Hodnotová anamnéza u pacientů podstupujících velké onkologické operace – pilotní studie

Overview

Cíl: Studie hodnotí změny v hodnotovém systému geriatrických pacientů podstupujících velké onkologické operace a následnou hospitalizaci na jednotce intenzivní péče pomocí systematického odběru hodnotové anamnézy (Value-Based Medical History).

Metodika: Do pilotní prospektivní studie byli zařazeni pacienti ≥ 65 let, ASA III, s plánovanou pooperační hospitalizací v intenzivní péči. Hodnotová anamnéza byla odebrána strukturovaným rozhovorem ve dvou časových bodech: předoperačně na anesteziologické ambulanci a mezi 2.–30. dnem po operaci v intenzivní péči. Odpovědi byly analyzovány deskriptivní tematickou analýzou.

Výsledky: Před operací se pacienti soustředili převážně na samotný výkon a jejich informovanost o nemoci byla omezená. Po operaci se základní hodnotová orientace pacientů sice nezměnila, avšak významně se posunul důraz směrem k prioritám, jako jsou rodina, autonomie, důstojnost a kvalita života, zatímco předoperační rigidní zaměření na technické aspekty výkonu ustoupilo. Význam blízké osoby se po pobytu na intenzivní péči posílil a u části pacientů se objevily spirituální a existenciální reflexe.

Závěr: Základní hodnotový systém geriatrických pacientů zůstává v perioperačním období stabilní, avšak dynamicky se mění hierarchie a naléhavost, s jakou pacienti jednotlivé aspekty svých hodnot prožívají. Perioperační stres a pobyt na intenzivní péči vede k novému uspořádání životních priorit a posílení důrazu na kvalitu života a blízké vztahy. Výsledky podporují začlenění hodnotové anamnézy do standardní perioperační praxe, protože umožňuje lépe porozumět individuálním prioritám pacientů a zlepšuje komunikaci i sdílené rozhodování.

Klíčová slova:

intenzivní péče – geriatrický pacient – sdílené rozhodování – onkologická chirurgie – hodnotová anamnéza

Úvod

Hodnotová anamnéza (Value-Based Medical History, VBMH) představuje systematický způsob zjišťování hodnot, preferencí a očekávání pacienta, který doplňuje tradiční medicínskou anamnézu a umožňuje lépe porozumět indivi-
duálním prioritám nemocného. V českém prostředí je tento přístup zatím využíván omezeně, přestože jej lékaři vnímají jako přínosný nástroj pro komunikaci a plánování péče.⁽¹⁾

V mezinárodní literatuře je VBMH popisována jako klíčový prvek sdíleného rozhodování, zejména u pacientů se závažným onemocněním nebo nejistou prognózou. Hodnotově orientovaný rozhovor pomáhá v intenzivní péči sladit léčebné postupy s tím, co je pro pacienta skutečně důležité, a předcházet neprospěšné nebo nechtěné léčbě.⁽²⁾ Současně se ukazuje, že plánování péče by nemělo být zaměřeno pouze na formální aspekty, ale také na hlubší porozumění hodnotám a očekáváním pacienta, které se mohou v průběhu nemoci měnit.⁽³⁾

Zahraniční studie potvrzují, že hodnoty pacientů nejsou statické a významně se proměňují zejména při závažných onkologických výkonech nebo pobytu na jednotce intenzivní péče.⁽⁴⁾ U pacientů podstupujících velké onkologické operace hrají hodnoty a preference zásadní roli při sdíleném rozhodování a ovlivňují jejich spokojenost i míru stresu před výkonem.⁽⁴⁾
Podobně práce Heylanda a kol. ukazuje, že pro vážně nemocné pacienty jsou klíčové hodnoty jako důstojnost, autonomie, přítomnost blízkých a kvalita života, které často převažují nad technickými aspekty léčby.⁽⁵⁾

Koncept hodnotově orientované péče je dále ukotven v rámci value-based
healthcare, která zdůrazňuje význam výsledků relevantních pro pacienty a potřebu systematického zjišťování jejich hodnot.⁽⁶⁾ Tato teoretická východiska podporují význam hodnotové anamnézy jako nástroje, který může přispět k individualizaci péče, zejména u geriatrických pacientů podstupujících náročné chirurgické výkony.

Cílem této pilotní práce je zhodnotit změny v hodnotovém systému geriatrických pacientů podstupujících velké onkologické operace a následnou hospitalizaci na jednotce intenzivní péče. Studie se zaměřuje na porovnání hodnot, priorit a očekávání pacientů před operací a po ní a na posouzení klinického významu těchto změn pro plánování péče.

Metodika

Prospektivní observační monocentrická studie probíhala na pracovišti anesteziologie a intenzivní medicíny krajské nemocnice. Cílem bylo zhodnotit změny hodnotového systému geriatrických pacientů podstupujících velké onkologické operace. Do souboru bylo konsekutivně zařazeno 30 pacientů splňujících vstupní kritéria: věk ≥ 65 let, klasifikace ASA III, plánovaná velká onkologická operace s předpokládanou pooperační hospitalizací na JIP, schopnost verbální komunikace a podepsaný informovaný souhlas. Vyloučeni byli pacienti s akutním kognitivním deficitem, somnolencí, psychiatrickým onemocněním nebo pod vlivem sedativ.

Hodnotová anamnéza (Value-Based Medical History, VBMH) byla odebrána formou strukturovaného rozhovoru ve dvou předem definovaných časových bodech. Předoperační rozhovor prováděla jedna vyškolená osoba, zatímco pooperační rozhovor realizoval jiný člen týmu. Oba postupovali podle totožného standardizovaného schématu, aby byla zajištěna metodická konzistence a minimalizováno riziko interviewer bias.

Rozhovor byl veden:

1. předoperačně v rámci předanestetického vyšetření,

2. pooperačně mezi 2.–30. dnem hospitalizace na jednotce intenzivní péče, po odeznění účinku analgosedativních léků a při plné orientovanosti pacienta.

 

Strukturovaný rozhovor byl navržen na základě principů hodnotově orientované péče popsaných v literatuře^{(2, 3)}
a zaměřoval se na tři klíčové domény relevantní pro klinické rozhodování u ge-
riatrických pacientů.

1. Porozumění onemocnění, léčebnému plánu a prognóze

• „Co víte o svém zdravotním stavu?“
• „Jak rozumíte plánované operaci?“
• „Co očekáváte po výkonu?“

2. Identifikace klíčové blízké osoby (key decision partner)

• „S kým obvykle řešíte zásadní životní nebo zdravotní otázky?“
• „Kdo je pro vás nejdůležitější při rozhodování o léčbě?“

3. Osobní hodnoty, priority a preferované výsledky léčby

• „Co je pro vás v životě nejdůležitější?“
• „Co byste si přál/a, aby zdravotníci věděli o vašich hodnotách?“
• „Jaké aspekty života jsou pro vás zásadní při rozhodování o léčbě?“

Rozhovory probíhaly v klidném, nerušeném prostředí a jejich délka se pohybovala mezi 10 a 20 minutami. Odpovědi byly zaznamenány doslovně a následně zpracovány pomocí deskriptivní tematické analýzy. Analytický postup zahrnoval identifikaci opakujících se témat, jejich kódování, kategorizaci a porovnání mezi předoperačním a pooperačním obdobím s cílem zachytit případné změny v hodnotovém rámci pacienta.

Pro kvalitativní vyhodnocení rozhovorů byla použita deskriptivní tematická analýza. Transkripty byly opakovaně pročteny a následně otevřeně kódovány s cílem zachytit významové jednotky vztahující se k hodnotám, preferencím a očekáváním pacientů. Kódy byly poté seskupeny do tematických okruhů pomocí axiálního třídění, které umožnilo identifikovat vzorce v hodnotovém zaměření pacientů. Tematické kategorie v rámci předoperačního a pooperačního období byly průběžně porovnávány, aby bylo možné zachytit případné změny v hodnotovém rámci. Analýza byla prováděna dvěma členy týmu nezávisle, přičemž nesoulady byly řešeny konsenzem, což zvýšilo věrohodnost interpretace.

Studie byla schválena Etickou komisí Krajské nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně a realizována v souladu s Helsinskou deklarací. Všichni pacienti poskytli před zařazením do studie informovaný souhlas.

Výsledky

Pilotní pozorování ukázalo, že v předoperační fázi se pacienti soustředili primárně na samotný chirurgický výkon, zatímco jejich porozumění základnímu onemocnění a širším souvislostem léčby bylo omezené. Po operaci se v rozhovorech častěji objevovaly úvahy o životních prioritách, zejména důraz na rodinu, autonomii a zachování důstojnosti. Identifikace blízké osoby zůstala stabilní, avšak význam mezilidských vztahů se po pobytu na jednotce intenzivní péče zvýraznil.

Do pilotní studie bylo zařazeno 30 pacientů, kteří absolvovali oba rozhovory. Všichni byli schopni plné verbální komunikace a rozhovory proběhly podle standardizovaného schématu. Nábor pacientů pokračuje.

Analýza hodnotové anamnézy byla strukturována do dvou časových období: předoperační fáze, zachycující hodnotové nastavení pacienta před plánovaným výkonem, a pooperační fáze, reflektující změny během hospitalizace na jednotce intenzivní péče. Tento dvoufázový přístup umožnil sledovat dynamiku hodnotového systému v kontextu závažného chirurgického zákroku a následné intenzivní péče.

Analýza byla provedena jako kvalitativní obsahová studie využívající systematické kódování, axiální třídění a následnou syntézu témat. Vzhledem k velikosti vzorku a průběžnému náboru jsou kvantitativní údaje prezentovány pouze ve formě deskriptivních frekvencí, které slouží k orientačnímu popisu trendů v hodnotovém zaměření pacientů. Inferenční statistické metody nebyly v pilotní fázi aplikovány, protože soubor neumožňuje validní odhad efektů ani testování hypotéz. Statistický plán pro pokračující fázi studie byl připraven v souladu s doporučenými postupy pro analýzu párových kategoriálních dat a longitudinálních změn v klinickém výzkumu, aby byla zajištěna metodologická konzistence a klinická interpretovatelnost budoucích výsledků. V navazující fázi studie, plánované pro větší soubor pacientů, bude možné provést statistické porovnání změn v kategoriálních proměnných (například pomocí McNemarova testu pro párová data) a doplnit analýzu o odhad efektů s intervaly spolehlivosti. Při dosažení dostatečné velikosti vzorku bude možné využít také multivariační logistickou regresi k identifikaci klinických a demografických faktorů spojených s posunem hodnotových preferencí, případně modely opakovaných měření pro detailnější popis dynamiky hodnotového systému v perioperačním období.

Pooperační rozhovory odhalily pouze minimální změny v hodnotovém zaměření pacientů. Pobyt na jednotce intenzivní péče, spojený s fyzickou zátěží, nejistotou a závislostí na zdravotnickém personálu, zatím nevedl k očekávané hlubší reflexi životních priorit. Změny v hodnotách a prioritách jsou uvedeny v tabulce 2.

Tato tabulka ukazuje posun od technického vnímání operace a vztah k širším hodnotovým a existenciálním otázkám.

Identifikace blízké osoby zůstala stabilní před operačním výkonem i po něm. Pacienti ji popisovali jako zásadní oporu při zvládání nejistoty a při rozhodování o dalším postupu.

Tematická analýza identifikovala několik konzistentních vzorců v hodnotovém nastavení pacientů. V časném pooperačním období se neprokázal výraznější posun od technického vnímání léčby k hlubší reflexi životních priorit; pacienti nadále soustředili pozornost především na průběh výkonu a bezprostřední rekonvalescenci. Význam rodiny zůstával stabilně dominantním prvkem hodnotového rámce a byl popisován jako hlavní zdroj bezpečí, podpory a motivace. Kvalita života a zachování funkční soběstačnosti byly nadále vnímány jako klíčové, přičemž pacienti nevyjadřovali zvýšené obavy z dlouhodobé závislosti, bolesti či ztráty autonomie. Spirituální a existenciální témata se po operaci neobjevovala častěji než v předoperační fázi. Naopak byla patrná zvýšená potřeba informací o prognóze, dalším průběhu léčby a očekávaném průběhu rehabilitace.

Výsledky pilotní studie naznačují, že hodnotové preference geriatrických pacientů podstupujících velké onkologické operace zůstávají v časném pooperačním období převážně stabilní. Pobyt na jednotce intenzivní péče představoval období zvýšené zranitelnosti, avšak nevedl k výraznějším změnám v existenciálních či spirituálních tématech. Nejvýraznější pozorované posuny se týkaly posílení významu rodinných vztahů a zvýšené potřeby informací o dalším průběhu léčby.

Diskuse

Výsledky této pilotní studie ukazují, že hodnotový systém geriatrických pacientů podstupujících velké onkologické operace je dynamický a může se měnit v průběhu perioperační péče. Rozdělení analýzy na předoperační a pooperační období umožnilo detailně zachytit posun v hodnotovém nastavení pacientů. Tento dvoufázový model odpovídá současným poznatkům o hodnotově orientované péči, která zdůrazňuje, že hodnoty pacienta nejsou statické, ale proměňují se v závislosti na klinickém kontextu, míře ohrožení a psychosociální zátěži.^{(3, 10)}

Naše zjištění potvrzují variabilitu v informovanosti geriatrických pacientů před operací. Podobně jako uvádějí Sudore a Fried, i v našem souboru byla předoperační informovanost často omezená a pacienti se soustředili především na samotný výkon, nikoli na širší prognostické souvislosti.⁽³⁾ Tento fenomén je významný, protože nedostatečné porozumění může snižovat schopnost pacienta aktivně se podílet na rozhodování. Elwyn a kol. i Barry a Edgman-Levitan zdůrazňují, že sdílené rozhodování je možné pouze tehdy, pokud pacient rozumí své diagnóze a má prostor vyjádřit své preference.^{(7, 8)}

Významnou roli sehrávají blízké osoby, jejichž přítomnost a podpora jsou pro geriatrické pacienty zásadní. Naše výsledky ukazují, že identifikace klíčové osoby byla stabilní, avšak její význam se po operaci zvýšil. Tento posun je v souladu s prací Heylanda a kol., kteří ukazují, že rodina, autonomie a důstojnost patří mezi nejvýznamnější hodnoty vážně nemocných pacientů.⁽⁵⁾ Podobně Rusinová a kol. uvádějí, že čeští lékaři považují hodnotovou anamnézu za užitečný nástroj právě proto, že umožňuje lépe porozumět vztahovým a psychosociálním aspektům péče.⁽¹⁾

Pobyt na jednotce intenzivní péče představoval pro většinu pacientů období zvýšené zranitelnosti, které u části z nich vedlo k přehodnocení životních priorit.^{(9, 4)} Pooperační rozhovory ukázaly posílení významu rodinných vztahů, kvality života, autonomie a důstojnosti. U některých pacientů se objevily také spirituální a existenciální reflexe, které před operací nebyly přítomny. Tento posun je v souladu s etickými doporučeními Scheunemanna a Arnolda, kteří zdůrazňují, že právě v prostředí JIP je nezbytné sladit léčebné postupy s hodnotami pacienta, aby se předešlo neprospěšné nebo nechtěné léčbě.⁽²⁾ Podobné závěry uvádějí i Curtis a White, kteří zdůrazňují význam strukturované komunikace o cílech péče v intenzivní medicíně.⁽¹¹⁾

Význam pacientských preferencí v perioperačním období potvrzují i studie z oblasti onkologické chirurgie. Ushimaru a kol. ukazují, že hodnoty a očekávání pacientů zásadně ovlivňují jejich spokojenost, psychickou připravenost a míru stresu před výkonem.⁽⁴⁾ Naše výsledky tento poznatek podporují a naznačují, že systematický odběr hodnotové anamnézy může být užitečným nástrojem pro individualizaci péče nejen v intenzivní medicíně, ale i v předoperační přípravě.

Teoretické ukotvení hodnotově orientované péče poskytuje koncept value-based healthcare, který zdůrazňuje význam výsledků relevantních pro pacienty a potřebu systematického zjišťování jejich hodnot. Implementace hodnotově orientované péče vyžaduje změnu kultury, vzdělávání a strukturované nástroje pro zjišťování hodnot.⁽⁶⁾ Porter pak definuje hodnotu jako poměr mezi výsledky relevantními pro pacienta a náklady na jejich dosažení, přičemž zdůrazňuje, že skutečná hodnota vzniká pouze tehdy, pokud péče odpovídá preferencím pacienta.^{(12, 13)}

Naše výsledky ukazují, že perioperační zkušenost nemění hluboce zakořeněné lidské hodnoty, ale vede k přehodnocení jejich aktuální důležitosti. Před operací dominuje úzkost z výkonu a s ní spojené zaměření na technické detaily léčby (termín operace, délka výkonu). Pooperační pobyt na JIP však u geriatrických pacientů vyvolává posun v úhlu pohledu. Technické detaily ustupují do pozadí a pacienti začínají silněji akcentovat hodnoty spojené s autonomií, lidskou důstojností a přítomností blízkých. Nejedná se tedy o transformaci hodnotového systému, ale spíše o změnu v hierarchii potřeb vyvolanou náročnou životní situací.

 

Tato studie má několik limitů, které je třeba zohlednit při interpretaci výsledků. Jedná se o pilotní studii s malým počtem pacientů, což omezuje zobecnitelnost závěrů. Jednocentrové provedení může snižovat přenositelnost výsledků do jiných klinických prostředí. Rozhovory byly vedeny různými tazateli, což mohlo ovlivnit způsob kladení otázek i hloubku odpovědí, přestože bylo použito standardizované schéma. Široké časové rozmezí pooperačního rozhovoru (2.–30. den) mohlo ovlivnit míru fyzické a psychické zátěže pacientů a tím i jejich schopnost formulovat hodnoty. Kvalitativní charakter dat neumožňuje statistickou generalizaci a výsledky odrážejí zkušenost pouze plně komunikujících pacientů, nikoli osob s kognitivním deficitem či delirantních, které tvoří významnou část geriatrické populace. Malý rozsah rozhovorů mohl omezit hloubku explorace hodnot. Limitem této pilotní práce je také relativně krátký časový odstup mezi oběma rozhovory (v řádu dnů až týdnů). Tento interval dovoluje zachytit pouze bezprostřední reakci na perioperační stres a pobyt na JIP, která se projevuje dočasným posunem v hierarchii priorit, nikoliv trvalou změnou hlubokých hodnot. Pro budoucí výzkum by bylo přínosné sledovat pacienty s delším časovým odstupem (např. 6 měsíců po propuštění), aby se ověřilo, zda se vnímání hodnot vrací k předoperačnímu stavu. Přesto však získaná data poskytují cenný vhled do hodnotového uvažování geriatrických pacientů a potvrzují, že hodnotová anamnéza je proveditelná, klinicky relevantní a přináší informace zásadní pro individualizaci péče. Budoucí multicentrické studie by mohly ověřit zobecnitelnost těchto závěrů a poskytnout robustnější kvantitativní podklady pro implementaci hodnotové anamnézy do rutinní perioperační praxe.

Závěr

Tato pilotní studie potvrzuje, že hodnotová anamnéza může výrazně zkvalitnit perioperační péči u geriatrických pacientů podstupujících rozsáhlé onkologické operace. Pravidelné sledování hodnot před zákrokem a po něm umožňuje lépe zachytit pacientovy priority a jejich případné změny v průběhu léčby, což zlepšuje komunikaci, informované rozhodování a individualizaci léčebného plánu. 

Zařazení hodnotově orientovaného přístupu do standardních perioperačních protokolů a systematická edukace zdravotnického personálu ohledně práce s hodnotami pacientů může dále zvyšovat schopnost zdravotníků sladit léčebné cíle s pacientovými preferencemi. Budoucí multicentrické studie s větším vzorkem pacientů by měly potvrdit vše-
obecnou platnost těchto zjištění a poskytnout podklady pro širší zavádění hodnotové anamnézy do běžné klinické praxe. 

 

MUDr. Radovan Turek, MBA

Promoval na LF MU v Brně v roce 1995. Od roku 2006 působí na Oddělení anestezie a intenzivní medicíny Krajské nemocnice T. Bati ve Zlíně, kde v současnosti zastává pozici vedoucího lékaře intenzivní péče a zástupce primáře. Má specializovanou způsobilost v oborech anestezie a intenzivní medicína, intenzivní medicína a dále v klinické výživě a intenzivní metabolické péči. V roce 2020 dokončil studium MBA v oboru krizového řízení a managementu. Jeho odborné zájmy zahrnují problematiku sepse, regionální anestezie a intenzivní péče, v nichž se jako hlavní zkoumající podílel na řadě mezinárodních klinických studií. Absolvoval zahraniční stáže na univerzitní klinice Sart Tilman a v nemocnici Citadelle v belgickém Lutychu. Podílí se na postgraduální výuce v kurzech zaměřených na intenzivní péči, kanylaci centrálního žilního řečiště a umělou plicní ventilaci.

 

 

Zkratky

ASA
American Society of Anesthesiologists

GCS Glasgow Coma Scale

JIP (ICU)  
jednotka intenzivní péče (intensive care unit)

VBMH
Value-Based Medical History (hodnotová anamnéza)