Papilární fibroelastom srdce u geriatrické pacientky

Overview

Papilární fibroelastom (PFE) srdce je extrémně vzácný nádor, který se vyskytuje především u starších nemocných. Navzdory své benigní povaze může být zdrojem závažných, život ohrožujících embolizačních příhod. Díky širokému rozšíření echokardiografie a dalších moderních vyšetřovacích metod je tento nádor častěji diagnostikován, často jako náhodný nález. Etiologie PFE je nejasná. Operační řešení je metodou volby, pokud je pacient schopný výkonu. V současné době však nejsou publikována doporučení léčby založená na důkazech z důvodu raritního výskytu tohoto onemocnění. Cílem této práce je představit základní údaje o tomto vzácném tumoru, se kterým se u geriatrických pacientů můžeme setkat, a prezentovat kazuistiku geriatrické pacientky s tímto nádorem, která byla hospitalizovaná na Klinice geriatrie a interní medicíny VFN a 1. LF UK v Praze.

Klíčová slova:

embolizace – echokardiografie – aortální chlopeň – papilární fibroelastom

 Úvod

Primární nádory srdce patří mezi vzácná onemocnění. Papilární fibroelastom (PFE) srdce je extrémně vzácný nádor, jeho výskyt se uvádí většinou kolem 0,1 procenta, postihuje více mužů než žen, a to ve vyšším věku. Jeho incidence stoupá s věkem, ale může se objevit i u mladých jedinců. Podle posledních údajů je prvním nejčastějším primárním nádorem srdce právě papilární fibroelastom.(1) Dříve byl považován za nejčastější nádor srdce myxom a PFE zaujímal ve výskytu druhé místo za myxomem.(1,2,3) Tuto změnu pořadí v incidenci přičítají vědci především stále se vyvíjejícímu lepšímu zobrazování srdečních struktur, a tak častějšímu záchytu u asymptomatických pacientů.

I když je PFE histologicky benigní nádor, má potenciál způsobovat závažné klinické následky v důsledku embolizace. Navzdory zvýšené míře detekce zůstává nejasná etiologie, nejistota přesné prevalence a klinického postupu léčby. To se odráží v nedostatku oficiálních doporučení v léčbě.

Cílem této práce je představit základní údaje o tomto vzácném tumoru, se kterým se u geriatrických pacientů můžeme setkat, a prezentovat kazuistiku PFE u geriatrické pacientky hospitalizované na Klinice geriatrie a interní medicíny 1. LF UK a VFN v Praze.

Výskyt

Papilární fibroelastom srdce je extrémně vzácné onemocnění. Jeho incidence se pohybuje podle dostupné literatury kolem 0,1 %. Někteří autoři popisují podle údajů z pitev frekvenci srdečních nádorů 0,02 %, tj. 200 nádorů srdce na 1 milion pitev.

PFE postihuje častěji muže –⁠ až 55 %(2,3) –⁠ než ženy. Jeho incidence stoupá s věkem, ale může se objevit i u mladých jedinců a vzácně i u dětí. Podle posledních údajů se řadí na první místo v četnosti výskytu primárních nádorů srdce, a to před myxomem, který byl dříve nejčastěji diagnostikovaným nádorem srdce.(2,3) Je to dáno především lepšími možnostmi diagnostiky s využitím dostupných zobrazovacích metod.

Výskyt je převážně u pacientů vyššího věku, některé práce uvádějí průměrný věk 54,5 let, některé nad 60 let, Gowda našel ve svém souboru 725 případů nejvyšší prevalenci u pacientů osmého decennia.(1,2,3,4)

Nejčastějším místem postižení jsou chlopně a z nich nejčastěji se popisuje aortální chlopeň, za ní pak mitrální chlopeň, u nevalvulární lokalizace je nejčastěji postižena levá komora (asi ve 22 %). Převážná většina PFE vzniká v levém srdci. Může vycházet z volného okraje chlopně, ale častěji z jejího středu (obr. 1). Většinou jde o solitární PFE, ale mohou být i vícečetné. Žádný jasný rizikový faktor se nenašel,(2) etiologie PFE není známá. 

Termín papilární fibroelastom byl poprvé užit v kazuistice Cheitlina v roce 1975, ale první popis nádorů srdečních chlopní zmiňuje již v roce 1931 W. M. Yater.

V této době se předpokládalo, že je to náhodný nález u pacientů asymptomatických nebo při pitvě. Později se však ukázalo, že PFE může způsobovat život ohrožující komplikace.

PFE je stopkatý avaskulární útvar pokrytý jedinou vrstvou endotelu, obsahujícího různá množství jemných elastických fibril uspořádaných do přeslenů v hyalinním stromatu. Velikost je nejčastěji kolem 2–10 mm, ale byly popisovány i větší. Obecně jsou to pomalu rostoucí nádory, ale mohou sloužit i jako nodus pro vznik velkých trombů. Mají tvar květový s mnoha listy připojenými k endokardu chlopně krátkou stopkou. Pod mikroskopem dávají typický obraz podobný mořské sasance(1) (obr. 2a, b, obr. 3).

V imunohistochemickém vyšetření byly ve studiích prokazovány dendritické buňky a zbytky cytomegaloviru, což by mohlo naznačovat virem indukovaný růst tohoto nádoru, a tedy i možnost chronické formy virové endokarditidy jako základního mechanismu tvorby PFE.(2,3) Hlavním imunofenotypovým rozdílem mezi PFE a myxomem byla přítomnost specifického aktinu v hvězdicovitých buňkách myxomu. Naproti tomu sasanka matrice PFE se skládá z proteoglykanů.(2)

Při pátrání po etilogii jsou různé hypotézy o nádoru: hamartomu, organizovaných trombech či neobvyklé reakci na infekci nebo i iatrogenní příčiny, například po ozařování, operaci nebo hemodynamickém traumatu. Nejrozšířenější hypotézou je teorie mikrotrombů v místě poškození endotelu. Pro to by svědčily nálezy přítomnosti fibrinu, kyseliny hyaluronové a laminovaných elastických vláken.(1)

Klinické projevy

Většina papilárních fibroelastomů je nalézána náhodně při echokardiografickém vyšetření, při srdeční katetrizaci, kardiochirurgickém výkonu nebo až při pitvě. Více než polovina pacientů je v době nálezu fibroelastomu asymptomatických (asi 55 %). Většina je diagnostikována u starších lidí, podle různých zdrojů zejména po 60. roce věku či až kolem 80. roku věku.(1,2,5)

Symptomatičtí pacienti mohou mít celou šíři klinických projevů. Nejčastějším příznakem bývá dušnost (37,5 %), ve stejném procentu tranzitorní ischemická příhoda mozková, dalším v pořadí bývá angina pectoris (kolem 12 %) a synkopa (kolem 10 % případů).

Klinický obraz a průběh onemocnění je dán lokalizací nádoru, jeho velikostí, rychlostí růstu a tendencí k embolizacím. K nim dochází z křehkých papilárních listů samotného nádoru nebo z trombu nasedajícího na nádor. Protože se nádor nachází většinou v levém srdci (ve více než 95 %), je častá zejména systémová embolizace. Embolizační příhody postihují především mozek, koronární tepny a dále tepny plic, ledvin, sítnice, tepny mezenteriální nebo tepny dolních končetin. Pokud je PFE přítomen na aortální chlopni, nejčastěji když je na pravém koronárním hrbolku, může dojít k embolizaci koronární tepny. Časté je též zhoršené plnění levé komory. V závislosti na velikosti, umístění a pohyblivosti může vést k částečné či úplné obstrukci srdečního ústí a způsobit synkopu nebo náhlou smrt.

Klinicky se tedy může projevit podle lokalizace embolizace například tranzitorní ischemickou atakou mozkovou, cévní mozkovou příhodou, infarktem myokardu, náhlou smrtí, srdečním selháním, synkopou, slepotou nebo ischemií končetin.(1-5,7)

Jediným nezávislým prediktorem fatální embolizace nebo úmrtí byla podle studií Gowda mobilita nádoru a lokalizace na aortální chlopni.(2,3) Proto by u těchto pacientů mělo být zvažováno operační řešení.

Systematický přehled publikovaných studií pacientů s PFE a TIA nebo CMP zahrnul celkem 161 případů. TIA se vyskytla u 32,3 %, dokonaná CMP u 67,8 % pacientů.(4) Antiagregační léčba byla použita u 87,9 % případů a antikoagulační léčba u zbylých 12,1 %. Podle matematického modelu byl věk jediným významným prediktorem, pravděpodobnost cerebrovaskulárních příhod se zvyšovala s věkem. V 66 % byla provedena excize nádoru, v ostatních úprava nebo náhrada chlopně. Nejčastěji postiženou chlopní byla mitrální. V 91 % se jednalo o nádory samostatně mobilní. Trans-

ezofageální echokardiografií (TEE) bylo zachyceno 10,6 % nádorů nezjištěných transtorakálním vyšetřením. Proto se u kryptogenních mozkových příhod doporučuje upřednostnit transezofageální echokardiografii.

Diagnostika

Většina PFE se objeví náhodně. EKG nálezy jsou nespecifické, ale pacienti mohou mít i arytmie. Při rutinním rentgenovém vyšetření lze vidět pouze kalcifikovaný tumor nebo již projevy komplikací. Doporučeným iniciálním vyšetřením je transtorakální echokardiografie, která prokazuje malou pohyblivou stopkatou nebo přisedlou endokardiální masu, která může prolabovat do srdečních komor.(1) Senzitivita a specificita TTE pro PFE větší než 2 mm je 88,9 % a 87,8 %. Vyšší záchytnost, zejména u malých tumorů, má provedení transezofageální echokardiografie.(4) Definitivní diagnóza vyžaduje histopatologické potvrzení. 

Klasicky se PFE prezentuje jako malá, < 1,5 cm, kulatá, stopkatá hmota s vysokou nezávislou mobilitou a květákovitými nebo nitkovitými výběžky. I když PFE může pocházet z jakékoli endokardiální struktury, více než 80 % se vyskytuje na srdečních chlopních, nejčastěji aortální, následované mitrální, trikuspidální a velmi vzácně plicní chlopní. Menší velikost PFE, < 5 mm, diagnostikujeme TEE, zejména pokud je negativní TTE a vysoké podezření na kardioembolickou příhodu.(1,2,7)

Srdeční výpočetní tomografie (CT) a magnetická rezonance (MR) jsou metody druhé linie v hodnocení PFE. Hlavní výhodou MR srdce je využití charakterizace signálů závislých na tkáních. Pozdní zesílení gadolinia může být použito k jeho dalšímu odlišení od ostatních mas, protože pozdní zesílení běžně chybí, což odráží absenci vaskularity nádoru.(1,3) V případě srdečního CT se PFE projevuje jako hypodenzní masa s nepravidelnými hranicemi. Výhodou tohoto vyšetření je možnost přesné lokalizace bodu připojení PFE („stopky“ PFE) spolu se současným hodnocením koronárních tepen.(1) Zatímco CT i MR jsou ideální pro zodpovězení konkrétních klinických otázek týkajících se PFE, malá velikost a vysoká mobilita PFE jsou hlavními limitujícími faktory při jejich použití. Z tohoto důvodu zůstává echokardiografie nejpřesnější reprodukovatelnou a spolehlivou metodou pro hodnocení PFE.

Diferenciální diagnóza PFE je široká a zahrnuje chlopenní vegetaci, Lamblovy výrůstky, myxom, cysty, trombus, fenestraci, fibrom a artefakty. Nevalvulární PFE může být diagnosticky ještě náročnější. Je třeba vyloučit sekundární metastatické postižení srdce (karcinom prsu, hepatocelulární, melanom, nádor ledviny) i primární nádory, např. leiomyom, angiosarkom. Ve všech případech je vhodný odběr hemokultur, antifosfolipidových protilátek a screening systémového lupusu. Klinické projevy ve spojení se zobrazovacími metodami vedou ve většině případů ke správné diagnóze.(5-7)

Možnosti terapie

V současné době nejsou k dispozici doporučení pro léčbu vzhledem k nedostatečným vědeckým důkazům. Doporučení proto vycházejí ze systematických přehledů zahrnujících jednotlivé případy nebo série případů.

Symptomatičtí pacienti by měli být léčeni chirurgicky, protože úspěšná kompletní resekce PFE je kurativní a dlouhodobá pooperační prognóza je vynikající(8) (obr. 4a, b). Symptomatickým pacientům, kteří nejsou kandidáty chirurgického výkonu, by mohla být nabídnuta dlouhodobá antikoagulace, ačkoli nejsou k dispozici žádné randomizované kontrolované údaje o její účinnosti. 

Asymptomatičtí pacienti mohou být léčeni chirurgicky, zejména pokud byl diagnostikován pohyblivý PFE, protože mobilita nádoru je nezávislým prediktorem úmrtí nebo nefatální embolizace. Asymptomatičtí pacienti s nemobilním PFE by měli být pečlivě sledováni pravidelným klinickým hodnocením a echokardiografií a podstoupit chirurgický zákrok, když se objeví příznaky nebo se nádor stane pohyblivým.(1,5,6,7) U pacientů s nádory v pravostranných srdečních oddílech je chirurgická intervence rezervována pro pacienty s velmi rozsáhlým, pohyblivým, stopkatým nádorem způsobujícím hemodynamicky významnou obstrukci toku 

a/nebo embolizaci, zejména v přítomnosti zjevného foramen ovale a významného pravolevého zkratu.(2,5) Léčba asymptomatického fibroelastomu je stále kontroverzní, někteří autoři doporučují rutinní chirurgickou excizi, jiní spíše konzervativní postup.

Kazuistika

V roce 2024 jsme na Kliniku geriatrie a interní medicíny 1. LF UK a VFN přijali 69letou pacientku. Primárním důvodem hospitalizace byla dehydratace, celkové zhoršení stavu, pád a stav zmatenosti.

 

Anamnéza: 1988 diagnóza schizofrenie (v době přijetí již však bez léčby), 2020 zjištěna hemodynamicky nevýznamná 45–50% stenóza ACI sin. (podle ultrazvuku 2024) a aneurysma a. cerebri media vlevo (náhodný nález podle CT). 

2024 senzitivní ataxie dolních končetin –⁠ zadněprovazcová –⁠ s plánem dalšího neurologického vyšetření. Recentně před hospitalizací byla nemocná léčena pro boreliózu antibiotiky (léčba na základě laboratorního nálezu –⁠ pozitivní protilátky). 

V anamnéze struma –⁠ operaci však odmítla.

FA: Anopyrin 100 mg 1-0-0, Detralex 500 mg 1-0-0.

Očkování: Nemocná byla očkována proti onemocnění covid-19 dvěma dávkami, vlastní onemocnění prodělala 1× s lehkým průběhem.

SA a PA: Pracovala jako švadlena, nyní již ve starobním důchodu. Aktivní kuřačka. Žije doma sama, dcera pravidelně dochází, nemocná sama už ven z bytu nevychází.

NO: Pacientka byla přivezena cestou RZP, kdy byla dcerou nalezena na zemi ve svém bytě. Pacientka nemohla vstát, byla zmatená, dezorientovaná. Podle informací od dcery pacientka v poslední době méně jedla i pila, pády poslední dobou opakovaně –⁠ nemocná však hospitalizaci opakovaně odmítala se slovy, že se stav zlepší.

Subjektivně si nemocná stěžovala především na chlad, byla bez dušnosti, bez bolesti. Negovala nauzeu i vomitus, bez palpitací či stenokardií. Nemocná sama udávala, že poslední den upadla dvakrát. Jednou ji pomohl zvednout soused, podruhé už se nedovolala a s časovou prodlevou ji na zemi našla až dcera.

V objektivním nálezu dominovala výrazná hypotenze, systémový tlak 85/49 mmHg (průměrná hodnota, tlak měřen opakovaně na obou horních končetinách), nemocná byla při vědomí. Orien-

tace váznoucí všemi modalitami (čas, místo, osoba), s četnými hematomy těla různého stáří, klidově eupnoická, dýchání čisté, AS klidná, pravidelná, bez slyšitelného šelestu, břicho bez patologického nálezu. Dolní končetiny s lehkým perimaleolárním prosáknutím, trofické kožní změny, klidné varixy, akra teplá bez defektu. Per rectum vyšetření bez patologického nálezu.

Na interním příjmu byla provedena základní laboratoř –⁠ známky malnutrice, nízké CRP (5,2 mg/l), leukocyty v normě, jinak bez větší patologie. Na EKG sinusový rytmus s pravidelnou srdeční akcí, s normálními převodními intervaly, bez akutní ischemie.

Vzhledem k opakovaně naměřeným nízkým hodnotám systémového tlaku byla nemocné podána parenterální hydratace a doplněn bed side ultrazvuk srdce –⁠ s nálezem susp. endokarditidy na aortální chlopni. Nemocná byla přijata na Oddělení akutní medicíny VFN.

Zde byl kromě laboratorních a standardních zobrazovacích vyšetření zaveden centrální žilní katétr a doplněna jícnová echokardiografie, kde dominantním nálezem byl kulovitý hypoechogenní útvar velkosti 8 × 8 mm pevně přisedlý k okraji aortální chlopně RCC (right coronary cusp –⁠ pravý koronární cíp) směrem do levé komory, v. s. vegetace. Nemocná absolvovala pro stavy zmatenosti CT vyšetření mozku –⁠ s věku přiměřeným nálezem a stacionárním aneurysmatem arteria cerebri media vlevo (ACM l. sin), popsaném již dříve, bez dalších patologií.

Laboratoř s nízkými parametry zánětu, hemokultura s koaguláza-negativním stafylokokem. Empiricky zahájena ATB terapie –⁠ ampicilin/sulbaktam + gentamicin. V diferenciální diagnostice, vzhledem k nepřítomnosti parametrů zánětu, byl zvažován papilární fibroelastom. Absence vady na aortální chlopni také podporovala nepřítomnost endokarditidy. Proto byla ATB léčba ukončena a následně provedena TTE s ev. indikací ke kardiochirurgickému výkonu po celkovém zlepšení kondice psychické i fyzické, po zlepšení nutričních parametrů (hypalbuminemie, hypoproteinemie, makrocytární anemie při deficitu folátu).

S tímto závěrem byla nemocná přeložena k další léčebné a rehabilitační péči na Kliniku geriatrie a interní medicíny. Zde jsme doplnili komplexní funkční geriatrické vyšetření. 

Kognitivní funkce Mini-Mental State Examination (MMSE) 29/30 bodů, bez kognitivní poruchy, vstupně při přijetí přítomné delirium, které plně ustoupilo.

Soběstačnost: test základních všedních činností (ADL podle Barthelové) měla pacientka při přijetí 80 bodů (značí lehkou závislost v sebeobslužných činnostech) a při dimisi 100 bodů, plně soběstačná v základních denních činnostech.

Při hodnocení testem Identifikace rizikových seniorů testem ISAR (Identification of Seniors At Risk) byla vyhodnocena jako riziková, dosáhla dvou bodů (dva body a více identifikují rizikového seniora s možným syndromem frailty).

Při hodnocení kritérií křehkosti u senio-

rů podle Friedové byl zjištěn neúmyslný pokles tělesné hmotnosti 5 kg za poslední 3 měsíce, rychlost chůze nebyla snížená, fyzicky pacientka nebyla méně aktivní než 2 hodiny za týden a svalová síla měřená dynamometrem nebyla snížená. Při hodnocení tohoto testu dosáhla dvou bodů –⁠ nemocná je v riziku křehkosti (pre-frail).

V rámci nutričního screeningu podle testu Mini Nutritional Assessment –⁠ Short Form (MNA-SF) získala vstupně 8 bodů, což odpovídá riziku podvýživy. Pacientka udávala nechutenství od prodělání boreliózy a nutnosti dlouhodobého užívání antibiotik. Nemocná absolvovala nutriční vyšetření, zpočátku dieta 3 MAL, nutriční podpora formou sippingu, bílkovinné přídavky, později dieta výběrová. Při kontrolním vážení nepřibírá na váze, dále však nehubne. Stran laboratoře nastává postupná normalizace nutričních parametrů. Při kontrolním vyšetření testem MNA-SF dosáhla 12 bodů (normalizace).

Podle výsledku CGAZ geriatrického funkčního vyšetření bylo možné říct, že vyšetřovaná pacientka nejevila známky kognitivní dysfunkce, splňovala ale riziková kritéria křehkosti a při přijetí byla lehce závislá v soběstačnosti. V průběhu hospitalizace docházelo ke zlepšení celkové kondice a před propuštěním/překladem dosáhla plné soběstačnosti v ADL. Z nutričního hlediska byla pacientka při přijetí v riziku podvýživy, laboratorně již s projevy malnutrice. Při vedení nutričním terapeutem během hospitalizace došlo ke zlepšení.

Po zlepšení stavu (kondice psychická i fyzická, zlepšení nutrice, soběstačnosti) byla provedena kontrolní vyšetření včetně transezofageální echokardiografie (s měsíčním odstupem) s nálezem neměnícího se kulovitého hyperechogenního útvaru velikosti 8 × 8 mm, pevně přisedlého k okraji RCC směrem do levé komory. Celkový klinický stav nemocné, resp. echokardiografický nález byl konzultován na kardiochirurgickém semináři Kliniky kardiovaskulární chirurgie VFN a pacientka byl indikována k elektivnímu výkonu na aortální chlopni. Pacientka však tuto možnost léčby odmítla, stejně jako navrženou domácí péči, a byla propuštěna do domácího prostředí. V medikaci inhibitor protonové pumpy, betablokátor, folát, apixaban. 

Diskuse

Vzhledem k tomu, že nemocná odmítla plánovaný kardiochirurgický výkon a na doporučená kontrolní ambulantní vyšetření se nedostavila, nemáme o vývoji jejího zdravotního stavu žádné informace. 

Můžeme tedy jen spekulovat: Pokud by absolvovala operaci, v jaké kondici by byla dnes? Měla by lepší hodnoty systémového tlaku? Měla by lepší kvalitu života? Zvládla by vlastní operační výkon bez komplikací? Poněvadž se rozhodla výkon nepodstoupit, máme očekávat její hospitalizaci z důvodu srdečního selhání při arytmiích, bude přijata z důvodu synkopy nebo s tromboembolickou cévní mozkovou příhodou? 

Závěr

Papilární fibroelastom (PFE) srdce je extrémně vzácný nádor. I když je považován za benigní nádor, může svojí přítomností způsobit řadu závažných, život ohrožujících embolizačních komplikací. Vzhledem k již běžně rozšířeným kardiologickým zobrazovacím metodám (TTE, TEE) se s tímto nádorem můžeme setkat i v běžné geriatrické praxi. Pokud je nádor indikován ke kardiochirurgickému výkonu, je tato léčba považována za nejlepší možné řešení.

Jak ale ukazuje naše kazuistika –⁠ ne vždy se pacient pro doporučené a zcela indikované řešení rozhodne.