraněním análního svěrače III. a IV. stupně z našeho souboru bylo zaznamenáno významně častější provedení epiziotomie, a to u více než poloviny (osm žen, 53,3 %). V roce 2023 byla publikovaná studie autorů Hu et al., ve které bylo provedení epiziotomie (vyjma klešťového porodu) prokázáno jako rizikový faktor pro vznik OASIS [27].

Aktuálně podíl indukovaných porodů v západních zemích narůstá a je možné, že tento trend bude pokračovat [1]. Diskuzi k tomuto kontroverznímu tématu otevřela studie ARRIVE autorů Grobman et al. z roku 2015. Z výsledků multicentrické, randomizované studie vyplynulo, že indukce porodu u nízkorizikových nullipar v období mezi 39+0 a 39+4 týdnem gestace vede k nižšímu počtu císařských řezů ve srovnání se skupinou s expektačním přístupem, přičemž novorozenecké výsledky byly u obou skupin srovnatelné [28]. Ačkoli jsou výsledky i metodika studie mnoha autory zpochybňovány, diskuze na toto téma pokračuje. Švédská multicentrická, randomizovaná studie SWEPIS autorů Wennerholm et al. porovnávala skupinu indukovaných porodů ve 41. týdnu gravidity se skupinou porodů indukovaných ve 42. týdnu gravidity. Studie byla předčasně ukončena pro statisticky významný rozdíl v neonatální mortalitě v neprospěch skupiny s vyčkávacím postupem do 42. týdne. Podíl operačních porodů vč. císařských řezů a mateřské a novorozenecké morbidity byl v této studii u obou skupin srovnatelný [29].

V doporučení WHO je uvedeno, že rutinní vyvolávání porodu u nízkorizikového těhotenství před 41. týdnem gravidity není doporučeno. Zároveň ale dokument uvádí, že ženy s nízkorizikovým těhotenstvím po ukončeném 39. týdnu gravidity si mohou zvolit indukci porodu na základě svých preferencí, pokud jim může být nabídnuto bezpečné vedení indukovaného porodu, přičemž se dá očekávat mírné snížení rizika císařského řezu a perinatální morbidity [30].

Výsledky většiny studií podporují protokol indukce porodu perorálním nízkodávkovaným misoprostolem, protože je spojen s nejvyšší úspěšností vaginálního dokončení porodu. Současně je však poukazováno na nepříznivý časový faktor. Proto jsou hledány způsoby, jak využít předností protokolu s perorálním nízkodávkovaným misoprotolem a při tom zbytečně nezatížit rodičky i zdravotnická zařízení nadměrnou délkou hospitalizace. Jednou z možností by v budoucnu mohlo být ambulantní zahájení indukce s odložením hospitalizace až po nástupu pravidelné kontrakční činnosti. K dispozici jsou již výsledky několika studií s domácím použitím perorálního misoprostolu k indukci porodu, které u nízkorizikových rodiček nebylo spojeno s nárůstem komplikací [31–33].

Kromě ověření bezpečnosti užívání misoprostolu v domácích podmínkách jsou hledány cesty, jak nízkorizikové rodičky vhodné k ambulantnímu zahájení indukce porodu správně vyselektovat. Andahari et al. publikovali v roce 2023 studii zaměřenou na identifikaci zvýšeného rizika hypoxie plodu a nepříznivých perinatálních výsledků na podkladě kardiotokografického (CTG) záznamu v 1. hod po zahájení indukce porodu. Při zcela fyziologickém CTG záznamu byly rodičky označeny za vhodné kandidátky na ambulantní sledování a domácí užívání perorálního misoprostolu k indukci porodu [34].

Vzhledem k variabilitě příčin a klinických situací vyžadujících indukci porodu může být výhodné osvojení různých indukčních schémat a možnost výběru metody „na míru“ dané pacientce. Stavy, kdy významnou roli hraje čas, mohou vyžadovat rychlejší ukončení těhotenství (hypertenze, preeklampsie, odtok plodové vody > 24 hod apod.). Naopak při stavech, kdy časový faktor není nutné zohledňovat, by měl být preferován způsob indukce, který je spojen s nejvyšší pravděpodobností úspěchu, tedy vaginálního dokončení porodu.

Výhodou nízkodávkovaného schématu perorálního PGE1 je možnost současné kombinace s mechanickými metodami preindukce/indukce porodu, které mohou vést ke zkrácení časového intervalu do nástupu porodu a snížení celkové dávky podaného prostaglandinu [35].

Nevýhodou námi prezentované studie je především malý soubor, který není dostatečně robustní na průkaz méně častých, ale významných komplikací, jako je například hypoxie plodu. Nejednalo se o randomizovanou studii. Jednalo se o retrospektivní observační studii. Na druhou stranu lze na vlastních datech dokumentovat jednoznačné trendy, které jsou shodné s výsledky rozsáhlejších zahraničních studií. Vzhledem k široké škále používaných indukčních schémat, která se mezi jednotlivými pracovišti často významně liší, jsou v tomto ohledu vlastní data velmi cenná a mohou posloužit jako podklad pro případnou změnu strategie indukce porodu a současně mohou být využita k větší individualizaci při plánování indukce u konkrétních rodiček.

 

Závěr

Nejvyšší úspěšnost s ohledem na vaginální dokončení porodu byla dosažena při využití nízkodávkovaného perorálního misoprostolu. Nevýhodou této metody indukce porodu je významné prodloužení času od zahájení indukce do porodu plodu. Mezi jednotlivými metodami indukce porodu nebyl nalezen statisticky významný rozdíl ve výskytu závažných perinatálních komplikací s výjimkou rozdílné četnosti poranění hráze III. a IV. stupně. Vzhledem k heterogenitě rodiček podstupujících indukci porodu a zjevným výhodám a nevýhodám jednotlivých metod indukce by měla být prosazována snaha o individualizaci při výběru vhodné metody indukce.