Léčba pacientky s akumulujícími metastázami karcinomu štítné žlázy v kalvě


Treatment of patient with accumulating skull metastases in thyroid cancer

30-year-old woman was treated repeatedly with radioiodine for the papillary thyroid carcinoma, with the foci of patologic accumulation in skull. Consequently the patient underwent neurosurgical intervention, the lesions were histologically evaluated as haemangiomas. Considering the decrease of thyroglobulin level to negative values, there was iniciated re-assessment of the histological finding, that confirmed presence of thyroid carcinoma metastases. Therapy of bone metastases is problematic in general, it needs multidisciplinary approach.

Key Words:
thyroid carcinoma, radioiodine, bone metastasis


Autoři: Martin Havel 1,2;  Otakar Kraft 1,2;  Jana Dvořáčková 3;  Pavel Širůček 1,2;  Gabriela Havlová 1
Působiště autorů: Klinika nukleární medicíny FN Ostrava 1
Vyšlo v časopise: NuklMed 2014;3:51-55
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Třicetiletá pacientka byla opakovaně léčena radiojodem pro papilární karcinom štítné žlázy, s okrsky patologické akumulace 131I v kalvě. V průběhu terapie nemocná podstoupila neurochirurgický zákrok s odstraněním těchto ložisek, které byly patologem hodnoceny primárně jako hemangiomy. Vzhledem následnému poklesu tyreoglobulinu až k negativním hodnotám bylo iniciováno opakované čtení histologického nálezu, který nakonec potvrdil přítomnost metastázy karcinomu štítnice. Terapie kostních metastáz je obecně problematická, vyžaduje multidisciplinární přístup.

Klíčová slova:
karcinom štítné žlázy, radiojod, kostní metastáza

Úvod

Klinika nukleární medicíny Fakultní nemocnice v Ostravě má dlouholeté zkušenosti v oblasti terapie onemocnění štítné žlázy izotopem 131I, a to i díky plně technicky uzpůsobenému lůžkovému oddělení. Spolupracujeme především s endokrinology ze Severní Moravy, výjimkou však nejsou pacienti odesílaní ze vzdálenějších regionů České republiky.

Průběh

Třicetiletá pacientka byla indikována endokrinologem k totální tyreoidektomii pro rychlý růst uzlové strumy. Vzhledem k histologickému nálezu pokročilého papilárního karcinomu (folikulární varianty) byla nemocná odeslána na naši kliniku k tyreoeliminaci radiojodem.

Samotné podání ablační dávky radiojodu muselo být o sedm měsíců odloženo pro graviditu pacientky. Scintigram krku ukazoval přítomnost dvou drobných reziduí tyreoidey (Obr. 1), s čímž plně nekorelovala vysoká hladina tumorového markeru - tyreoglobulinu (70,1 μg/l), hladina antityreoglobulinu byla negativní. Indikovali jsme zajišťovací terapii radiojodem (7,4 GBq) s odstupem 6 měsíců, naše rozhodnutí bylo podpořeno i vyšším tumorovým stagingem. Scintigraficky po terapii již reziduální tkáň štítné žlázy na krku nebyla patrná, na celotělovém scanu se ale zobrazila dvě radiojod výrazně akumulující ložiska v oblasti kalvy. Na doplněném „low-dose“ CT odpovídala osteolytickým lézím ve frontální a parietální kosti vpravo. (Obr. 2-3) Hladina tyreoglobulinu byla 64,7 μg/l. Doplnili jsme plnohodnotné CT, kde obrazy jasně svědčily pro přítomnost osteolytických metastáz. (Obr. 4) Neurochirurg vzhledem k odmítavému postoji pacientky k exstirpaci ložisek nepřistoupil. Provedli jsme další dvě terapie radiojodem (7,4 GBq), každou s odstupem osmi měsíců. Laboratorně hladina tyreoglobulinu pozvolně klesala (31,3–15,0 μg/l) (Graf 1), scintigraficky jsme však výraznější regrese patologických ložisek v kalvě nedosáhli. Opakovaně jsme konzultovali situaci s neurochirurgy a pacientku nakonec k exstirpaci lézí přesvědčili.

Obr. 1. Scintigram krku po aplikaci 131I – dvě rezidua v úrovni nad jizvou po tyreoidektomii (nativní snímek + značení jizvy a jugula).
Scintigram krku po aplikaci 131I – dvě rezidua v úrovni nad jizvou po tyreoidektomii (nativní snímek + značení jizvy a jugula).

Obr. 2. Celotělová scintigrafie po aplikaci 131I – ložiska patologické akumulace radiojodu v kalvě.
Celotělová scintigrafie po aplikaci 131I – ložiska patologické akumulace radiojodu v kalvě.

Obr. 3. SPECT/CT hlavy – radiojod akumulující ložiska korelující s osteolytickými defekty v kalvě.
SPECT/CT hlavy – radiojod akumulující ložiska korelující s osteolytickými defekty v kalvě.

Obr. 4. CT hlavy před a po neurochirurgickém zákroku, vybrané transaxiální řezy – osteolytická ložiska v kalvě frontálně vlevo a parietálně vpravo.
CT hlavy před a po neurochirurgickém zákroku, vybrané transaxiální řezy – osteolytická ložiska v kalvě frontálně vlevo a parietálně vpravo.

Graf 1. Vývoj hladiny tyreoglobulinu v závislosti na terapeutických intervencích. Svislá osa – hladina tyreoglobulinu v séru (μg/l), podélná osa – čas (měsíce).
Vývoj hladiny tyreoglobulinu v závislosti na terapeutických intervencích. Svislá osa – hladina tyreoglobulinu v séru (μg/l), podélná osa – čas (měsíce).

Operační zákrok byl několikrát odložen ze strany pacientky. Nakonec se mu podrobila 3 roky po stanovení základní diagnózy, šest měsíců po naší poslední terapii. Neurochirurg odstranil obě osteolytická ložiska. Překvapením byl pro nás histologický nález. Patolog popsal exstirpovanou lézi jako kapilární hemangiom. Zajímavostí však bylo, že po operaci došlo k poklesu tyreoglobulinu při plné tyreoidální substituci na hodnotu 0,1 μg/l. Proto jsme požádali o revizi histologického nálezu. Zjistilo se, že vlivem opakované změny termínu operace nebyla v aktuální dokumentaci uvedena informace o přítomnosti karcinomu štítné žlázy. Exstirpované vzorky byly na žádankách označeny jako blíže nespecifikovaná ložiska kosti a byly zpracovány odvápněním. Obraz svým charakterem odpovídal kapilárnímu hemangiomu. Při revizi bylo doplněno cílené imunohistochemické vyšetření na odvápněném, již částečně pozměněném vzorku, které prokázalo tyreoideální původ patologických ložisek.

Pacientku jsme poté opakovaně zvali ke kontrolnímu celotělovému vyšetření. Dostavila se k němu až rok a půl po provedeném neurochirurgickém zákroku. Při celotělové scintigrafii již nebyla patrná žádná ložiska patologické akumulace radiojodu (Obr. 5), současně hladina tyreoglobulinu stanovená v myxedému byla 0,2 μg/l.

Obr. 5. Celotělová scintigrafie po aplikaci 131I – po neurochirurgické operaci ložiska patologické akumulace radiojodu v kalvě již nejsou patrná.
Celotělová scintigrafie po aplikaci 131I – po neurochirurgické operaci ložiska patologické akumulace radiojodu v kalvě již nejsou patrná.

Diskuze

Incidence diferencovaného karcinomu štítné žlázy v posledních letech stoupá 1,2,3,4, konkrétně v České republice se dle dostupných dat mezi léty 2000 až 2010 téměř zdvojnásobila. 4 Převažují karcinomy nízkých stádií. 1 Ke zvýšení záchytnosti jistě přispívá zkvalitnění diagnostiky, rutinně je zavedena ultrasonografie a FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy). 5 Využití terapeutických možností izotopu 131I v komplexní péči o pacienty snižuje pravděpodobnost pozdní recidivy a výrazně se tak podílí na dlouhodobém udržení remise onemocnění. 1,6,7 V posledním období je diskutována indikace tyreoablační terapie u pacientů s velmi nízkým rizikem (mikrokarcinomy T1N0M0). Především u izolovaných ložisek velikosti do 1 cm již není tyreoablační terapie rutinně indikována, celkově je však potřeba vždy zhodnotit individuální rizika. 1,6,7 Diferencované karcinomy štítné žlázy metastazují do regionálních lymfatických uzlin (především papilární karcinom), do plic či do skeletu (především folikulární karcinom). 1 U skeletálních lézí se chirurgická exstirpace ložisek kombinovaná s terapií radiojodem ukázala jako efektivní postup zlepšující celkovou prognózu a přežití. 6,8,9 V našem případě jsme se setkali s překvapivým histologickým nálezem, který prvotně vyloučil maligní původ ložisek, když byly hodnoceny jako hemangiomy. Arteficiální akumulace radiojodu v hemangiomu není vyloučena, byla popsána například v hemangiomu lokalizovaném v temporálním laloku mozku 10, v obratli 11 či v játrech. 12 Po odstranění akumulujících ložisek u naší pacientky došlo k poklesu nádorového markeru až do pásma negativity. Iniciovali jsme proto opakované histologické hodnocení, které potvrdilo klinické podezření na maligní etiologii lézí a ukázalo základní význam vzájemné komunikace a výměny důležitých informací mezi všemi zúčastněnými kliniky i parakliniky.

Závěr

Incidence diferencovaného karcinomu štítné žlázy stoupá. Péče o pacienty především s metastatickým postižením vyžaduje komplexní interdisciplinární přístup, a jak dokazujeme i zásadní potřebu kvalitní mezioborové spolupráce.

Martin Havel 1,2, Otakar Kraft 1,2, Jana Dvořáčková 3, Pavel Širůček 1,2, Gabriela Havlová 1

1 Klinika nukleární medicíny FN Ostrava

2 Ústav zobrazovacích metod LF OU, Ostrava

3 Ústav patologie FN Ostrava

havel.martin@gmail.com


Zdroje

1. Vlček P. Karcinom štítné žlázy. Přehled diagnostiky a léčby. Postgraduální medicína 2013;1:78-82

2. Ferlay J et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. IInt J Cancer 2010;127:2893-2917

3. Vlček P. Rakovina štítné žlázy: současné diagnostické a léčebné možnosti: přehled nejen pro laickou veřejnost. 1. vydání. Praha, Mladá fronta, 2012, 55 p

4. Dušek L et al. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita 2005. [cit. 2014-5-23]. Dostupné na: http://www.svod.cz. Verze 7.0 [2007]

5. Límanová Z. Nádory štítné žlázy - diagnostika a léčba doporučené postupy [online]. Interní medicína pro praxi 2003;6:308-314 [cit. 2014-5-23]. Dostupné na: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2003/06/08.pdf

6. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214

7. Luster M, Clarke SE, Dietlein M et al. Guidelines for radioiodine therapy of differentiated thyroid cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008;35:1941-1959

8. Qiu ZL, Song HJ, Xu YH et al. Efficacy and survival analysis of 131I therapy for bone metastases from differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:3078-3086

9. Orita Y, Sugitani I, Matsuura M et al. Prognostic factors and the therapeutic strategy for patients with bone metastasis from differentiated thyroid carcinoma. Surgery 2010;147:424-431

10. Bulzico D et al. Cavernous angioma mimicking a differentiated thyroid carcinoma brain metastasis. Clin Nucl Med 2011;36:62-63

11. Laguna R, Silva F, Vazquez-Sellés J et al. Vertebral hemangioma mimicking a metastatic bone lesion in well-differentiated thyroid carcinoma. Clin Nucl Med 2000;25:611-613

12. Huang SH, Hu YH, Huang YE et al. Liver cavernous hemangioma mimicking metastatic thyroid carcinoma on 131I imaging: a case report and review of the literature. Ann Nucl Med Sci 2004;17:179-183

Štítky
Nukleárna medicína Rádiodiagnostika Rádioterapia
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa