Akutní apendicitida – historie a současnost terapie

Overview

Úvod: Akutní apendicitida je nejčastější náhlou příhodou břišní vyžadující chirurgickou intervenci. Cílem práce je shrnout historický vývoj léčebných postupů a prezentovat aktuální standardy v terapii tohoto onemocnění s důrazem na nejnovější mezinárodní doporučení.

Metodika: Přehledový článek vychází z analýzy recentní odborné literatury, metaanalýz a aktuálních klinických doporučení, vč. guidelines World Society of Emergency Surgery (WSES) 2025 a manuálů American College of Surgeons (ACS).

Výsledky: Historický vývoj směřoval od konzervativních postupů přes éru otevřených apendektomií (McBurneyův řez) až k současnému zlatému standardu, kterým je laparoskopická apendektomie. Práce rozebírá technické aspekty laparoskopie, jako je rozmístění portů, metody ošetření pahýlu a význam použití extrakčních sáčků v prevenci infekčních komplikací. Diskutována je role konzervativní antibiotické léčby u nekomplikovaných forem, která je sice validní alternativou, ale je zatížena vysokým rizikem rekurence obtíží. U komplikovaných forem (perforace, absces) je kladen důraz na individualizaci přístupu, uvádí možnosti operační i konzervativní léčby. Zmíněna jsou také úskalí diagnostiky a terapie apendicitidy v těhotenství.

Závěr: Navzdory technologickému pokroku zůstává klíčovým faktorem úspěchu včasná diagnostika a schopnost chirurga adaptovat zvolenou metodu konkrétnímu klinickému nálezu –⁠ tedy indikace konzervativní či operační léčby, jejich provedení a úprava dle stavu pacienta.

Klíčová slova:

akutní apendicitida – apendektomie – laparoskopická apendektomie – konzervativníléčba

Akutní apendicitida –⁠ historie a současnost terapie

Akutní apendicitida představuje nejčastější náhlou příhodu břišní vyžadující chirurgickou intervenci s celoživotní prevalencí 6,7 % u žen a 8,7 % u mužů [1].

Diagnostika se opírá o často typický klinický obraz, tedy anamnézu horšících se bolestí břicha s přesunem ze středu břicha do pravého podbřišku (50–60 % pacientů) s nechutenstvím (80 %), někdy doprovázená nauzeou (40–60 %) a subfebriliemi. Při fyzikálním vyšetření nález palpační bolestivosti v McBurneyově bodě v pravém podbřišku, dále také Rovsingův a psoatový příznak. V laboratorních odběrech nacházíme elevaci zánětlivých markerů. Nedílnou součástí diagnostiky jsou zobrazovací metody –⁠ ultrazvukové vyšetření břicha, které lze ve specifických případech k upřesnění diagnózy a její pokročilosti (komplikovaná apendicitida) rozšířit o CT břicha nebo MR [2].

 

Historický vývoj terapie

Onemocnění je známé pravděpodobně již z dob antiky, kdy se dle dostupných dat označovalo jako bolesti v pravém podbřišku –⁠ tehdy ještě bez anatomické identifikace apendixu. První zmínky o akutní apendicitidě jako takové jsou z 16. století, kdy byl přívěsek slepého střeva poprvé popsán Beregariem da Capri. Apendix byl již zobrazován v anatomických kresbách Leonarda da Vinciho z konce 15. století, ty ale byly publikovány až v 18. století. V polovině 16. století byl poprvé označen Jeanem Fernelem jako příčina úmrtí 7leté dívky, která zemřela na následky perforace akutní apendicitidy [1]. Onemocnění bylo v té době označováno jako typhilitis či perityphilitis. Slovo „apendicitis“ začalo být používáno až od konce 19. století, kdy jej v přednášce užil Reginald Fitz. Označení bylo zprvu kritizováno pro řecký základ a latinskou druhou polovinu slova, ale brzy byl termín všeobecně akceptován [3].

Historicky byla základem konzervativní terapie spočívající v odpočinku, tlumení bolesti, lokální protizánětlivé léčbě ve formě chladných obkladů a v dietě [4].

Jedním z nejdůležitějších milníků pro medicínu a chirurgii obzvlášť byl počátek aplikace anestezie –⁠ konkrétně v roce 1846 použití éteru americkým dentistou Williamem Mortonem [3]. V době před působením Josepha Listera, a tedy před zavedením principů asepse a antisepse roku 1867, končily pokusy o operační řešení často fatálně a dlouhou dobu byly proto kontraindikovány. Díky Listerově objevu došlo k výraznému zlepšení prognózy pacientů a ukotvení operační léčby akutní apendicitidy do praxe [4].

Nejznámější chirurgický přístup při otevřené apendektomii –⁠ tedy střídavý řez v pravém podbřišku, byl popsán na konci 19. století americkým chirurgem Charlesem McBurneym a stal se po desetiletí standardním chirurgickým přístupem v éře před nástupem miniinvazivní chirurgie.

Dalším důležitým milníkem historie terapie akutní apendicitidy byl objev penicilinu Alexanderem Flemingem v roce 1928, následovaný jeho úpravou k užití v praxi Howardem Floreym a Ernstem Chainem v roce 1940. Za tento objev byla Flemingovi, Floreyovi a Chainovi v roce 1945 udělena Nobelova cena. Používání antibiotik vedlo k významnému snížení pooperační morbidity a mortality, a to i u komplikovaných apendicitid s difuzní peritonitidou, jejichž dosavadní 90% mortalita poklesla na méně než 10 % [4]. Ve 20. století tak bylo operační řešení standardem léčby většiny pacientů přicházejících do nemocnic pod obrazem akutní apendicitidy v jejím časném stadiu.

Další změnu v léčbě přinesl až počátek laparoskopické chirurgie. První laparoskopická apendektomie byla provedena v Německu na univerzitě v Kielu v září roku 1981 gynekologem Kurtem Semmem. Výkon způsobil v chirurgické komunitě velkou kontroverzi vedoucí až k návrhu na zákaz pokračování Semmovy lékařské praxe. Ten svou metodu přesto dále aktivně propagoval, publikoval více než 1 000 článků, vyvinul model k tréninku laparoskopické techniky a odstartoval novou éru terapie akutní apendicitidy [3].

 

Terapie akutní apendicitidy v současnosti

V roce 2021 byla týmem ze Stanfordské univerzity publikována analýza s cílem vytvořit standardizovaný evidence based postup laparoskopické apendektomie. Zaměřili se na šest základních fází výkonu [5], jejich výsledky jsme navíc rozšířili o informace dalších studií a analýz [6–11].

 

Zavedení kapnoperitonea

Kapnoperitoneum lze zavést několika způsoby –⁠ Veressovou jehlou, otevřenou technikou (Hasson), optickým trokarem nebo přímým zavedením trokaru. Z porovnaných zdrojů nevychází signifikantní výhoda či riziko pro kteroukoliv z technik ani nebyl pozorován rozdíl v raných komplikacích při incizi pro port periumbilikálně či transumbilikálně [5].

 

Rozmístění portů

Standardem je systém tří portů –⁠ kamerový port šířky 10–12 mm umístěný v blízkosti pupku a dva pracovní porty šíře 5 mm v podbřišku. Umístění pracovních portů je dle zvyklostí pracovišť variabilní, nejlepším rozmístěním se zdá být levý dolní kvadrant pro jeden a suprapubicky pro druhý port. Ve studii zaměřené specificky na polohu portů [6] bylo toto rozmístění spojeno s kratšími časy operativy a nižší pooperační bolestí oproti jiným lokalitám –⁠ pravý dolní kvadrant a suprapubicky nebo levý a pravý dolní kvadrant. Dle dostupných dat však nebyly shledány signifikantní rozdíly v počtech komplikací, většina studií tak ponechává prostor pro preference chirurga a anatomické poměry pacienta. Co se týče komplikací ve stěně břišní při zavádění portů, zejména těch krvácivých, jsou preferovány porty tupé oproti ostrým [5].

Od roku 2008 se v praxi začala využívat také takzvaná single-incision laparoskopická apendektomie (SILA) s delší incizí peri -⁠ či transumbilikálně, skrz kterou jsou poté zavedeny všechny porty. Operační časy jsou uváděny asi o 10 min delší oproti klasické tříportové laparoskopické apendektomii, pooperační bolest či komplikace jsou srovnatelné, i když s vyšším rizikem vzniku kýly v jizvě. Hlavní výhodou metody se zdá být především pacienty preferovaný kosmetický efekt [7].

 

Přerušení mezoapendixu, skeletizace

Metod přerušení mezenteriola apendixu je více –⁠ ošetření endoklipy (kovovými či plastovými) a přerušení ostře či elektrokoagulačním nástrojem, přerušení ultrazvukovým či bipolárním skalpelem nebo i v jedné době s apendixem endostaplerem. Dle dostupných dat není žádná z metod superiorní ani nejsou rozdíly v peroperačních komplikacích s nutností otevřené revize či pooperačních komplikací. Čím se liší, je operační čas a cena [5].

 

Přerušení apendixu

Metod přerušení apendixu je opět vícero. Od ošetření klipy přes endosmyčku, šitou suturu či staplerové přerušení. Rozdíl je opět zejména v ceně a operačních časech více než ve spolehlivosti metod. Všechny mají dle dostupných dat obdobné množství komplikací ve smyslu insuficience pahýlu, vzniku abscesu nebo infekce v ráně [8].

 

Vyjmutí apendixu z dutiny břišní

Při použití endoskopického sáčku byly pozorovány statisticky významné benefity stran nižšího rizika vzniku infekčních komplikací, a to jak v ráně břišní stěny, tak i nitrobřišně. Riziko vzniku infekce v ráně se s použitím sáčku snižuje až o polovinu a intraabdominálně o třetinu [9].

Kontroverzí zůstává zavádění břišního drénu po apendektomii, a to i u komplikované apendicitidy. Dle dostupných dat drenáž nesnižuje množství pooperačních komplikací ve smyslu vzniku abscesu, a naopak prodlužuje délku hospitalizace [10].

 

Uzávěr dutiny břišní –⁠ sutura fascie v prevenci vzniku kýl v jizvách po portech?

Názory na uzávěr defektů po portech se liší pro nízkou incidenci hernií v jizvách po laparoskopických portech. Evropskou i Americkou herniologickou společností je všeobecně doporučováno uzavírat suturou defekty po portech velikosti > 10 mm, a to zejména periumbilikálně. Neexistují však pevná data, o která by se tato doporučení opírala [11].

Laparoskopická apendektomie je sice v dnešní době standardním operačním postupem u akutní apendicitidy, McBurneyův řez ale nadále zůstává relevantním chirurgickým přístupem v jasně definovaných klinických situacích, a patří tak k základním dovednostem všeobecného chirurga, viz dále.

Dle nejnovějších poznatků je operační revizi v případě akutní nekomplikované apendicitidy možno odložit až o 24 hod, pokud je pacient zároveň zajištěn antibiotiky [12].

 

Konzervativní terapie nekomplikované akutní apendicitidy

Pokud máme zvažovat konzervativní postup léčby akutní apendicitidy, je základním krokem její správná diagnóza. V souladu s recentními doporučeními World Society of Emergency Surgery (WSES) z roku 2025 je nekomplikovaná akutní apendicitida definována jako akutní zánětlivý proces, který je striktně omezen na stěnu apendixu slepého střeva, aniž by vykazoval známky gangrény, transmurální perforace, přítomnosti volné tekutiny či plynu v okolí, periapendikálního abscesu nebo zánětlivého infiltrátu. Jakmile proces dosahuje stadia gangrény s rizikem ischemického selhání stěny nebo samotné perforace, jedná se již o formu komplikovanou [12].

Ačkoliv je apendektomie zlatým standardem léčby akutní apendicitidy, zůstává předmětem odborné diskuze otázka konzervativní antibiotické terapie, zejména ve snaze snížit množství operačních výkonů s nakonec negativními nálezy. V roce 2024 byla publikována rozsáhlá analýza shrnující výsledky 21 studií a metaanalýz zahrnujících 44 699 pacientů s akutní apendicitidou ve věku 7–94 let, z nichž 17 865 podstoupilo antibiotickou terapii. Jednalo se nejčastěji o kombinaci 1–3denní širokospektré parenterální antibiotické terapie následované 7–10 dny perorální antibiotické terapie. K rekurenci obtíží došlo u 13–38 % pacientů již v 1. roce, nejčastěji 3–8 měsíců po prvotních obtížích. Většina pacientů s rekurencí zánětu podstoupila apendektomii, pouze u části byla znovu nastavena antibiotická terapie, která ale byla s efektem pouze u 2,4 % pacientů. Většina studií tak skončila závěrem, že apendektomie je stále zlatým standardem léčby akutní nekomplikované apendicitidy, s lepším efektem a nižším rizikem komplikací. I když antibiotická terapie akutní apendicitidy není jasně ekvivalentní alternativou apendektomie, může být vhodnou alternativou u vybraných pacientů s nekomplikovanou akutní apendicitidou, vždy ale s vědomím rizika komplikací a možné nutnosti chirurgické revize [13].

Podobné závěry přinesla také randomizovaná studie CODA Trial, která taktéž ukázala, že antibiotická léčba může být u vybraných pacientů s nekomplikovanou akutní apendicitidou bezpečnou alternativou chirurgické léčby, přibližně u třetiny nemocných je však v následujících měsících nutná apendektomie [14].

 

Terapie komplikované akutní apendicitidy

Komplikovanou apendicitidou rozumíme apendicitidu s perforací, infiltrátem či abscesem. Nejnovější studie a analýzy v její terapii kladou zejména důraz na individualizaci přístupu u jednotlivých pacientů.

U stabilních pacientů s nezávažným klinickým obrazem a abscesem či infiltrátem je vhodná konzervativní léčba antibiotiky, která může být doplněná perkutánní drenáží abscesu. Konzervativní postup je u takto komplikované apendicitidy asociovaný s menším množstvím komplikací a podobnou délkou hospitalizace v porovnání s operační léčbou. Tento moderní trend plně potvrzují i recentní tuzemská data publikovaná na stránkách tohoto časopisu Hudáčem et al. (2025). Autoři ve své retrospektivní analýze, ačkoliv na menším vzorku pacientů, prokázali vysokou (92,3%) úspěšnost primárně konzervativního postupu za využití intravenózních antibiotik (případně v kombinaci s CT navigovanou drenáží u doložených abscesů), přičemž elektivní odložená apendektomie byla následně indikována pouze u necelé třetiny (30,8 %) sledovaných nemocných [15].

Odložená apendektomie za 6–12 týdnů od prvotních příznaků, ačkoliv je tento postup stále předmětem diskuze, je jistě ke zvážení ve vybraných případech, zejména k vyloučení malignity u pacientů starších 40 let, a to po provedené screeningové kolonoskopii. Totéž platí u konzervativně léčené nekomplikované apendicitidy [12,16].

Dlouhodobé výsledky konzervativní léčby komplikované apendicitidy se v podstatě shodují s konzervativní léčbou apendicitidy nekomplikované zmíněné výše. Přibližně třetina pacientů do 5 let přichází s rekurencí obtíží, někteří s nutností emergentní apendektomie. Rizikem konzervativní terapie je její možný neúspěch a nutnost operační revize s vyšší morbiditou v terénu aktivního zánětu [2].

U pacientů nestabilních, s perforovanou apendicitidou a generalizovanou peritonitidou je indikována akutní operační revize, přestože má vyšší riziko komplikací. Již před samotným výkonem je indikováno intravenózní podání širokospektrých antibiotik, jejichž podání pokračuje ještě 2–4 dny, pokud došlo ke kontrole zdroje infekce [12].

I u perforované akutní apendicitidy je standardem operativy laparoskopická apendektomie. Otevřená apendektomie je indikována v případech rozsáhlého zánětlivého postižení, abnormální anatomie střev a s tím pojících se technických obtíží při laparoskopii, u hemodynamicky nestabilních pacientů nebo v případě limitované dostupnosti laparoskopické techniky. Představuje také bezpečnou formu konverze z laparoskopického výkonu. Oproti laparoskopii nabízí otevřený výkon lepší podmínky pro bezpečnou manipulaci strukturami, které mohou být změněny zánětem a značně křehké. Je proto kladen důraz na jejich šetrnou disekci. Při uzávěru pahýlu apendixu je k jeho ošetření preferováno použití stapleru.

Ve specifických případech může být indikována i resekce báze céka či ileocekální resekce. Jedná se o stavy, kdy pokročilé zánětlivé změny přechází z báze apendixu na cékum. V takovém terénu nelze bezpečně naložit stapler ani provést invaginaci, aniž by hrozila dehiscence s rozvojem sterkorální peritonitidy. Rozšířené výkony jsou také nutné v případech, kdy selhala primární antibiotická léčba či perkutánní drenáž abscesu a operační revize probíhá v terénu totálního rozpadu tkání. Zde představuje resekce nejrychlejší metodu kontroly zdroje infekce. Ileocekální resekce či až pravostranná hemikolektomie (při nálezu lokální lymfadenopatie) jsou pak indikovány při významném podezření na maligní infiltraci céka či apendixu. Z hlediska moderních trendů posledních 5 let je u benigních komplikovaných nálezů jednoznačně preferována deeskalace rozsahu výkonu, tedy volba ileocekální resekce před hemikolektomií [17,18].

 

Apendicitida v těhotenství

Zvláštní rizikovou skupinou ve smyslu možných komplikací jsou těhotné ženy, a to jak pro výrazně vyšší riziko úmrtí plodu a potratu, tak i pro vyšší mortalitu žen samotných. Diagnostika je obtížná pro dislokaci apendixu kraniolaterálně, a tedy absenci typického klinického nálezu. Laboratorně pak může být zavádějící fyziologická leukocytóza v těhotenství. Diferenciální diagnostika se navíc rozšiřuje o bolest oblých vazů, pyelonefritidu, ale i HELLP syndrom, abrupci placenty nebo rupturu dělohy. Standardem zobrazovacích vyšetření je v případě nejasného ultrazvukového nálezu MR. Včasná diagnostika a terapie v multidisciplinární spolupráci s gynekologem a anesteziologem je zásadní pro minimalizaci rizik pro matku i plod. Terapií volby je u těhotných pacientek s apendicitidou operační revize, laparoskopická zejména v prvních dvou trimestrech, resp. při velikosti dělohy pod pupek [17,19].

 

Závěr

Akutní apendicitida zůstává nejčastější náhlou příhodou břišní vyžadující chirurgickou léčbu. Přes více než 100letou historii apendektomie dochází v posledních dekádách k významnému posunu v diagnostice i terapii onemocnění. Laparoskopická apendektomie představuje metodu volby u většiny pacientů. Konzervativní antibiotická léčba je validní alternativou u pečlivě selektovaných nemocných, vyžaduje však důkladné poučení o riziku recidivy. Zásadním trendem u komplikovaných forem je deeskalace pooperační antibiotické terapie a preference miniinvazivního přístupu i v náročných terénech. Klíčem k úspěchu terapie zůstává včasná diagnostika (zejména u rizikových skupin, jako jsou těhotné pacientky) a zachování dovedností otevřené chirurgie pro řešení kritických stavů.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.