Pneumokoková pneumonie u křehké geriatrické pacientky

Overview

Pneumokoková onemocnění se, navzdory dostupnosti rychlé a účinné antibiotické léčby, každoročně významnou měrou podílí na morbiditě a mortalitě pacientů seniorského věku. Z těchto onemocnění jsou nejzávažnější takzvaná invazivní pneumokoková onemocnění (IPO), u kterých je Streptococcus pneumoniae prokázán v primárně sterilních prostorech, a pneumokoková pneumonie bez bakteriemie. Efektivní prevencí rozvoje těchto onemocnění je očkování, které je v ČR doporučeno provádět pneumokokovými konjugovanými vakcínami (PCV) u všech pacientů nad 65 let věku. Kazuistika v tomto článku se zabývá geriatricky křehkou pacientkou, která byla hospitalizována po proběhlé pneumokokové pneumonii na Klinice geriatrie a interní medicíny Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Dokládá dopad na kvalitu života i reálné riziko úmrtí u tohoto potenciálně preventabilního onemocnění, a to jak v období akutní fáze, tak i v období následné péče.

Klíčová slova:

křehkost – geriatrický pacient – Streptococcus pneumoniae – očkování – invazivní pneumokoková onemocnění – pneumokoková pneumonie

O původci

Streptococcus pneumoniae neboli pneumokok je grampozitivní bakterie, která byla objevena již v roce 1881 a krátce poté byla potvrzena její role jako původce lobárního zápalu plic. Běžně se nachází na sliznici horních cest dýchacích, kde je součástí normální mikroflóry u 5–10 % zdravých dospělých a u 20–40 % dětí. K přenosu dochází kapénkovou cestou z kolonizovaného či infikovaného jedince. U disponovaných jedinců pak způsobuje pneumokoková onemocnění různé závažnosti. Takto vzniklé pneumokokové infekce dělíme na neinvazivní a invazivní.

Neinvazivní infekce jsou takové, při kterých bakterie neprostupuje do krve ani jiných sterilních tělních prostorů. Do této skupiny se řadí otitis media, sinusitida, bronchitida, ale i pneumonie bez bakteriemie.

V případě invazivních onemocnění (tzv. IPO –⁠ invazivní pneumokoková onemocnění) je pneumokok v primárně sterilních materiálech kultivačně prokázán. Do této skupiny se řadí především pneumokoková pneumonie s bakteriemií (nejběžnější z IPO), jakož i další, méně běžná onemocnění –⁠ pneumokoková sepse, meningitida, spontánní bakteriální peritonitida, septická artritida, endokarditida či osteomyelitida. IPO se nejčastěji vyskytují na opačných stranách populační křivky, tedy v dětském a senilním věku, a ve vyšším věku přináší také nejvyšší riziko smrtelného průběhu (obr. 1). Riziko vzniku onemocnění je dále významně zvýšené imunodeficitem (především při hypo -⁠ či asplenismu), přítomnými komorbiditami (CHOPN či jiná plicní onemocnění, chronické srdeční selhání, chronické renální selhání, diabetes mellitus, alkoholismus) a křehkostí (která se i zde ukazuje jako významnější rizikový faktor nežli samotný biologický věk). Pro IPO je typický sezónní výskyt, s maximem v zimních a jarních měsících.

Nejdůležitějším faktorem virulence je u pneumokoka jeho pouzdro (kapsule), které brání imunitním buňkám ve fagocytóze, čímž umožňuje průnik do organismu, a tím vznik invazivních pneumokokových onemocnění. Na základě jedinečných polysacharidů pouzdra rozlišujeme více než 90 sérotypů pneumokoka. Pouzdro a rozmanitost jeho povrchových antigenů hraje zásadní roli při vakcinaci.

Dobře zdokumentované je také riziko rozvoje kardiálních komplikací u pacientů s pneumokokovou infekcí. Až 30 % pacientů hospitalizovaných pro IPO prodělá závažnou kardiální příhodu (srdeční selhání, infarkt myokardu či arytmii) a kardiální morbidita po prodělané infekci je pravděpodobně zvýšena dlouhodobě. Za tímto efektem stojí kromě samotného akutního průběhu onemocnění také přímé poškození myokardu v důsledku pneumokokem produkovaného enzymu pneumolysinu.^{(4, 5, 6)}

Epidemiologie invazivních pneumokokových onemocnění

V České republice probíhá od roku 2007 aktivní surveillance invazivních pneumokokových onemocnění. Data o výskytu a smrtnosti těchto onemocnění jsou tedy dobře známá.

Incidence IPO v roce 2024 byla 5,6 na 100 000, u obyvatel nad 65 let 14,2 na 100 000 (nejvyšší ze všech věkových kategorií). Celkově bylo zaznamenáno 608 případů IPO, z čehož více než polovina případů připadá na seniory.

Na invazivní pneumokokové onemocnění zemře 14–18 % nemocných, ve věkové kategorii nad 65 let se smrtnost pohybuje mezi 20–25 %.

Do těchto statistik nicméně nejsou zahrnuty případy pneumonií bez bakteriemie (ať už ty skutečné, či případy, kdy nebyly odeslány hemokultury). Počet těchto případů pravděpodobně převyšuje množství pneumonií s bakteriemií i čtyřnásobně.⁽⁸⁾

Vakcinace proti invazivním pneumokokovým onemocněním

Účinnou prevencí rozvoje invazivních pneumokokových onemocnění je vakcinace. Existují dva druhy vakcín proti pneumokokovi: polysacharidové a konjugované. V obou případech jsou imunogenní komponentou kapsulární polysacharidy, které jsou obsaženy v sérotypech pneumokoků běžně způsobujících IPO (dle toho je odvozeno číslo za každou vakcínou, například vakcína PCV21 obsahuje antigeny z 21 sérotypů pneumokoka).

Starší polysacharidové vakcíny (PSV či PPSV) obsahují purifikované kapsulární polysacharidy, na trhu je z nich dostupná již pouze vakcína PPSV23 (Pneumovax 23), registrovaná v 80. letech minulého století. Pro výrazný pokles efektivity vakcíny v čase je v případě této vakcíny doporučováno pravidelné přeočkování po 5 letech.

V současnosti jsou polysacharidové vakcíny nahrazovány pneumokokovými konjugovanými vakcínami (PCV), ve kterých je kapsulární antigen navíc navázán (konjugován) na protein. V důsledku toho dochází k robustnější imunizaci, především u starších pacientů. Dále jsou tyto vakcíny schopné indukovat slizniční imunitu, a tedy zabraňovat nazální kolonizaci. To vede ke dvěma rozdílným jevům. Jeden z nich je pozitivní –⁠ dochází k tvorbě stádové imunity, která ochraňuje především rizikové skupiny. Druhý je negativní –⁠ dochází k vzestupu nevakcinálních sérotypů pneumokoka (tzv. sérotypový replacement), což je v posledních letech sledováno jak v zahraničí, tak i v ČR.^{(10, 11)}
Za tyto fenomény je zodpovědné především plošné očkování dětské populace (obr. 2). V ČR bylo hrazené očkování dětí zavedeno od roku 2010 a u dětí je dosahováno relativně vysoké proočkovanosti (nad 70 %).⁽¹²⁾ V důsledku vzestupu nevakcinálních sérotypů v populaci jsou starší konjugované vakcíny opouštěné a do praxe jsou zaváděny nové, s širším spektrem cílových sérotypů. Do současnosti bylo registrováno celkem 6 konjugovaných vakcín (PCV7, PCV10, PCV13, PCV15, PCV20 a PCV21), z nichž poslední 4 byly nebo jsou doporučovány pro dospělou populaci (obr. 3). Vzhledem k sérotypovému replacementu je obtížné určit přesnou účinnost konjugovaných vakcín proti pneumokokovým onemocněním. Původní studie CAPiTA z roku 2014 na nizozemské geriatrické populaci prokázala efektivitu PCV13 v prevenci IPO způsobených vakcinálními sérotypy pneumokoka v 75 % případů.⁽¹⁴⁾ Novější observační studie geriatrických pacientů z USA z roku 2025 sledovala celkovou efektivitu PCV20 několik let po zavedení konjugovaných vakcín do praxe, celková účinnost v prevenci IPO vyvolaných všemi (i nevakcinálními) sérotypy byla 25 %.⁽¹⁵⁾
Potřeba přeočkovávání jednotlivými konjugovanými vakcínami zatím nebyla určena, předpokládá se delší doba účinné imunizace vzhledem k tvorbě paměťových buněk.

Vakcinace je nadále považována za efektivní prevenci pneumokokových onemocnění. Od roku 2015 je doporučena plošná vakcinace všech občanů ČR nad 65 let věku, celková kumulativní proočkovanost (alespoň jedním typem vakcíny) naší seniorské populace k roku 2024 dosáhla 27 %.⁽¹²⁾

Aktuální česká doporučení pro vakcinaci proti pneumokokovým onemocněním u geriatrické populace

Stanovisko České vakcinologické společnosti ČLS JEP z února 2026 doporučuje všem pacientům nad 65 let vakcinaci sekvenčním schématem nejnovějšími konjugovanými vakcínami PCV20 (Prevenar 20) a PCV21 (Capvaxive) nehledě na již proběhlé očkování ostatními vícevalentními očkovacími látkami. Odstup v podání jednotlivých vakcín má být nejméně 12 měsíců (nebo nejméně 8 týdnů u specifických skupin imunosuprimovaných pacientů).⁽¹⁶⁾ Pneumokokové onemocnění v anamnéze není vzhledem k rozmanitosti sérotypů důvodem neprovedení očkování, jedná se naopak o rizikový faktor pro rozvoj další pneumokokové infekce a vakcinace je tedy důrazně doporučena.

Kazuistika

Na jaře roku 2026 byla na III. interní klinice Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a následně na Klinice geriatrie a interní medicíny VFN hospitalizována 90letá pacientka s diagnózou pneumokokové pneumonie.

Anamnéza:

Osobní anamnéza:

• st. p. operaci tumoru prsu v r. 2008, bez recidivy, dispenzarizována
• těžká divertikulóza rektosigmatu dle koloskopie v r. 2015
• osteoporóza, kyfoskolióza páteře, dlouhodobá analgetická léčba NSAID
• st. p. TEP pravého kolene v r. 2001, st. p. reimplantaci v r. 2009
• st. p. CHCE

 

Farmakologická anamnéza: Omeprazol 20 mg cps p.o. 1-0-0, Bonviva 150 mg tbl p.o. 1× měsíčně, Caltrate D3 500 mg/1000 IU 0-0-0-1, Vigantol gtt p.o. 35 kapek 1× týdně, Biofenac 100 mg tbl p.o. 1-0-1, Tramal retard 200 mg tbl p.o. při zhoršení bolestí.

Pracovní anamnéza: Dříve pracovala jako švadlena a prodavačka, nyní ve starobním důchodu.

Sociální anamnéza: Žije se synem a jeho rodinou v rodinném domě. V rámci domu soběstačná, chodící s vycházkovou holí. Bez zavedených domácích sociálních či zdravotnických služeb.

Abúzus: Je nekuřačka, alkohol pije pouze při zvláštních příležitostech.

Epidemiologická anamnéza: Infekční onemocnění v rodině nedávno nebylo. Do zahraničí necestovala. Není očkována proti pneumokokovi, letos bez očkování na chřipku či covid-19.

Průběh hospitalizace:

Pacientka byla v úvodu vyšetřena cestou SPIN (společného příjmu interně nemocných) VFN pro ztrátu soběstačnosti a nepříjem per os. Udávala asi 3–4 dny trvající kašel, zahlenění a rýmu, dále nechutenství a neschopnost chůze. Klinicky byly přítomny známky dehydratace, poslechový plicní nález byl chudý. Na vstupním EKG byla zachycena fibrilace síní s rychlou odpovědí komor (TF 143/min), nejasného stáří. Nemocná hyposaturovala (SpO₂ 86 %), byla normotenzní (TK 138/85 mmHg). Laboratorně zjištěna elevace zánětlivých parametrů (CRP 307,8 mg/l) a akutní renální insuficience (kreatinin 213 umol/l, urea 16 mmol/l). Na snímku hrudníku byly prokázány oboustranné plicní infiltráty (obr. 4). Pacientka byla v závažném stavu přijata na standardní lůžko III. interní kliniky k léčbě komunitní pneumonie. Zde byl v moči prokázán pozitivní antigen Streptococcus pneumoniae. Stav byl uzavřen jako pneumokoková pneumonie a byla zahájena cílená antibiotická léčba ampicilin/sulbactam + ampicilin. Před nasazením antibiotik bylo odebráno sputum, kde byl také prokázán S. pneumoniae, citlivý na zavedenou léčbu. Pro záchyt paroxysmu fibrilace síní byla zavedena bradykardizující léčba metoprololem, s promptní úpravou na sinusový rytmus, dále byla také pro riziko tromboembolismu při fibrilaci zahájena antikoagulace (zpočátku nízkomolekulárním heparinem, později převedena na redukovanou dávku apixabanu). Na zavedené léčbě došlo ke klinickému zlepšení stavu, zánětlivé a renální parametry uspokojivě poklesly. Vzhledem k primozáchytu fibrilace síní bylo doplněno transtorakální echokardiografické vyšetření, kde prokázána středně těžká až těžká aortální stenóza, středně těžká až těžká mitrální regurgitace, těžká dilatace levé síně (LAVi 77 ml/m²), středně těžká systolická dysfunkce pravé komory a lehká plicní hypertenze, ejekční frakce levé komory byla v normě (55 %). Vzhledem k věku a absenci kardiální symptomatologie v předchorobí byl nález indikován pouze ke sledování. I po stabilizaci stavu trvala snížená soběstačnost, k navazující péči byla tedy nemocná přeložena jedenáctý den na Geriatrickou a interní kliniku VFN.

Zde byl proveden vstupní geriatrický screening: anamnesticky známky geria-
trické křehkosti premorbidně (clinical frailty scale 5), při příjmu vysoká závislost na péči druhé osoby (Barthel 35b/100), bez průkazu kognitivního deficitu (MMSE 27b/30). Byla zahájena rehabilitace, která byla ale doprovázena zhoršením chronických bolestí páteře, pro které byla upravována analgetická léčba. Aceklofenak byl pro rizikovost při dlouhodobém užívání nahrazen tramadolem, který pacientka dobře tolerovala. Následoval pomalý vzestup funkčního stavu. Hospitalizace byla po 14 dnech komplikována výrazným zhoršením stavu s dušností a hyposaturací. Na EKG byla prokázána recidiva fibrilace síní s rychlou komorovou odpovědí, laboratorně opět stouply zánětlivé parametry (CRP 130 mg/l), na snímku plic trval nález oboustranné plicní infiltrace se současným nálezem městnání v malém oběhu, v moči byl opět prokázán pneumokokový antigen. Po klinickém zhodnocení a konzultaci antibiotického střediska byl stav uzavřen jako recidiva pneumonie, s ohledem na opětovný záchyt pneumokokového antigenu byla opět nasazena cílená antibiotická léčba aminopenicilinem, následně byla pro pozitivní kultivační nález v moči (Klebsiella pneumoniae) rozšířena o amikacin. Pro současně probíhající kardiální dekompenzaci při infektu a tachyarytmii byla zavedena diuretická terapie furosemidem a navýšena bradykardizující léčba metoprololem. Závažný stav se podařilo díky kombinované léčbě stabilizovat, klinicky ustoupila dušnost a hyposaturace, laboratorně poklesly zánětlivé parametry. Na EKG trvala fibrilace síní s klidnou komorovou odpovědí, vzhledem k její dobré toleranci pacientkou byla jako další terapeutický postup zvolena kontrola frekvence. Po zažehnání akutního stavu nemocná pokračovala v rehabilitaci, postupně byla schopna chůze v nízkém čtyřkolovém chodítku pod dohledem fyzioterapeuta, soběstačnost od příjmu zlepšena (Barthel 65b/100). Po dvou měsících interní a geriatrické péče byla pacientka, po domluvě s ní i s její rodinou, přeložena na lůžko následné péče Nemocnice Třebotov s plánem dokončení rehabilitace a předpokladem časné dimise do domácího prostředí. Do chronické medikace byl zaveden apixaban a metoprolol, aceklofenak byl nahrazen tramadolem. Nemocné byla doporučena podpora nutrice sippingem a po stabilizaci stavu očkování proti respiračním onemocněním, včetně aplikace vakcíny proti pneumokokovým onemocněním.

Závěr

Tato kazuistika dokládá na případu konkrétní pacientky závažnost pneumokokových onemocnění u geriatrických pacientů, především těch se syndromem frailty a interními komorbiditami. Kromě vysokého rizika úmrtí v rámci akutního stavu jsou tito pacienti ohroženi i v období následné péče. Zhoršení soběstačnosti a nutnost dlouhodobé hospitalizace jsou při těchto onemocněních běžné, a kromě nežádoucího dlouhodobého pobytu v nemocnici nesou také významné riziko nasedajících komplikací, jak je patrné z příběhu této pacientky. Očkování proti pneumokokovým onemocněním efektivně pomáhá těmto hospitalizacím předcházet. 

 

MUDr. Ondřej Klovrza

Po dokončení studia na lékařské fakultě v roce 2020 nastoupil na interní oddělení Oblastní nemocnice Kladno. Během covidové pandemie působil na  plicním oddělení téže nemocnice. Od roku 2024 pracuje na oddělení následné péče a oddělení paliativní péče Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze.