Relabující makrofágy aktivující syndrom u 15leté dívky se Stillovou nemocí

Makrofágy aktivující syndrom (MAS) je těžkou a potenciálně život ohrožující komplikací, která může doprovázet Stillovu nemoc. Je charakterizován horečkou, hepatosplenomegalií, těžkou pancytopenií, závažným postižením jaterních funkcí, koagulopatií a encefalopatií. Do terapie patří infuze plazmy, trombocytární náplav, etopozid, dexametazon a cyklosporin. Relapsy MAS jsou relativně vzácné. V následujícím textu je prezentována kazuistika mladé dívky.

Dívka ve věku 15 let byla přijata k hospitalizaci s horečkou kolem 39 °C, která trvala poslední 2 týdny. V předcházejícím týdnu si rovněž stěžovala na bolesti v krku a vyrážku na končetinách, břiše, zádech a dlaních. Ambulantně byla léčena doxycyklinem 150 mg 2× denně.

Vstupní laboratorní vyšetření odhalilo leukocytózu 23×109/l s 90 % neutrofilů, CRP 16 mg/l, FW 92 mm/hod., hemoglobin 126 g/l, MCV 75 fl a hladinu sérového feritinu 2 267 ng/ml (norma 10–120 ng/ml). Elektrolyty, jaterní a renální funkce, koagulace, autoprotilátky i revmatoidní faktor byly negativní. Stejně tak byly negativní sérologie CMV, EBV, HSV, hepatitidy, adenovirus, influenza, parainfluenza, toxoplazma, Brucella a Coxsackie. Zaznamenána byla ale pozitivita IgG protilátek proti parvoviru a proti Coxiella burnetti (Q-horečka). CT scan prokázal pouze splenomegalii 16 cm a biopsie kostní dřeně neprokázala lymfom ani jinou malignitu. Byla stanovena diagnóza Stillovy nemoci.

Třetí den po přijetí došlo k elevaci jaterních enzymů a o další dva dny později se objevily dechové obtíže s desaturacemi na hodnoty kolem 85 %. Dle skiagramu se jednalo o ARDS. CRP stouplo na 27 mg/l, sérový feritin na 10 648 ng/ml, FW na 102/hod., v krevním obraze trvala leukocytóza 18×109/l, ale tentokrát již došlo k rozvoji anémie s hemoglobinem 77 g/l a trombocytopénie s hodnotou 75×109/l. Nově došlo k alteraci INR s hodnotou 1,47 a hypofibrinogenémii. Sérová hladina beta-2-mikroglobulinu byla výrazně elevovaná, stejně tak hladina sérového IL-2.

Byla provedena další biopsie kostní dřeně, která odhalila významnou hemofagocytózu. Dívka byla přeložena na JIP, musela být zaintubována a ventilována. Zde byla stanovena diagnóza MAS asociovaného se Stillovou nemocí.

Následně byla dívka léčena methylprednisolonem v dávce 1 g denně po dobu 3 dnů, cyklosporinem v dávce 5 mg/kg/den a noradrenalinem (vzhledem k hypotenzi 50/30 mmHg). Během dvou dnů došlo k ústupu teplot a laboratorní hodnoty se pomalu začaly normalizovat. Proto byla redukována dávka cyklosporinu na 3 mg/kg/den a solumedrolu na 100 mg 3× denně. Po 10 dnech byla dívka extubována a posléze propuštěna do domácí péče na perorální terapii.

O dva týdny později byla opět přijata s artralgiemi, horečkou a makulopapulózním exantémem na dlaních. Měla ikterické skléry a laboratorní testy odhalily závažnou jaterní dysfunkci s výraznou elevací ALT, AST, ALP, LDH, GMT i bilirubinu. Ultrazvuk břicha ukázal pouze splenomegalii 16,5 cm, ostatní parenchymové orgány byly intaktní. V krevním obraze byla leukopenie 3,2×109/l, která dále progredovala až na 1,1×109/l, hemoglobin dosahoval 110 g/l, trombocyty 217×109/l, dále pak FW 92/hod., CRP 4 mg/l. Zastižena byla hypercholesterolémie a hypertriglyceridémie. Vyšetření kostní dřeně opět prokázalo těžkou hemofagocytózu.

Dívka byla opět zaléčena cyklosporinem (nyní v dávce 5 mg/kg/den), solumedrolem v dávce 1 g/den po dobu 3 dnů a mykofenolátem mofetilem v dávce 500 mg 3× denně. Opět došlo k rychlému zlepšení a pacientka byla na perorální terapii prednisonem, cyklosporinem a mykofenolátem propuštěna domů.

Nyní je již 20 měsíců zcela asymptomatická, po 8 měsících byla ukončena léčba mykofenolátem a dívka užívá prednison 5 mg denně a cyklosporin 75 mg každé dva dny.

(pes)

Zdroj:

1. Journal of Medical Case Reports 2009, 3: 138; doi: 10.1186/1752-1947-3-138.