V uplynulej dekáde prišlo k znižovaniu mortality v súvislosti so závažnou sepsou či akútnym respiračným zlyhaním. Trojnásobne sa ale zvýšil počet osôb, ktoré po hospitalizácii potrebujú starostlivosť rehabilitačných zariadení, dostávajú sa do domovov seniorov a nikdy sa nevrátia do svojho domova. Pozornosť odborníkov by sa preto mala teraz aj v budúcnosti intenzívnejšie zamerať na kvalitu života pacientov a nielen na ukazovatele ako je mortalita. K tomu, aby z jednotiek intenzívnej starostlivosti odchádzali pacienti s dobrými vyhliadkami na ďalšie uplatnenie, prispieva nemalou mierou taktiež správne zvolená výživa.
Pacienti v kritickom stave alebo po rozsiahlych operáciách môžu prísť až o kilogram svalovej hmoty (LBM – lean body mass) za deň, pričom k najväčšiemu úbytku dochádza behom prvého týždňa hospitalizácie na JIS. Po prepustení síce telesná hmotnosť opäť rastie, ale z veľkej časti sa jedná o tukovú hmotu, nie svalovú. Ku konceptu označovanému ako ABCDE, ktorý zohľadňuje všetky aspekty starostlivosti o pacientov na JIS, je podľa anestéziológa prof. Paula E. Wischmeyera, autora nižšie citovaného editoriálu v časopise Current Opinion in Critical Care, potreba pridať ešte písmena F a G: F (feeding) predstavuje podávanie výživy, ktorá by od samého začiatku mala mať správne zloženie a obsahovať dostatok bielkovín, a G (gaining function, growing muscle) je pripomenutím významu obnovy funkcie a množstva svalovej hmoty.
U pacientov na JIS je pri zostavovaní nutričného plánu nutné zohľadňovať metabolické zmeny, ku ktorým dochádza v kritickom stave. Nutričné potreby sa môžu v priebehu ochorenia značne líšiť, lebo v počiatočnej, akútnej fáze dochádza k masívnej mobilizácii energetických zásob. Pacienti v počiatočnej fáze sepsy či so závažnými traumami sa dostávajú do stavu, kedy pomer TEE (celkový energetický výdaj) voči REE (kľudový energetický výdaj) je u osôb so sepsou 1,0, u pacientov s traumou potom 1,1 a kalorické potreby sa teda v prvých dňoch výrazne nezvyšujú. Pre neskoršiu fázu ochorenia a liečby je typický značný nárast metabolických potrieb a takmer dvojnásobné navýšenie TEE oproti REE. V prvých 24−96 hodinách by mali pacienti prijímať menej kalórií z nebielkovinových zdrojov, zároveň by však pri zostavovaní ich nutričného plánu malo byť zohľadnené, že po 24 hodinách v kritickom stave dochádza k výrazným stratám proteínov.
Doporučené množstvo bielkovín a dôraz na energetický príjem po liečbe
Medzinárodné prieskumy ukazujú, že pacienti na JIS dostávajú behom prvých 2 týždňov priemerne 0,6 g bielkovín/kg/deň, čo je len tretina až polovica aktuálne odporúčaných hodnôt, ktoré dosahujú 1,2−2,0 g/kg/deň. Čo sa týka energetického príjmu, za vhodnú stratégiu sa považuje príjem vo výške 15 kcal/kg/deň v akútnej fáze ochorenia. K dosiahnutiu týchto cieľov sa využíva totálna parenterálna výživa (TPV) alebo proteínová enterálna výživa. Podľa niekoľkých rozsiahlych štúdií predstavuje TPV lepšiu voľbu, ako naplniť potreby pacienta bez toho, aby bol vystavený riziku infekčných komplikácií. Dôvodom sú neustále inovované zloženia TPV a rôzne protiinfekčné opatrenia.
U pacientov, ktorí v prvom týždni hospitalizácie na JIS dostávajú < 50 % optimálneho energetického príjmu a príjmu bielkovín, je evidovaná vyššia mortalita v porovnaní s tými, ktorí majú zaistených > 80 % energetických potrieb. Klinicky významných zmien v kvalite života po hospitalizácii na JIS možno dosiahnuť už 25% navýšením energetických potrieb behom prvých 8 dní na JIS.
Keď pominie akútna fáza ochorenia, celková energetická potreba aj potreba príjmu bielkovín sa výrazne zvyšuje. Napríklad 70 kg vážiaci pacient, u ktorého došlo pri hospitalizácii k výraznému poklesu hmotnosti, potrebuje v ďalšom období priemerne 5000 kcal/deň na obdobie 6 mesiacov až 2 rokov, aby získal naspäť svalovú hmotu a vrátil sa k svojej pôvodnej hmotnosti.
Rekonvalescencia po pobyte na JIS môže byť, najmä u starších pacientov, komplikovanejšia vzhľadom na nechutenstvo, poruchy s vyprázdňovaním súvisiace s užívaním opioidov alebo nedostatok informácii o vhodnom zložení stravy. Súčasťou následnej starostlivosti by teda malo byť podávanie perorálnych doplnkov stravy (ONS), ktoré prispievajú k zníženiu výskytu komplikácii, nižšej mortalite, menšiemu počtu opakovaných hospitalizácii aj redukcii celkových nákladov na liečbu. Významnú úlohu hrá v rekonvalescencii a nutričnej starostlivosti aj dostatočný príjem vitamínu D, probiotík a ďalších dôležitých látok.
Zdroj: Wischmeyer P. E. Are we creating survivors… or victims in critical care? Delivering targeted nutrition to improve outcomes. Curr Opin Crit Care 2016; 22 (4): 279–284, doi: 10.1097/MCC.0000000000000332.
