MONITOR aneb nemělo by vám uniknout, že...

… PAX2 se zdá být vysoce senzitivním a specifickým imunohistochemickým markerem pro mesonephric-like adenokarcinom ovaria

Mesonephric-like adenokarcinom (MA) endometria a ovaria představuje vzácný a vysoce agresivní nádor, který podle recentních poznatků vzniká spíše výsledkem transdiferenciace širokého spektra Mülleriánských lézí (jako je atypická endometriální hyperplázie, endometrióza, endometroidní neoplázie, či low grade serózní karcinom), než jako léze s pravým mesonefrickým původem. Právě fenomén transdiferenciace zpravidla z endometroidních lézí by mohl být zodpovědný za úzký morfologický překryv mezi endometroidním karcinomem (EC) a mesonephric-like adenokarcinomem, kdy záměna MA za EC představuje možný významný diagnostický omyl. Heterogenní morfologie MA s typickou (alespoň fokální) tvorbou tubulárních a duktálních/glandulárních formací s typicky mírným až středním stupněm jaderných atypií výrazně napodobuje zejména low grade EC, a správné odlišení těchto jednotek je klíčové, neboť MA jsou charakterizované značně agresivnějším chováním s vysokým rizikem rekurencí a výskytem vzdálených metastáz. Jako nejvíce přínosné pomocné diagnostické markery se v rutinní praxi využívá zejména kombinace ER, PR, GATA3 a TTF1. V recentní práci kanadské skupiny Köbela et al. se autoři zaměřili na komplexní analýzu dalšího potenciálního diagnostického markeru PAX2, který sice patří mezi markery benigních mesonefrických lézí, ale jehož diagnostický význam u MA ještě popsán nebyl.

V retrospektivní studii bylo analyzováno 1 537 ovariálních epiteliálních nádorů s využitím imunohistochemického (IHC) screeningového panelu zahrnujícího markery GATA3, TTF1, ER a PR. Vzhledem k tomu, že naprostá většina takto identifikovaných případů MA byla původně diagnostikována jako EC, v dalším kroku se autoři zaměřili na morfologické zhodnocení zbývajících 369 případů EC, kdy bylo v kombinaci s IHC odhaleno dalších 10 případů MA – celkem tak bylo v rámci studie identifikováno celkem 23 případů MA, přičemž 22 z nich bylo původně klasifikováno jako EC (5,7 % všech EC). Výsledkem začlenění čtyřmarkerového IHC panelu byla významně lepší reprodukovatelnost diagnózy mezi patology (κ = 0,376 při samotném morfologickém hodnocení, κ = 0,727 po přidání IHC). Význam hodnocení exprese PAX2 byl důležitý zejména u nádorů, které imunohistochemicky vykazovaly buď tzv. double-negative (negativní mesonefrické (GATA3, TTF1) i Mülleriánské markery (ER/PR)) nebo double-positive (pozitivní GATA3 a/nebo TTF1, s alespoň fokální expresí ER/PR) imunofenotyp. Zatímco u naprosté většiny MA (96,6 %) vykazoval PAX2 normální, zachovalou expresi, pro EC byla naopak typická ztráta exprese s pozitivitou u pouze 9,6 % případů. Při použití hranice pozitivity >50 % nádorových buněk pro definici normální exprese dosahoval PAX2 vysoké sensitivity (96,6 %) i specificity (90,4 %) pro diagnózu MA. PAX2 tak představoval nejcitlivější a nejspolehlivější marker pro odlišení MA od EC. Na základě těchto výsledků autoři navrhují, že PAX2 lze využít jako primární screeningový marker v kombinaci s ER/PR a GATA3/TTF1 pro přesnější diagnostiku, a předkládají návrh hierarchického algoritmu pro diagnózu MA na základě kombinace morfologických a IHC charakteristik.

Vzhledem k tomu, že pacientky s MA v této studii v souladu s literárně dostupnými daty vykazovaly výrazně vyšší riziko úmrtí na onemocnění než pacientky s EC, má diagnóza MA důležité prognostické implikace již pro onemocnění v I. stádiu. Autoři tak zdůrazňují význam doplňujícího IHC vyšetření u nádorů, které vykazují morfologické známky charakteristické pro MA, kam patří zejména architektonická heterogenita (3 a více typů architektoniky), namodralý vzhled léze při malém zvětšení, kubický tvar buněk s malým množstvím cytoplazmy, přítomnost materiálu připomínajícího koloid v lumen nádorových formací, glomeruloidní uspořádání, natěsnaná jádra, a kribriformní/mikrocystická architektonika. Při použití nízkého prahu pro indikaci IHC vyšetření se PAX2 ukazuje být klíčovým markerem pro odlišení MA od EC a jeho zahrnutí do diagnostického algoritmu může vést k přesnější klasifikaci těchto vzácných, ale klinicky významných nádorů.

Zdroj:

Köbel M, Kang EY, Lee S, et al. Mesonephric-type adenocarcinomas of the ovary: prevalence, diagnostic reproducibility, outcome, and value of PAX2. J Pathol Clin Res 2024; 10(4): e12389.

M. Kendall Bártů -

… dle metaanalýzy dat je zhodnocení exprese PDL1 u karcinomu plic v cytologickém materiálu srovnatelné s histologií

Metaanalýza zpracovávala 26 studií porovnávajících expresi PD-L1 v cytologických a histologických vzorcích téhož pacienta. Dvě ze zařazených studií používaly nátěry (267 párů vzorků), zbytek byl na cytoblocích (1064 párovaných vzorků). 19 studií (946 párovaných vzorků) bylo z odběrů bez jakéhokoliv terapeutického ovlivnění tumoru mezi odběrem obou vzorků. Většina hodnocených cytologických vzorků byla z endobronchiálních odběrů, ale byly i zahrnuty studie obsahující více druhů cytologických materiálů včetně materiálu z výpotků.

Nejčastěji použitý klon byl 22C3, relativně častý byl klon SP263, o něco méně případů používalo klon 28-8; klony SP142 a E1L3N byly použity jen v ojedinělých studiích.

Souhrná senzitivita pro cutoff ≥ 1% byla 0.84 (95% CI, 0.77- 0.89), specificita 0.88 (95% CI, 0.82-0.93); pro cutoff ≥ 50% byla senzitivita 0.78 (95% CI, 0.69-0.86) a specificita 0.94 (95% CI, 0.91-0.96).

Studie nevyčleňovala zvlášť materiál z výpotků.

Zdroj:

Tajarernmuang P., et al. Accuracy of Cytologic vs Histologic Specimens for Assessment of Programmed Cell Death Ligand-1 Expression in Non-Small Cell Lung Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Chest 2024; 165: 461–474.

H. Hornychová -

… byla navržena kritéria, která pomáhají rozlišit diskoidní lupus erythematosus od folikulotropní varianty mycosis fungoides

Ač jsou diskoidní lupus erythematosus (DLE) a folikulotropní varianta mycosis fungoides (FMF) dvě zcela nepříbuzná onemocnění, vykazují řadu podobných histopatologických znaků. Tato diferenciální diagnóza nabývá na důležitosti zejména v případech časných fází FMF s výskytem na hlavě a krku, tedy predilekčními lokalitami výskytu DLE. Obě diagnózy mohou být navíc provázeny alopecií.

Recentní studie publikovaná v Journal of Cutaneous Pathology porovnávala 43 případů těchto onemocnění. Pro obě diagnózy, DLE i FMF, je příznačný folikulocentrismus (přítomnost infiltrátu v oblasti vlasového folikulu) a folikulotropismus (průnik buněk infiltrátu do epitelu vlasového folikulu). Zároveň byla u obou diagnóz přítomna spongióza epidermis, superficiální a hluboký perivaskulární infiltrát a periekrinní infiltrát.

U DLE se na rozdíl od FMF signifikantně častěji vyskytovala folikulárně vázaná hyperkeratóza, intersticiální přítomnost mucinu v koriu, známky lichenoidní či interface dermatitidy a příměs plazmocytů. Cytologické atypie lymfocytů nebyly u DLE přítomny žádné či byly pouze mírného stupně. Oproti tomu, u FMF byla signifikantně častěji identifikována folikulární hyperplazie, folikulární mucinóza a přítomnost eozinofilů. Cytologické atypie lymfocytů byly u FMF vyššího stupně nežli u DLE.

I přes veškeré možnosti imunohistochemického a molekulárně-genetického vyšetření zůstává diagnostika časných fází FMF, zejména pro svoji raritnost, velmi náročná a odlišení od DLE může být v mnoha případech nemožné. Nedílnou součástí diagnostiky je v tomto případě klinicko-patologická korelace. Výše uvedená kritéria mohou figurovat jakožto diagnostické vodítko k odlišení těchto dvou diagnóz.

Zdroj:

Cascardo CA et al. Histopathologic comparisons of discoid lupus erythematosus and folliculotropic mycosis fungoides in a series of 43 cases. J Cutan Pathol 2025; 52(2): 126-131.

M. Důra -

PATOLOGIE GIT

… FOXP3 může být užitečný v diagnostice celiakie

Diagnostika celiakie (CD) se v dnešní době opírá především o sérologický průkaz protilátek proti tkáňové transglutamináze (anti-tTG) a histologické vyšetření, případně o průkaz asociace s expozicí glutenu či její genetické vyloučení na základě HLA typizace. Základem histologické diagnostiky CD je hodnocení počtu intraepiteliálních lymfocytů a atrofie klků v endoskopické biopsii sliznice duodena, případně v enterobiopsii sliznice distálnějšího tenkého střeva. Nicméně ani jeden z těchto dvou hlavních znaků není specifický pro CD a může se vyskytovat i u jiných stavů. Optimálně by tedy měla být biopsie hodnocena s ohledem na výsledky sérologického vyšetření anti-tTG a klinické údaje. Bohužel je však běžnou praxí, že patolog tyto údaje k dispozici nemá (a anti-tTG snad v době histopatologického vyšetření ani nebyla ještě nabrána). V takovém případě jsme samozřejmě vděční za každý marker, který nám umožní se livěji vyjádřit k příčině pozorované intraepiteliální lymfocytózy, ať již izolované či asociované s atrofií klků.

FOXP3 (Forkhead box protein P3) je markerem skupiny regulačních T-lymfocytů (Tregs), které hrají klíčovou roli v udržování imunitní homeostázy (nejen) v trávicím traktu. Na základě poznatků z předchozích studií, podle nichž dochází při celiakii ke zmnožení Tregs (s narušenou funkcí) ve sliznici tenkého střeva, zatímco při jiných zánětlivých střevních onemocněních nikoli, se autoři rozhodli analyzovat možnost užití imunohistochemické detekce FOXP3 v biopsiích sliznice duodena/tenkého střeva v diagnostice CD.

Analyzovaný soubor sestával ze vzorků od skupin pacientů s CD (n = 97) a bez CD (n = 120), přičemž rozdělení do těchto skupin bylo založeno na odpovídající kombinaci výsledků histologického (slizniční typ 1-3 dle Marsh-Oberhuberovy klasifikace), sérologického a klinického vyšetření. K imunohistochemickému vyšetření byla použita protilátka FOXP3 (klon: EP340, ředění: 1/150, Epitomics), přičemž výsledek barvení byl hodnocen v „hot spots“ jako počet pozitivních jader na zorné pole velkého zvětšení (0,196 mm2). FOXP3+ buňky byly přítomny především v lamina propria mucosae a jejich počty se pohybovaly v rozmezí 0-34 u pacientů bez CD a 5-111 u pacientů s CD. U non-CD pacientů nebyly rozdíly v denzitě FOXP3+ buněk asociovány ani s počtem intraepiteliálních lymfocytů, ani s přítomností/nepřítomností Helicobactera pylori v žaludeční sliznici. Naopak, mezi jednotlivými slizničními typy dle Marsh-Oberhubera byly signifikantní rozdíly v počtech FOXP3+ buněk u pacientů s CD. Na základě statistické analýzy bylo stanoven hraniční počet FOXP3+ buněk: non-CD ≤ 14/HPF < CD.

Závěrem lze říci, že sledované statistické parametry jako senzitivita, specificita a pozitivní i negativní prediktivní hodnota jsou značně vysoké, nicméně z praktického hlediska i zde narážíme na problém již zmíněný v Monitoru na podobné téma v čísle 2024/4.

Zdroj:

Yilmaz et al. FOXP3 expression in duodenal mucosa: Unique role in pathogenesis and differential diagnosis of celiac disease. Ann Diagn Pathol 2025; 74: 152393.

O. Daum -

… spolehlivě identifikované sferuly jsou indikátorem benigního uzlu

Sferuly jsou folikuly aspirované z tyreoidálních uzlů nejčastěji mikromakrofolikulárně upravených. Mají následující cytomorfologické znaky (1): často mikrofolikulární, někdy normofolikulární velikost, ale vždy velmi pravidelná okrouhlá zevní kontura s někdy patrnou bazální membránou. (Velikost tyreoidálních folikulů je udávána mezi 20 a 250 um v průměru). Velmi pravidelné malé rovnoměrně po obvodu rozmístěné tyreocyty (jádra 6-7 um v průměru, okrouhlá, bez nukleolů). Mohou, ale nemusí obsahovat denzní koloid. Ojediněle v nich může být i onkocytární přeměna.

V definující studii byly hodnoceny uzly s více než 50 % tyreocytárních formací v těchto sferulách, byly vesměs benigní.

V aktuální studii (2) s průměrnou velikostí sferul splňujících morfologická kritéria 84,9 um byly sferuly přítomny v benigních uzlech nízké celularity, ale také ve 20 % uzlů se střední a vysokou buněčností – všechny tyto uzly byly následně v ověření benigní.

Nález sferul tedy indikuje dle výsledků obou zmiňovaných studií benigní povahu uzlu.

Zdroje:

1. Costigan DC, Shaar M, Frates MC, Alexander EK, Barletta JA, Cibas ES. Defining thyroid spherules: A benign cytomorphologic feature that mimics microfollicles. Cancer Cytopathol 2020; 128: 171-176.
2. Sohn H, Kakudo K, Jung CK. Diagnostic implication of thyroid spherules for cytological diagnosis of thyroid nodules. Cytopathology 2024; 35: 383-389.

J. Dušková -

… doporučovaný doplněk stravy snižující hladinu cholesterolu může způsobit selhání ledvin

Při mírném zvýšení hladin cholestrolu kardiologové doporučují potravinové doplňky z tzv. červené rýže. Červená fermentovaná rýže se tradičně používá v asijské kuchyni, v posledních letech je také stále více uváděna na trh jako potravinový doplněk. Podstatou produktu je fermentace rýže s plísní Monascus purpureus, což dodává sytou červenou barvu. V potravinářství se používá jako barvivo ve fermentovaném tofu, rýžovém octu, pekingských kachnách atd. V případě potravinových doplňků je vysušena a pasterizována a prodávaná po rozemletí jako prášek v kapslích nebo tablety.

Během fermentace plísně produkují přirozeně se vyskytující sloučeniny včetně monakolinů, z nich nejvýznamnější je monakolin K. Monakolin K, je vlastně lovastatin a proto snižuje hladinu cholesterolu stejným mechanismem jako statiny.

Tradiční a dlouhodobé používání červené kvasnicové rýže v asijské kuchyni bylo považováno za bezpečné. V jednotlivých potravinových doplňcích se ale obsah účinných látek liší, a jelikož se jedná o doplňky stravy, není obvykle státními organizacemi kontrolován. Fakt, že monakolin K je vlastně skutečně léčivo (statin), vedla před časem v USA ke stažení těchto doplňků stravy z trhu. Již v roce 2018 Evropský úřad pro bezpečnost potravin (EFSA) zveřejnil zprávu popisující řadu závažných nepříznivých účinků, ke kterým může monakolin K vést. V individuálních případech byly popsány vážně nežádoucí reakce u lidí, jejichž dávka monakolinů z červené rýže se pohybovala od 3 miligramů za den. Experti proto konstatovali, že nejsou zatím schopni stanovit dávku, která by byla bezpečná. Problémem není jen nejistota dávky v jednotlivých přípravcích. Kromě kolísající hladiny monakolínů může představovat zdravotní komplikace také toxická látka zvaná citrinin. Ta vzniká v různém množství za určitých podmínek při fermentačním procesu. Citrinin je mykotoxin, který je mutagenní a nefrotoxický. V minulosti činil povolený limit pro obsah citrininu v červené rýži 2000 mikrogramů na gram. Na základě studií ale EFSA tento limit podstatně snížil. Od začátku dubna 2020 platí, 20krát přísnější limit, tedy 100 mikrogramů na kilogram (1).

Na jaře loňského roku bylo v Japonsku popsáno cca 1500 doložených případů akutního poškození ledvin (AKI) v souvislosti s užíváním produktů z červené rýže (v japonštině “beni-kōji”, 2). Většinu tvořili lidé, kteří užívali výrobek jedné firmy. Firma prokázala, že její výrobky neobsahují citrilin (používají plíseň, která ho nedokáže produkovat a v průběhu testování to bylo znovu potvrzeno). Celkem ministerstvo zdravotnictví Japonska uvedlo 212 hospitalizovaných, 5 úmrtí a 1 224 pacientů, kteří se obešli bez hospitalizace, ale byli konzervativně léčeni. Uvedená studie popisuje kohortu 192 pacientů s onemocněním ledvin v souvislosti s užíváním tablet z červené rýže (3). Součástí jsou demografická data, laboratorní výsledky, léčba i vyšetření biopsií ledvin. Biopsii podstoupilo 102 pacientů a dominujícím nálezem byla intersticiální nefritida a tubulární nekróza. Variabilní glomerulární patologie byla přítomná u 15 % pacientů, nejčastěji minimální abnormality (13 %). Většina pacientů měla proteinurii, která byla dominantně tubulární.

Bohužel u 87 % pacientů po přerušení konzumace tablet a po podpůrné léčbě stále přetrvává pokles eGFR (glomerulární filtrace). I když autoři uvádějí, že nemají u všech přesná data o funkci ledvin před onemocněním, porovnávají pacienty s observační populační studií, kde lidé podstupují každoroční prohlídku a ukazují, že pacienti mají oproti běžné populaci zhoršenou funkci ledvin a mnoho z nich se z akutního stavu dostalo do chronického onemocnění ledvin.

Byly identifikovány 3 komponenty, které by mohly vést k AKI. Jednou z nich je mykotoxin (puberulic acid), který může kontaminovat suroviny k výrobě červené rýže a který v experimentu způsobuje AKI. Spolupodíl dalších toxických kontaminantů při výrobě je zatím nejasný.

Studie upozorňuje na nedokonalou kontrolu „zdravých“ průmyslově zpracovávaných produktů, nejen v Japonsku, ale všude na světě. Navíc je prakticky nemožné kontrolovat při dovozu všechny šarže jednotlivých komodit. Pokud přidáme možnosti prodeje na internetu, lze během několika kliknutí vidět reklamy na tento zaručeně přírodní a zdraví prospěšný produkt i v češtině, výrobce nelze identifikovat; a o problémech v Japonsku prodejci samozřejmě mlčí.

Zdroje:

1. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/PDF/?uri=CELEX:32019R1901
2. Ministry of Health, Labour and Welfar Information for Adverse events https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/ shokuhin/daietto/index_00005.html Date accessed: October 24, 2024
3. Shinzawa M, Matsui I, et al. A nationwide questionnaire study evaluated kidney injury associated with Beni-koji tablets in Japan. Clinical Investigation 2025; 107: 530-540.

E. Honsová -

… obměny v klasifikaci pediatrických cévních nádorů jater

Autoři práce byli vedeni snahou o zpřesnění histologických popisů a diagnostických znaků pediatrických cévních jaterních nádorů s respektem k platné nomenklatuře. V první WHO klasifikaci nádorů dětského věku byly zvoleny jednotné názvy pro nádory jater i analogické kožní nádory tj. kongenitální hemangiom jater (hepatic congenital hemangioma, HCH), infantilní hemangiom jater (hepatic infantile hemangioma, HIH) a jaterní angiosarkom (hepatic angiosarcoma, HA).

Podařilo se shromáždit reprezentantivní soubor 33 bioptických vzorků z let 1970 – 2021, z toho šest případů bylo překlasifikováno na cévní malformaci (5x) nebo mezenchymální hamartom (1x). V definitivním souboru zůstalo 13 kongenitálních hemangiomů, 10 infantilních hemangiomů, tři angiosarkomy a jeden epiteloidní hemangioendoteliom.

HCH je solitární nádor, který je zcela vyvinut při porodu a často je detekován prenatálně. Tvoří jej dilatované kapiláry s blandním endotelem, který neexprimuje GLUT-1 (glukózový transportér 1). V souboru vykazovala naprostá většina HCH známky spontánní regrese.

HIH, který vstupuje do hlavní růstové fáze až postnatálně, roste v játrech multifokálně až difuzně. Při histologickém vyšetření je patrná proliferace nahloučených kapilár, jejichž endotel difuzně exprimuje GLUT-1. Na rozdíl od HCH byla v polovině případů pozorována papilární endoteliální hyperplázie Massonova typu. Tři případy vykazovaly atypické cytomorfologické znaky, které budily obavy z maligní transformace. Tyto HIH z dužnatých epiteloidních endotelií se zvýšenou mitotickou aktivitou (až 5 mitóz/10 HPF), glomeruloidními trsy a okrsky solidního růstu byly označeny jako HIH s intermediárními rysy.

HA se vyznačuje invazivním růstem těžce atypických epiteloidních nebo vřetenitých buněk v solidních polích. V souboru byla zdokumentována exprese GLUT-1 i heterogenní vzhled nádorů, který podporuje hypotézu o vzniku HA maligní transformací HIH.

Postulátem práce je staronové vymezení hemangiomu s intermediárními rysy mezi infantilním hemangiomem a angiosarkomem. Pamětníkům připomene starší koncept infantilního hemangioendoteliomu typu II, který byl v současné WHO klasifikaci opuštěn. Bude úkolem molekulární genetiky objasnit, má--li skutečně tato jednotka svoje opodstatnění jako předstupeň malignity.

Zdroj:

Berklite L, Malik F, Ranganathan S, Gupta A. Pediatric hepatic vascular tumors: clinicopathologic characteristics of 33 cases and proposed updates to current classification schemes. Hum Pathol 2023; 141: 78-89.

M. Ježová -

… AI vykázala velmi dobrou kvalitu odpovědí na otázky z oblasti genitourinární patologie

Chatboti založení na umělé inteligenci (AI) prokázali přesnost v různých oborech, včetně medicíny, avšak výzkum dosud dostatečně nepotvrdil jejich přesnost a klinickou relevanci. Skupina autorů ze severoamerických pracovišť se zaměřila na odpovědi AI chatbota na otázky položené během konference o plánování léčby. Rezidenti patologie, kvalifikovaní patologové a AI chatbot (OpenAI ChatGPT verze z 30. ledna 2023) odpověděli na dotazník sestavený z otázek položených během konference zaměřené na léčbu urogenitálních onemocnění. Výsledky hodnotili dva nezávislí odborníci: klinický specialista a expertní patolog. Skóre bylo stanoveno na základě přesnosti a klinické relevance odpovědí.

Celkově dosáhli nejvyššího skóre kvalifikovaní patologové (4,75), následovaní AI chatbotem (4,10), rezidenty, kteří provedli předchozí rešerši na dané téma (3,50) a nepřipravenými rezidenty (2,87). AI chatbot získal statisticky významně lepší skóre než nepřipravení rezidenti (P = 0,03), ale rozdíl mezi chatbotem a předpřipravenými rezidenty (P = 0,33) či kvalifikovanými patology (P = 0,30) nebyl statisticky významný. Rezidenti se po přípravě statisticky již významně nezlepšili (P = 0,39), zatímco kvalifikovaní patologové dosáhli významně lepších výsledků než obě skupiny rezidentů (nepřipravení P < 0,01, předpřipravení P = 0,01).

AI chatbot poskytoval odpovědi na medicínské otázky s přesností a klinickou relevancí srovnatelnou s odborníky v patologii, což naznačuje potenciál AI pro další vývoj. Vážné obavy z implementace takového postupu nicméně přetrvávají, protože bez schopnosti poskytovat podpůrné reference bude AI čelit oprávněné kritice ohledně validity svých odpovědí a celkového začlenění do procesu medicínského rozhodování.

Zdroj:

Luo MX, et al. Artificial intelligence chatbot vs pathology faculty and residents: Real-world clinical questions from a genitourinary treatment planning conference. Am J Clin Pathol 2024; 162(6): 541–543.

T. Jirásek -

…ateroskleróza přispívá k onemocněním vzestupné aorty

Ateroskleróza představuje nejčastější onemocnění distální části aorty. V hrudní části, především ascendentní aortě, je hlavním patogenetickým mechanismem mediální degenerace. Z recentních studií ovšem vyplývá, že aterosklerotický proces není zanedbatelný ani v aneurysmatech ascendentní aorty.

Autoři z Finska se zaměřili na koexistenci mediální degenerace a aterosklerotických změn v aneurysmatech a disekcích ascendentní aorty. Sesbírali celkem 217 případů, k hodnocení použili doporučení postupy pro hodnocení histopatologických změn aorty z let 2015 a 2016 vydané evropskou a americkou společností pro kardiovaskulární patologii. Žádná z aort nevykazovala normální histologickou stavbu, přičemž nejčastější změny představovala mediální degenerace. Ateroskleróza, vždy v kombinaci s mediální degenerací, byla zastižena ve třech čtvrtinách případů (75,8 %), jednu čtvrtinu představovala těžká ateroskleróza. V rámci jednotlivých složek mediální degenerace byly při těžké ateroskleróze nejčastěji pozorovány úbytek hladkosvalových buněk, desorganizace hladkosvalových buněk, ztenčení elastických membrán a fibróza médie.

Výsledky studie poukazují na komplexní souhru mezi mediální degenerací, která představuje základní patogenetický mechanismus v rozvoji onemocnění ascendentní aorty, a aterosklerózou, jejíž příspěvek k rozvoji onemocnění ascendentní aorty nelze zanedbat.

Zdroj:

Huhta A et al. Interplay of atherosclerosis and medial degeneration in human ascending aorta. Cardiovasc Pathol 2025; 74: 107702.

V. Stejskal -

... imunofenotyp LEF1+/TIA1lze využít k predikci přítomnosti přestavby genu DUSP22 u systémového ALK-negativního ALCL, u kožního ALCL a lymfomatoidní papulózy je ale sensitivita predikce nižší a vyžaduje vyloučení ATLL

Anaplastický velkobuněčný T-lymfom (ALCL) představuje skupinu CD30-pozitivních lymfoproliferací s odlišnými klinickými a genetickými vlastnostmi. Klinicky lze ALCL rozdělit na systémový, primárně kožní a asociovaný s prsním implantátem (BI-ALCL). Hlavními genetickými změnami jsou přestavby genů ALK, DUSP22 a TP63. Systémový ALK-pozitivní ALCL, charakterizovaný přestavbou genu ALK postihuje především děti a mladší dospělé a je spojen s obecně lepší prognózou. Lepší prognózu vykazuje i část (cca 20-30 %) ALK-negativních ALCL spojených s přestavbou genu DUSP22-R. Agresivní chování naopak vykazuje minoritní skupina ALCL s přestavbou TP63-R. Zbylé případy bez průkazu ALK/DUSP22/TP63 přestavby (triple negativní) jsou spojeny se středními riziky a variabilní prognózou.

Pro detekci přestavby genu ALK je běžně, jako surogátní marker, používána přítomnost fúzního proteinu ALK a jeho imunohistochemická (IHC) detekce. Expresi proteinu p63 je možné využít jako skríningového testu s nutným ověřením přestavby TP63 pomocí FISH u pozitivních případů. Přítomnost přestavby DUSP22 je rutinně ověřována metodou FISH pomocí zlomové sondy.

Případy ALCL s přestavbou DUSP22 jsou nicméně spojeny s vcelku charakteristickým fenotypem s negativitou cytotoxických markerů (TIA) a fosforylované formy STAT3 (pSTAT3Y705) a nově popsanou expresí proteinu LEF1, který je standardně užíván v diferenciální diagnostice malobuněčného B-buněčného lymfomu.

První studie se zaměřila na možnost predikce přestavby DUSP22 při užití IHC panelu zahrnujícího LEF1, TIA a pSTAT3. Cut-off pro pozitivitu byl stanoven pro dané markery jako exprese ve >75 % buněk pro LEF1 a ve ≥20 % pro TIA a pSTAT3. Přítomnost přestaveb genů DUSP22 a TP63 byla ověřena metodou FISH. Autoři sestavili kohortu 91 případů, z nichž 59 % byly případy ALK-negativního systémového ALCL. ALK-pozitivní ALCL tvořil 12 % případů a primárně kožní ALCL pak 15 %. Shodná vyšetření provedli ještě u 17 ověřených případů lymfomatoidní papulózy (LyP).

Při rozdělení případů ALCL dle diagnostických jednotek (WHO) byla vyšší exprese LEF1 pozorována u ALK-negativního a primárně kožního ALCL s průměrným počtem LEF1 pozitivních buněk 37 % resp. 41 %. Ještě výraznější rozdíl byl pak zaznamenán při rozdělení ALCL dle genetického podtypu, kdy ALCL DUSP22-R dosahovaly pozitivity průměrně v 80 % buněk. Naopak ostatní podtypy (ALK-R, TP63-R a triple negativní) vykazovaly pozitivitu v 0-11 % buněk. Naopak exprese TIA a pSTAT3 byla u případů DUSP22-R ALCL snížená na 2±5 % resp. 4±13 %. Pozitivní prediktivní hodnota samotné exprese LEF1 dosahovala 96,4 % a při kombinaci s dalším markerem (TIA nebo pSTAT3) se zvýšila až na 100 %, nicméně až 35 % případů vykazovalo neurčitý výsledek v rámci kombinovaného hodnocení exprese. Tyto případy tedy stále vyžadovaly potvrzení přítomnosti přestavby DUSP22 jinou metodou, nejčastěji FISH. Skupina pacientů s DUSP22-R pak vykazovala z celé kohorty nejlepší celkové přežití, následovaná skupinou ALK-pozitivních ALCL. Nejhorší přežití naopak vykazovala skupina triple-negativních a TP63-R ALCL. Autoři také hodnotili expresi LEF1, TIA a pSTAT3 v případech kožní lymfomatoidní papulózy. DUSP22-R případy sice vykazovaly vyšší expresi LEF1 (38±43 % buněk), nicméně jednalo se pouze o 6 případů, z nichž 2 byly v průkazu LEF1 zcela negativní. Lepší korelaci vykazovalo vyšetření TIA, ve kterém byly všechny případy DUSP22-R LyP negativní.

Za zmínku tedy stojí i druhá studie, která se zaměřila pouze na kožní CD30 pozitivní lymfoproliferace a expresi LEF1 a TIA zkoumala na skupině 10 kožních ALCL a 13 lymfomatoidních papulóz a také na kontrolní skupině diferenciálně diagnostických lézí včetně adultního T-lymfomu/leukémie (ATLL). Celkově 8 případů (6 c-ALCL, 2 LyP) vykazovalo přestavbu DUSP22, z nich pak 5/8 (63 %) bylo spojeno s vyšší expresí LEF1. Dva DUSP22-R c-ALCL však byly zcela negativní. Navíc byla exprese LEF1 zachycena také v 91 % případů ATLL (10/11). Všechny případy DUSP- 22-R c-ALCL/Lyp a ATLL byly negativní v průkazu TIA. Autoři této studie tedy upozorňují, že u kožních lymfoproliferací s DUSP22-R je podíl exprese LEF1 nižší než u systémových ALCL, a navíc je s ohledem na podobný LEF1+/TIAfenotyp zároveň potřeba vyloučit také kožní infiltraci při ATLL.

Přestože žádný ze studovaných markerů není jednoznačně specifický pro DUSP22-R, vyšetření exprese LEF1, TIA a/nebo pSTAT3 může, a to především u systémových ALK-negativních ALCL, být využito k predikci přítomnosti DUSP22 přestavby nebo případně posloužit jako preskríning pro doplnění vyšetření FISH.

Zdroje:

1. Feldman AL et al. Immunohistochemical Approach to Genetic Subtyping of Anaplastic Large Cell Lymphoma. Am J Surg Pathol 2022; 46(11): 1490-1499.
2. Chen BJ et al. DUSP22-rearranged primary cutaneous CD30-positive T-cell lymphoproliferative disorders and adult T-cell leukemia/lymphoma frequently share the LEF1+/TIA1immunophenotype. Hum Pathol 2024; 150: 58-66.

K. Kamarádová -

… žlutá kůže po kurkumě může být i ikterus

S rozšiřujícím se spektrem a intenzitou po(u)žívání nejrůznějších výživových doplňků běžnou populací se prodlužuje také seznam jejich suspektně hepatotoxických komponent. Ačkoliv je kurkuma obecně používané koření, často jako součást různých kořenících směsí, v posledních letech výrazně stoupla její konzumace v podobě vysokých dávek z důvodů potenciálních zdravotních benefitů.

Toto používání však nemusí být bez rizika, jak ukazují kazuistiky pravděpodobné hepatotoxicity, které se v poslední době objevují stále častěji. Sérii 11 archivních případů z let 2012–2022 popisuje ve své studii skupina autorů z různých univerzitních nemocnic v USA. Jednalo se o jaterní biopsie pacientů (10 žen, 1 muž, ve věku 37-66 let), kteří měli ve zprávě uvedenu možnou asociaci s použitím potravních doplňků s kurkumou. Šest z nich bylo asymptomatických s náhodným nálezem zvýšených jaterních testů, převážovala ALT nad AST, zatímco u pěti se léze projevila i ikterem, únavností a dalšími problémy.

Histopatologicky dominoval u osmi případů obraz akutní hepatitidy (5 nálezů panlobulární, 3 zonální) s lymfoplazmocytární celulizací s příměsí neutrofilů a apoptózou, izolovaně také s přemosťující nekrózou; centrozonální zánět se manifestoval výpadkem hepatocytů, kolapsem retikula a přítomností dPAS+ makrofágů. Pouze u 4 případů byly zachyceny disperzní eozinofily. Celkem v 5 vzorcích byla přítomna mírná duktální léze s regresivními změnami cholangiocytů a občasným intraepiteliálním lymfocytem, u třech z nich také s obrazem hepatokanalikulární cholestázy. Ve dvou dalších biopsiích dominovala přítomnost dPAS+ histiocytárních agregátů, pouze u jednoho pacienta byl patrný obraz chronické hepatitidy.

Všichni pacienti přestali brát inkriminované nutriční doplňky s kurkumou, 4 navíc podstoupili dočasnou terapii kortikoidy, následně se u všech 11 jaterní testy normalizovaly, u 10 z nich šlo o pokles na polovinu původní hodnoty v průběhu jednoho měsíce. U všech případů bylo provedeno rovněž posouzení kauzality hepatotoxického inzultu, včetně délky užívání doplňků před nástupem příznaků (2 týdny až 13 měsíců, medián 2 měsíce), dávky kurkumy (100-3000 mg denně, medián cca 1 gram za den), používání jiných známých hepatotoxických přípravků včetně alkoholu, preexistujících jaterních chorob (1 pacient s anamnézou autoimunitní hepatitidy AIH na steroidní terapii, s náhle vzniklým ikterem po 1 měsíci používání kurkumy; přitom u 7 z 10 případů s provedeným imunologickým vyšetřením byl zachycen pozitivní titr antinukleárních protilátek ANA, průběh však neodpovídal typické AIH). Navíc jeden z pacientů měl v anamnéze předchozí akutní jaterní lézi s obdobnými příznaky asociovanou s použitím kurkumy, což se považuje za nejsilnější průkaz hepatotoxicity dané látky.

Mezi lety 2017-2023 bylo hlavně klinickými lékaři reportováno celkem 31 případů hepatálních lézí asociovaných s použitím nutričních doplňků s kurkumou, většina z nich s projevy ikteru, únavy nebo bolestmi břicha. Vzhledem k nízké biologické dostupnosti kurkuminu, hlavní aktivní komponenty kurkumy, se v potravních doplňcích často využívá forma emulze, lipozomální enkapsulace a hlavně piperin z černého pepře, který resorpci a dostupnost zvyšuje.

Pokud se tedy mezi svými jaterními biopsiemi setkáte s netypickým případem ikterické akutní hepatitidy nejasné etiologie, požádejte zasílajícího klinika o podrobné anamnestické údaje nejen lékové, ale také o používání volně dostupných nutričních doplňků a vzpomeňte si na krásnou žlutou barvu kurkumy.

Zdroj:

Papke DJ Jr, Viveiros K, Zota V et al. Turmeric supplement-associated hepatitis: a clinicopathological series of 11 cases highlighting pan-lobular and zone 3 injury. Histopathology 2025; 86: 410-422.

V. Žampachová -

PATOLOGIE ORL OBLASTI

… byl popsán nový typ zhoubného nádoru slinných žláz – palisádující adenokarcinom

V současné době platném 5. vydání WHO klasifikace nádorů hlavy a krku z roku 2024 je uvedeno 21 základních typů zhoubných nádorů slinných žláz. Jako by však tento počet nestačil – stále jsou popisovány další a další nové salivární nádory, případně se rozšiřuje počet podtypů u stávajících nádorových jednotek. Jako příklady uveďme mikrokribriformní adenokarcinom, o kterém jsme psali v monitoru 2/2024, nebo adenoidně cystický karcinom s nápadnou tubulární hypereozinofilií, o kterém jsme psali v monitoru 1/2025. Recentně byl nicméně popsán další nový maligní nádor slinných žláz, a to pod názvem palisádující adenokarcinom.

Autoři Bishop JA et al. se soustředili na heterogenní skupinu „blíže nespecifikovaných salivárních karcinomů“, ve které se jim podařilo identifikovat devět případů nádoru s charakteristickou morfologií a imunohistochemickým profilem, který nazvali palisádující adenokarcinom. Soubor tvořilo osm žen a jeden muž ve věku 45–74 let (medián 57 let). Poněkud překvapivě žádný nádor nepostihoval příušní slinnou žlázu. Naopak, sedm nádorů bylo lokalizováno v sublinguální slinné žláze, kde se salivární nádory jinak vyskytují velmi vzácně, a dva nádory postihovaly submandibulární slinnou žlázu. Během doby sledování nedošlo u žádného nemocného k lokální recidivě ani ke vzniku metastáz (rozmezí 4–160 měsíců; medián 53 měsíců).

Mikroskopicky nádory vykazovaly bifázickou morfologii. Většinu nádorové populace tvořily trabekulárně rostoucí polygonální buňky s kulatými jádry s prominentními jadérky a se slabě eozinofilní cytoplazmou, které fokálně vytvářely také palisády, resp. pseudorozety kolem hyalinizovaného stromatu nebo cév, čímž připomnaly morfologii neuroendokrinních tumorů. Imunohistochemicky tyto nádorové buňky difúzně exprimovaly CD56 a variabilně CK (AE1/AE3) a S100 protein. Průkaz chromograninu, synaptofyzinu a INSM1 byl však negativní. V této dominantní nádorové populaci byly disperzně rozptýleny drobné vývody, jejichž buňky difúzně exprimovaly CK (AE1/AE3) a CK5/6 a byly naopak negativní při průkazu CD56. U jednoho případu byla přítomna invaze do lymfatických cév a u dvou případů bylo přítomno perineurální šíření. Metodou NGS se nepodařilo zjistit žádnou genetickou alteraci.

Závěrem lze konstatovat, že byl popsán nový typ maligního nádoru slinných žláz, který má charakteristickou morfologii a imunoprofil (obojím napodobuje neuroendokrinní tumory), postihuje podstatně častěji ženy a poněkud překvapivě se nejčastěji vyskytuje v sublinguální slinné žláze. Podle limitovaných zkušeností je jeho biologické chování indolentní, resp. maximálně nízce maligní. Dle názoru dopisovatele monitoru je vysoká pravděpodobnost, že se palisádující adenokarcinom v dalším vydání WHO klasifikace nádorů hlavy a krku objeví jako nová samostatná nádorová jednotka.

Zdroj:

Bishop JA et al. Palisading adenocarcinoma: a morphologically unique salivary gland tumor with a neuroendocrine-like appearance and a predilection for the sublingual glands of women. Am J Surg Pathol 2023; 47(10): 11761185.

J. Laco 

... cIMPACT-NOW upresnilo molekulárne rizikové znaky a grading meningiómov

V 5. edícii WHO klasifikácie nádorov CNS boli definované niektoré genetické znaky agresivity meningiómov, ale ostali viaceré nejasnosti, ako s nimi máme narábať a za akých okolností ich máme vyšetrovať. Onkogénne varianty v promótore TERT a homozygotná delécia CDKN2A/B boli definované ako markery pre gr 3. Prípady s morfológiou gr. 1, ale s deléciou 1p v kombinácii s deléciou 22q a/alebo onkogénnymi variantmi NF2 sú kategorizované ako gr. 2. Hodnotenie rhabdoidných a papilárnych meningiomov bolo upravené z gr. 3 na základe samotnej rhabdoidnej alebo papilárnej morfológie na stratifikáciu do gr. 1, 2 alebo 3 na základe prítomnosti alebo neprítomnosti histologických kritérií pre gr. 2 alebo 3. Mitózy by sa mali hodnotiť v HE preparátoch na ploche 2,5 mm2 v oblasti s najvyššou mitotickou aktivitou. Invázia mozgu je definovaná ako infiltrácia nádorových buniek cez leptomeningy do mozgového parenchýmu, nestačí iba šírenie pozdĺž Virchow-Robinových priestorov. Invázia mozgu bola v niektorých štúdiách preukázaná ako predzvesť agresívneho správania s kratším prežívaním bez recidívy, ale iné štúdie to nepodporujú. V prípadoch s nejednoznačnou aj jednoznačnou inváziou mozgu sa odporúča ďalšie molekulárne testovanie. Invazívnemu meningiómu je v prípade delécie 1p priradený gr. 2 a gr. 3 v prípade homozygotnej delécie CDKN2A/CDKN2B, a/alebo TERT promóter mutácie. Invazívne meningiómy bez histomorfologických a/alebo genetických známok agresívneho správania sa označujú ako gr. 1 (BIOB brain-invasive otherwise benign). Paušálne testovanie stavu 1p sa momentálne neodporúča pre všetky inak nízkostupňové prípady, ale len pre vybrané scenáre. Kedy máme robiť genetické vyšetrenia? 1. Pri problematických diferenciálnych diagnózach. 2. Pre spresnenie rizika. 3. Pri nálezoch hraničných medzi gr. 1 a 2. 4. Invazívne inak benígne meningiómy. 5. Meningiómy gr. 1 s neočakávane rýchlym rastom na MR alebo pri recidívach.

6. Histologický gr. 2 na potvrdenie a rozlíšenie od 3. Chordoidná, svetlobunková alebo papilárna histológia. 7. Meningiómy u detí a mladých dospelých/adolescentov.

Zdroj:

Sahm F et al. cIMPACT-NOW Update 8: Clarifications on molecular risk parameters and recommendations for WHO grading of meningiomas. Neuro Oncol 2024; (8): Epub ahead of print.

B. Rychlý -

… do rodiny transkripčních faktorů SOX přibyl další užitečný kamarád

Rodina transkripčních faktorů SOX zahrnuje celkem 20 proteinů, jež se podílí na regulaci různých růstových a diferenciačních procesů v rozličných tkáních. Zatímco SOX10 je široce využíván jako marker melanocytární, schwanniánské, myeopiteliální diferenciace a lze jej najít i v části karcinomů prsu, jeho kolegové SOX9 (marker chondrogenní diferenciace), SOX11 (marker lymfomu z buněk pláště a solidní pseudopapilární neoplazie) a SOX2 (marker embryonálního karcinomu) našli v minulosti pouze omezené využití. Nyní se k diagnosticky užitečným SOXům připojil ještě SOX17.

V relativně rychlém sledu za sebou vyšly dvě rozsáhlé studie analyzující využitelnost SOX17 jakožto markeru epiteliálních nádorů gynekologického traktu. Práce analyzovaly jak tkáňové microarrays, tak celé řezy a v součtu obě studie zhodnotili celkem 725 nádorů ovaria, 182 nádorů dělohy a 220 nádorů cervixu. Pro porovnání dále sloužilo celkem 2915 negynekologických, převážně epiteliálních nádorů. SOX17 byl pozitivní v 95 % (514/543) serózních karcinomů ovaria (lowi high-grade), 84 % (37/44) endometroidních karcinomů ovaria a 96 % (23/24) světlobuněčných karcinomů ovaria. Mnohem horší byl však výsledek u mucinózních karcinomů, jež byly pozitivní pouze v 18,5 % (15/81) případů. Pozitivní bylo také 75 % (6/8) dysgerminomů a 100 % (7/7) yolk-sac tumorů, což ovšem není nové zjištění, neboť SOX17 byl již v minulosti popsán jako marker těchto nádorů (Nonaka, AJCP, 2009). Soubor zahrnoval i omezenou skupinu gonadostromálních tumorů (n=22), jež byly všechny negativní. V endometriu byl SOX17 pozorován u 89 % (159/178) endometroidních karcinomů a v 90 % (26/29) ostatních karcinomových subtypů, ačkoliv zde je patrná limitace souboru malým množstvím případů. Nádory cervixu vykazovaly nejnižší pozitivitu SOX17, jež byla detekovatelná pouze v 31 % (22/70) adenokarcinomů a v žádném ze 160 dlaždicobuněčných karcinomů. Jedna ze studií (1) dále na stejném souboru porovnávala expresi SOX17 a PAX8 (specifický klon BC12); výsledky byly pro oba markery téměř totožné, pouze s častější pozitivitou PAX8 v mucinózních karcinomech ovaria (0 % vs 27 %). Významným rozdílem však byla exprese v negynekologických nádorech. S PAX8 se lze setkat ve štítné žláze, ledvině a v případě méně specifických klonů jako je např. MRQ50 i v dalších tkáních a nádorech. U SOX17 byla pozitivita pozorována v angiosarkomech (n=10) a v normální endotelu napříč orgány. Z dalších 2905 testovaných negynekologických nádorů byly pozitivní pouze 2 uroteliální karcinomy (1 %), 4 hepatocelulární karcinomy (2 %) a 6 karcinomů žlučových cest (6 %). Naopak, žádný z nádorů štítné žlázy (n=140) anebo ledvin (n=162) nevykazoval pozitivitu SOX17.

Závěrem lze tedy říct, že SOX17 se v současné době jeví jako robustní, vysoce specifický a senzitivní marker nejčastějších subtypů karcinomu endometria a ovaria. Nakolik bude užitečný v případě dalších, méně častých a dosud netestovaných nádorových jednotkách ukáže až čas.

Zdroje:

1. Zhang X, Yao J, Niu N, et al. SOX17: A Highly Sensitive and Specific Immunomarker for Ovarian and Endometrial Carcinomas. Mod Pathol 2023; 36(2): 100001.
2. Shaker N, Chen W, Sinclair W, Parwani AV, Li Z. Identifying SOX17 as a Sensitive and Specific Marker for Ovarian and Endometrial Carcinomas. Mod Pathol 2023; 36(1): 100038.

J. Soukup -

DERMATOPATOLOGIE