Alkohol a kardiovaskulární systém

Overview

Konzumace alkoholu vede k celé řadě přímých i nepřímých efektů ovlivňující kardiovaskulární systém, jak dokládá množství epidemiologických prací na toto téma. Účinek alkoholu na vývoj kardiovaskulárních komplikací je ovlivněn nejen množstvím konzumovaného alkoholu, ale také vzorcem pití (nárazové vs. pravidelné pití mírného množství alkoholu), to platí i pro vztah mezi konzumací alkoholu a vzestupem krevního tlaku či rozvojem arteriální hypertenze.

Klíčová slova:

alkohol – arteriální hypertenze – kardiovaskulární systém

ÚVOD

Alkohol provází lidstvo již řadu tisíciletí. První nepřímé doklady popíjení fermentovaných nápojů pocházejí z Číny z doby zhruba 7 tisíc let před naším letopočtem (1).

Alkohol je v současné době spojován s více než 200 různými nemocemi (2). Vztah mezi konzumací alkoholu a kardiovaskulárními (KV) chorobami není zcela jednoznačný. Celá řada observačních studií podporuje názor, že mírná pravidelná konzumace alkoholu středomořského vzoru (1 sklenka vína k jídlu) má protektivní efekt z hlediska rozvoje ischemické choroby srdeční (ICHS) a srdečního selhání (3), zatímco pijáctví nebo excesivní příjem alkoholu v jeden den má škodlivý efekt –⁠ závislost účinku na dávce je popisována křivkou ve tvaru J (4, 5). Na druhou stanu jiné práce naznačují, že i velmi mírná konzumace alkoholu má nežádoucí účinky na KV systém a v pracích z posledních let jasně převládá názor, že u alkoholu jasně převažují negativa nad pozitivy. Přehled KV onemocnění, v jejichž etiologii může hrát roli konzumace alkoholu, je znázorněn ve schématu na obr. 1.

Obr. 1  Vztah mezi alkoholem a kardiovaskulárními nemocemi

DEFINICE KONZUMACE ALKOHOLU

Než začneme podrobněji rozebírat možný vliv alkoholu na kardiovaskulární zdraví, pojďme si ujasnit několik pojmů. Tyto definice, stejně jako definice „standardního drinku“ však mají regionální odchylky (4).

Mírný příjem alkoholu

Tzv. středomořský typ:

• 1 sklenka vína k jídlu (večeři)

nebo

• 2 standardní drinky denně u mužů do 65 let, 1 standardní drink denně u mužů starších 65 let a 1 standardní drink denně u žen jakéhokoli věku (6)
   

Chronické pijáctví

• muži: 5 standardních drinků v jeden den nebo > 15 drinků/týden
• ženy: > 4 standardních drinků v jeden den nebo > 8 drinků/týden
   

Nárazový příjem velkého množství alkoholu (flámování)

V jeden okamžik překročí koncentrace etanolu v krvi hodnotu 0,8 ‰:

• muži: > 5 standardních drinků během několika hodin
• ženy: > 4 standardních drinků během několika hodin
   

Pro upřesnění 1 standardní drink je definován jako nápoj obsahující 10–16 g alkoholu (100 ml vína, 284 ml piva, 30 ml destilátu).

AKUTNÍ ÚČINEK KONZUMACE ALKOHOLU NA KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

Zcela jistě jste se někdy setkali s tvrzením, že pokud máte nízký tlak, máte si dát „panáčka“ alkoholu (destilátu). Jak je to tedy s akutním efektem konzumace malé dávky tvrdého alkoholu na KV systém? Tuto otázku se snažili zodpovědět Buckmanová et al. (7). Ve své práci studovali vliv alkoholu (destilát + džus, dosažená etanolémie 0,8 ‰) oproti placebu u 72 mladých osob (převážně vysokoškolských studentů). Po konzumaci alkoholu došlo ke vzestupu srdeční frekvence, poklesu objemu krve vypuzené z levé komory, mírnému vzestupu tepenné tuhosti a nevýznamnému poklesu krevního tlaku (TK). Byla pozorována také zvýšená senzitivita baroreflexního mechanismu. Tato práce tedy naznačuje, že u zdravých mladých lidí je konzumace alkoholu spojena s přechodným porušením různých fyziologických funkcí, na které navazují jejich kompenzační mechanismy.

Nárazové pití většího množství alkoholu (binge drinking) je spojováno především s vyšším rizikem úrazů, násilných činů a autonehod. Nicméně jsou doloženy též nežádoucí účinky na KV systém (8). Již v roce 1978 Ettinger et al. popsali holiday heart syndrome, tedy vyšší výskyt arytmií, především fibrilace síní u dosud zdravých osob po epizodách vyššího příjmu alkoholu (9). Toto je vysvětlováno vzestupem oxidativního stresu, zvýšeným rizikem spánkové apnoe a rizikem minerálové dysbalance (10).

Nárazové pití většího množství alkoholu je spojeno také se vzestupem TK (8). Toto dokládají 3 studie u mladých mužů ve věku 22–23 let. Ti byli požádáni, aby vypili 4–5 standardních drinků během 2–5 hodin. Došlo u nich akutně k vzestupu systolického TK (sTK) o 4–7 mmHg a diastolického TK (dTK) o 4–6 mmHg.

Nárazové pití alkoholu je v porovnání s pravidelnou konzumací menšího množství alkoholu denně (ovšem celkový příjem alkohol srovnatelný) dále škodlivější s ohledem na riziko infarktu myokardu, jak ukázala práce Ruidavetse et al. analyzující data mužů žijících v Severním Irsku a Francii (11). Tyto země jsou známé kulturními rozdíly týkající se vzorce konzumace alkoholu. Tento výsledek podporuje analýza studie INTERHEART, ve které bylo zjištěno, že nárazové pití je spojeno s vyšším akutním rizikem ICHS (12). A konečně, nárazové pití alkoholu zvyšuje riziko cévní mozkové příhody (13).

VLIV CHRONICKÉHO PŘÍJMU ALKOHOLU NA KREVNÍ TLAK

V metaanalýze zahrnující 7 studií s 19 548 dosud zdravými účastníky a mediánem sledování 5,3 let (14) byla zjištěna lineární závislost mezi příjmem alkoholu a vzestupem TK v čase jak u mužů, tak u žen. Průměrný vzestup sTK byl 1,25 a 4,90 mmHg pro 12 g a 48 g alkoholu / den. Pro dTK to byly hodnoty 1,14 a 3,10 mmHg (14). Tato data ukazují, že neexistuje žádná bezpečná hranice, do které chronická konzumace alkoholu nezvyšuje TK, nebo že by dokonce mírná konzumace alkoholu mohla mít protektivní efekt (především u žen), jak naznačovaly dřívější práce (15). Nicméně je třeba podotknout, že uvedené metaanalýzy naznačují rozdílný efekt u Asiatů oproti bělochům, a ne zcela konzistentní souvislost u žen.

Další práce poukazují na spojitost mezi konzumací alkoholu a výskytem maskované hypertenze (16, 17).

Vliv chronického příjmu alkoholu na rozvoj arteriální hypertenze

Nedávno byla publikována metaanalýza 23 studií (8 z USA, 3 z Evropy, 12 z Asie), zahrnující více než 600 tisíc osob, u nichž byla ve 45 tisících případů nově diagnostikována hypertenze (18). Medián sledování se pohyboval od 2 do 22 let. Limitací práce je fakt, že ve většině studií byl údaj o konzumaci alkoholu k dispozici pouze při vstupním vyšetření. Byl zjištěn téměř lineární pozitivní vztah mezi konzumací alkoholu a incidencí hypertenze. Relativní riziko, kdy za referenční konzumací alkoholu byl považován 1 standardní drink (12 g alkoholu/den), se pohybovalo v rozmezí 0,89 (95% interval spolehlivosti [CI]; 0,84–0,94), 1,11 (95% CI; 1,07–1,15), 1,22 (95% CI; 1,14–1,30), 1,33 (95% CI; 1,18–1,49) pro 0, 24, 36, a 48 g alkoholu denně. U mužů se riziko zvyšovalo již od hodnoty příjmu alkoholu 12 g/den, zatímco u žen se riziko zvyšovalo až od příjmu > 12 g/den. Dalším pozorovaným rozdílem mezi muži a ženami byl vliv dávky alkoholu –⁠ zatímco u mužů se při vyšších dávkách alkoholu křivka oplošťovala, u žen to bylo naopak. Nicméně u žen nebyl vztah tak statisticky pevný. Lze tedy shrnout, že mírná až vysoká konzumace alkoholu vede ke zvýšenému riziku vzniku hypertenze, především u žen, kde je křivka vztahové závislosti strmější. Na druhou stranu mírná konzumace alkoholu zvyšuje riziko vzniku hypertenze pouze u mužů.

Závislost vzniku hypertenze na konzumaci alkoholu je velmi důležitá, protože Česko patří mezi země s nejvyšší spotřebou alkoholu na světě a zároveň mezi země s vysokým KV rizikem. Spotřeba čistého alkoholu na hlavu dosáhla v roce 2017 9,8 litru/rok (19). To odpovídá asi 2,6 standardním drinkům každý den pro každého občana Česka včetně dětí. V průměru každý český občan vypije za rok 144 litrů piva, 19 litrů vína a 7 litrů destilátů. Prevalence riskantního pití u dospělých v Česku je 16,8–17,6 % a škodlivého pití 9 %. Zhruba 12–17 % dospělých a 12 % adolescentů jsou těžkými příležitostnými konzumenty alkoholu (19).

Dřívější práce naznačovaly, že mírná konzumace alkoholu (1,0–1,5 standardního drinku/den) nezvyšuje (20), ba naopak může dokonce snižovat riziko vzniku hypertenze, a to především u žen (15). Metaanalýza Cecchiniové et al. (18) je dosud zpracována na největším počtu jedinců a ukazuje zvýšené riziko vzniku hypertenze i při konzumaci velmi malých dávek alkoholu. Tento výsledek koresponduje s metaanalýzou studující vztah mezi příjmem alkoholu a vztahem na TK (14).

Vliv redukce příjmu alkoholu na krevní tlak

Řada studií sledovala vliv omezení konzumace alkoholu na TK. Jejich výsledky shrnuje například metaanalýza Roereckeho et al. (27). Dle této analýzy denně není omezení příjmu alkoholu u osob konzumujících ≤ 2 drinky spojeno s poklesem TK. Avšak u osob s vyšším pravidelným příjmem alkoholu je redukce konzumace alkoholu spojena s poklesem TK, přičemž tento pokles je závislý na dávce (27). U osob, které konzumovaly ≥ 6 drinků denně a snížily svoji spotřebu o 50 %, došlo k průměrnému poklesu sTK a dTK o 5,5/4,0 mmHg (27). Změny hodnot TK můžeme očekávat zhruba 1 měsíc od začátku abstinence.

FYZIOLOGICKÉ VYSVĚTLENÍ VZTAHU MEZI ALKOHOLEM A KV KOMPLIKACEMI

V odborné literatuře je rozebíráno několik možných mechanismů, kvůli kterým dochází ke vzestupu TK při chronické konzumaci alkoholu (obr. 2). Prvním je aktivace systému renin-angiotensin-aldosteron (21). Druhým je stimulace sympatického nervového systému (22, 23). Třetím mechanismem je pokles baroreceptorové senzitivity (6, 24). Posledním je vzestup nitrobuněčné koncentrace vápníku, a tedy zvýšená konstrikce hladké svaloviny cév (6).

Nepřímý vliv konzumace alkoholu na rozvoj hypertenze má samotný zvýšený energetický příjem a s ním spojené riziko přírůstku tělesné hmotnosti. Alkohol sám o sobě je velmi energeticky vydatný (např 2 dl suchého bílého vína odpovídá asi 527,5 J /126 kcal/, 0,5 l 12% světlého piva zhruba 921,1 J /220 kcal/; pro srovnání 1 rohlík má asi 1 256,1 J /300 kcal/), navíc častěji s alkoholem konzumujeme více energeticky bohatých potravin (25). Tyto pochutiny jsou často velmi slané, takže přidáváme i slanou nálož. A především u pivařů nesmíme opomenout také objemové přetížení. K vzestupu TK však dochází nejen kvůli zvýšenému doprovodnému příjmu soli a kalorií, ale i nezávisle na nich (obr. 2).

Nárazové pití většího množství alkoholu je spojeno s oxidativním stresem, dysfunkcí endotelových buněk a buněk hladké svaloviny cév a změnami v cévní reaktivitě, především díky zhoršené dostupnosti oxidu dusnatého a změnám intracelulární koncentrace vápníku. Nárazové pití také ovlivňuje metabolismus lipidů, hemokoagulační mechanismy a má proarytmogenní efekt (8).

Obr. 2  Patofyziologický mechanismus vlivu alkoholu na TK

Chronický příjem alkoholu také zřejmě vede k předčasnému stárnutí KV systému, jak naznačují zvířecí modely (obr. 3) (26). V animálním modelu byli potkani (mladí ve věku 3 měsíců a staří ve věku 24–26 měsíců) po dobu 6 měsíců krmeni alkoholovou dietou, srovnávací skupina potkanů byla krmena běžnou, ale kaloricky odpovídající dietou. Po 6 měsících byly ve skupině mladých i starších potkanů krmených alkoholem pozorovány poruchy mitochondriálních funkcí, poruchy lipidového metabolismu, zvýšené parametry oxidativního stresu, zánětu, buněčné smrti a zánětu, což mělo za následek zhoršení systolické funkce myokardu. U starších potkanů byla poté pozorována diastolická dysfunkce a myokardiální fibróza. Alkohol způsobil změny cév vedoucí ke zhoršení endotelové funkce a ke zvýšené periferní rezistenci. Závěrem této studie bylo, že alkohol vede k akceleraci stárnutí a dále zhoršuje rezervní kapacity KV stárnutí u starších zvířat. Výsledky animální studie nelze zobecnit na lidskou populaci, nicméně tato práce dokresluje současný náhled na pití alkoholu.

Obr. 3  Možný vliv alkoholu na akceleraci stárnutí KV systému (26)

CO ŘÍKAJÍ ODBORNÁ DOPORUČENÍ?

V doporučeních České společnosti pro hypertenzi (ČSH) stojí, že hypertonici by měli omezit příjem alkoholu do dávky 20 g denně u mužů a 15 g denně u žen (28).

Doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) (29) zmiňují omezit konzumaci alkoholu a během týdne zařadit dny, kdy alkohol nepijeme vůbec. Hypertonici konzumující ≥ 3 drinky denně by měli výrazně omezit příjem alkoholu na úroveň prakticky abstinence (třída doporučení / úroveň důkazů IB). Alkohol nemá být doporučován jako prostředek KV prevence (IIIB) a škodlivé je především nárazové pití alkoholu (IIIB). Doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) (30) uvádí omezit konzumaci alkoholu < 14 drinků týdně u mužů a < 8 drinků týdně u žen (IA) a doporučuje snížit příjem alkoholu pod 100 g týdně nebo nejlépe nepít alkoholické nápoje vůbec (IB).

ZÁVĚR

Konzumace alkoholu je spojována s rozvojem více než 200 onemocnění včetně kardiovaskulárních. Nedávné metaanalýzy prokázaly lineární závislost mezi chronickým příjmem alkoholu a vzestupem krevního tlaku a rizikem vzniku arteriální hypertenze (14, 18). Dobrou zprávou je, že redukcí konzumace alkoholu lze dosáhnout poklesu TK. Vzhledem k tomu, že žijeme v zemi, v níž je opakovaně reportována jedna z nejvyšších konzumací alkoholu na světě (19) a zároveň v zemi s vysokým KV rizikem, měli bychom naše pacienty na tuto skutečnost opakovaně upozorňovat a redukci konzumaci alkoholu považovat za jeden ze základních pilířů ke snížení TK a také KV rizika.

Seznam použitých zkratek

CI       interval spolehlivosti