Telemost 2010

Za podpory edukačního grantu firmy ABBOTT byla 14. dubna 2010 uspořádána unikátní akce nazvaná Telemost 2010, při které se spojili přednášející a posluchači ve čtyřech největších českých a slovenských městech –⁠ Praze, Brně, Bratislavě a Košicích. Z každého města zazněly přednášky, které byly živě  přenášeny do ostatních měst. Celkově tak mohlo během dvou hodin  vyslechnout sedm sdělení 1 500 lékařů, kteří se sešli v pražském  Rudolfínu, brněnské Redutě, bratislavském Carltonu a košickém  Společenském pavilonu. Celou akci zahájila doc. MUDr. Slavomíra Filipová, CSc., s prof. MUDr. Richardem Češkou, CSc., kteří akci  předsedali a přenášeli ji z Košic. Celou akci zaštítily Česká a Slovenská internistická společnost, Česká a Slovenská kardiologická společnost, Česká společnost pro hypertenzi a Slovenská hypertenziologická  společnost a Český institut metabolického syndromu.

První sdělení  na téma slovenský registr akutního srdečního selhání SLOVASeZ  přednesla doc. MUDr. Eva Goncalvesová, CSc., která přednášela z Bratislavy a na začátek uvedla, že poprvé v životě přednáší na  čtyřech místech současně. Formou národního multicentrického průzkumu prospektivně analyzovala data 860 pacientů hospitalizovaných v 11 centrech na Slovensku –⁠ dvou kardiocentrech s non-stop katetrizačním  sálem, dvou krajských a sedmi regionálních nemocnicích. Zaznamenávali 78 parametrů v devíti kategoriích po dobu tří měsíců.

Populaci  tvořili starší pacienti (průměrný věk 72 let) převážně s těžší formou srdečního selhání –⁠ 81 % ve třídě NYHA III/IV. Většina pacientů měla dekompenzované chronické srdeční selhání (68,4 %), minimum pacientů bylo v kardiogenním šoku (0,3 %). Nejčastější primární etiologií byla  ischemická choroba srdeční (67 %). Komorbidity byly časté –⁠ hypertenze 82 %, fibrilace síní 48 %, diabetes mellitus 42 %, renální insuficience 31 % a anémie 38 %. Průměrná délka hospitalizace činila 9,2 dne a hospitalizační mortalita dosahovala 9,1 %. Prediktory hospitalizační mortality ukazuje obr. 1. Z propuštěných  nemocných užívalo 76 % inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE-I) nebo blokátor receptoru 1 pro angiotenzin II (ARB) a 56 % užívalo beta-blokátor (BB). Výsledky registru jsou srovnatelné se  zahraničními observačními studiemi.

Následovalo sdělení z Prahy, kde  vystoupil prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc., s přednáškou o rozdílech mezi kalciovými antagonisty.

Blokátory kalciových kanálů (BKK) patří mezi základní třídy antihypertenziv kvůli velkému množství  důkazů o příznivém ovlivnění kardiovaskulární mortality/morbidity. BKK snižují TK systémovou vazodilatací. Nevyvolávají ortostatickou hypotenzi, neovlivňují negativně metabolizmus lipidů a glycidů, nevedou k bronchokonstrikci, příznivě ovlivňují regresi hypertrofie levé komory srdeční, průtok krve ledvinou a periferním řečištěm. BKK  dělíme podle struktury na dihydropyridiny a nondihydropyridiny (verapamil, diltiazem). Mezi indikace BKK dle stávajících doporučení patří  následující situace: hypertenze starších osob, izolovaná systolická hypertenze, aterosklerotické postižení karotid, angina pectoris, hypertenze v graviditě, hypertrofie levé komory srdeční, ischemická choroba  dolních končetin.

Verapamil (orig. lék Isoptin, Abbott), který patří mezi nondihydropyridinové BKK, snižuje krevní tlak převážně  ovlivněním periferní cévní rezistence a v menší míře i mírným  snížením minutového srdečního výdeje. Retardovaná forma verapamilu v dávce 240–480 mg podávaná 1krát denně má dostatečný  antihypertenzní účinek trvající 24 hod. Výhodou verapamilu jsou příznivé metabolické účinky se snížením rizika diabetes mellitus, jak prokázaly  studie INVEST či STAR. Výhodou verapamilu je i absence aktivace sympatického nervového systému, pozorovaná po některých jiných BKK. Další doklady o příznivém klinickém působení retardovaného
verapamilu u hypertenze  přinesly rozsáhlé mortalitní studie INVEST a BENEDICT. Verapamil má srovnatelné klinické účinky s metoprololem u anginy pectoris, jak  prokázala studie APSIS. Z léčby verapamilem mohou profitovat i nemocní po infarktu myokardu, jak dokazuje studie DAVIT II. Verapamil má i nefroprotektivní potenciál díky skutečnosti, že vede k dilataci vas afferens i vas efferens s poklesem  intraglomerulárního tlaku a albuminurie.

Verapamil je k dispozici i ve formě výhodné fixní kombinace s ACE-I trandolaprilem (Tarka).

Jako třetí se přihlásilo Brno, kde byla připravena prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D., se sdělením o rovnocennosti ACE inhibitorů.

Inhibitory ACE (ACE-I) nepochybně představují největší pokrok v léčbě  chronického srdečního selhání, jsou léky první volby jak při asymptomatické systolické dysfunkci LK, tak u všech symptomatických forem. Meta-analýza klinických studií ukázala, že průměrný pokles mortality je 23 % a v kombinovaném součtu mortality a morbidity (vyjádřené  počtem hospitalizací) dokonce 35 %.

Na našem trhu je k dispozici  řada inhibitorů ACE lišících se především farmakokinetickými vlastnostmi. Např. captopril má krátkodobý účinek a je ho třeba podávat 3krát  denně, enalapril se podává 2krát denně, ostatní se podávají  většinou jednou denně. V poslední době se diskutuje o tom, zda jsou  všechny ACE-I stejné, nebo zda mezi nimi existují rozdíly. Podnět k této debatě daly dvě kanadské observační studie dr. Piloteho et al.

První z nich, Ontario I (Pilote et al, 2004), porovnává efektivitu  vybraných ACE-I na přežívání 7 512 pacientů po akutním infarktu. Analýzou dat autoři zjistili, že pacienti, kteří užívali  fosinopril, enalapril, captopril a quinapril, měli významně vyšší  mortalitu než ti, kteří užívali ramipril či perindopril. Druhá studie (Pilote et al, 2008) sleduje 43 316 pacientů (65 let a více) s městnavým srdečním selháním v kanadských provinciích Quebec, Ontario a British Columbia a porovnává vliv vybraných ACE-I na snížení  mortality. Výsledkem je, že při použití captoprilu, enalaprilu, fosinoprilu, lisinoprilu a quinaprilu bylo vyšší riziko mortality  oproti léčbě ramiprilem či perindoprilem. Do žádné z těchto  studií nebyli zařazeni pacienti s trandolaprilem, protože v době  sledování nebyl trandolapril v Kanadě registrován a nelze tedy určit rozdíly v účinnosti trandolaprilu a ramiprilu.

Pro dosažení maximálního  pozitivního účinku ACE-I je důležitá dávka, kterou pacienti dostávají. To potvrzuje zejména Dánská studie (Hansen et al, 2007), do které  bylo zařazeno 16 068 pacientů hospitalizovaných pro první infarkt  myokardu. Cílem bylo zjistit, jaký
je rozdíl v ovlivnění celkové  mortality různými ACE-I (trandolapril, ramipril, enalapril, captopril, perindopril). Jako referenční ACE-I byl zvolen  trandolapril. Výsledek je, že když jsou ACE-I podávané ve srovnatelné dávce, je jejich efekt na mortalitu podobný, bez signifikantních rozdílů.

Doporučení Evropské kardiologické společnosti proto pro léčbu srdečního selhání uvádějí pouze ty ACE-I, které mají potvrzený efekt na mortalitu/hospitalizace. Jedná se o těchto pět ACE-I: trandolapril, captopril, enalapril, ramipril a lisinopril. Trandolapril (GOPTEN) se svými výsledky  velké studie TRACE –⁠ se signifikantním snížením  mortality/hospitalizace u pacientů s IM a dysfunkcí levé komory v unikátním 12letém sledování patří ke skupině nadstandardně účinných ACE-I.

Následovaly Košice, kde byl připraven doc. MUDr. Jozef Gonsorčík, CSc., se sdělením o fixní kombinaci  verapamil/trandolapril.

Snahou klinické kardiologie je snížit KV morbi-mortalitu. Jednou z možností je soustředit pozornost na kardioprotektivní  farmakoterapii. Trendem je minimalizace počtu tablet, kdy z dlouhodobého hlediska je compliance takové léčby výrazně lepší a pacienti jsou lépe kontrolovaní. Studie INVEST dokumentovala excelentní antihypertenzní potenciál přípravku Tarka® –⁠ pokles STK v průměru z iniciálních 150 mmHg o 22 mmHg a průměrného DTK 87 mmHg o 12 mmHg v 24. měsíci sledování. Farmakologická léčba kombinací ACE-I (trandolapril) s non-dihydropyridinovým kalciovým blokátorem  verapamilem vede k poklesu STK i DTK, obě látky v kombinaci jsou  metabolicky neutrální, mají kardioprotektivní a nefroprotektivní vliv, potlačují aktivitu centrálního sympatika. ACE inhibitor má  protektivní vliv na rozvoj diabetu a verapamil vede k poklesu srdeční frekvence (obr. 2).

Pak dostalo slovo opět Brno, odkud přednášel předseda  Slovenské internistické společnosti prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc. Hovořil
o významu kyseliny močové. V úvodu zmínil, jak dnou trpěl  kdysi nejmocnější člověk planety španělský král Karel I. a současně  římský císař Karel V.

O vlivu kyseliny močové a jejího možného vztahu s onemocněním srdce a cév se intenzivně diskutuje už mnoho let, ale  výsledky studií nejsou jednoznačné.

Až 6 % mužů po 50. roce života v USA má v krvi zvýšené hladiny kyseliny močové. V posledním desetiletí se její incidence v populaci USA zdvojnásobila. Framinghamská studie uvádí 25% relativní riziko pro kardiovaskulární onemocnění. Známá studie  MRFIT při analýze vztahu našla riziko k infarktu myokardu 1,26 (95% CI 1,14–1,40, p < 0,001). Národní survey NHANES považuje  hyperurikemii za nezávislý prediktor pro kardiovaskulární mortalitu ve věku nad 45 let, nezávisle na pohlaví či rasových rozdílech. Taktéž v 12letém sledovaní více než 50 000 mužů v Health Professional Study Follow-up se hyperurikemie ukázala být prediktorem nefatálního infarktu myokardu, fatálního úmrtí na kardiovaskulární příhody, kardiovaskulární i celkovou mortalitu. Ve studii INTERHEART urikemie těsně korelovala s tělesnou hmotností a byla přítomna až u 80 % pacientů s metabolickým syndromem a diabetes mellitus 2. typu.

Na základě současných poznatků je třeba kyselinu močovou brát jako  ukazatel kardiovaskulárního rizika a při výběru léčby preferovat
léky, které ji mohou snižovat. Jsou to především ACE-inhibitory, AT1 blokátory, antagonisté kalcia, statiny, fibráty či kyselina askorbová.

Závěrečnou přednášku na téma přehodnocení doporučení  pro diagnostiku a léčbu hypertenze měl prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., který přednášel z Bratislavy a jehož sdělení vycházelo z oficiálního dokumentu Evropské společnosti pro hypertenzi známého  jako Reappraisal of guidelines z roku 2009.

Dělení léčiv na pět základních skupin antihypertenziv zůstává nezměněno. Hlavním  předmětem diskuze je otázka, zda má být u rizikových nemocných  léčba hypertenze zahájena již při vysokém normálním krevním tlaku a zda je cílovou hodnotou 130 mmHg a méně. Obě tvrzení jsou pouze  spekulativní a zatím nemají podklad ve velké klinické studii.

Farmakologická léčba je doporučena pro pr vní stupeň hyper tenze (140–159/90–99 mmHg), pokud je nefarmakologická intervence neúspěšná. Léčebný cíl –⁠ systolický krevní tlak < 140 mmHg a diastolický krevní tlak  menší než 90 mmHg platí pro celou populaci bez ohledu na věk. Při  pohledu na klinické studie je ale zřejmé, že neexistuje jediná  velká klinická studie, která by sledovala prospěšnost léčby I. stupně hypertenze u seniorů. Díky studii HYVET je však již více důkazů  pro prospěšnost léčby hypertenze u seniorů.

Přestože existuje  několik velkých klinických studií, které sledovaly prospěšnost léčby  vysokého normálního tlaku u nemocných s ischemickou chorobou  srdeční, je doporučení v této indikaci nejasné. Důvodem je především  to, že antihypertenziva zde byla podávána z jiného důvodu, než je  pokles krevního tlaku (např. ACE-I u normotenzních ischemiků –⁠ HOPE, EUROPA, PEACE).

Velká část je věnována kombinační léčbě, kdy doporučená  kombinace je především ACE inhibitor + Ca blokátor, případně ACE inhibitor či AII antagonista + diuretikum. Nedoporučená kombinace  je beta-blokátor + diuretikum a ACE inhibitor + AII antagonista.

Meta-analýza 42 studií s kombinační léčbou prokázala, že kombinace dvou  antihypertenziv je několikanásobně účinnější než zdvojnásobení dávky v monoterapii. Dvojkombinace je doporučena jako první krok při  úvodním TK ≥ 160/100 mmHg a/nebo u nemocných s I. stupněm  hypertenze a vysokým rizikem orgánového postižení.

Kombinace ACE-I + diuretikum byla použita např. ve studiích PROGRES, ADVANCE a HYVET (vždy perindopril + indapamid) a meta-analýza ukazuje, že tato kombinace je účinná na snížení krevního tlaku, na oddálení  kardiovaskulárních příhod a nezvyšuje výskyt nového diabetes  mellitus.

Kombinace ACE-I + Ca blokátor byla použita např. ve  studiích INVEST, ASCOT, STAR a ACCOMPLISH. V poslední jmenované studii tato kombinace snížila kardiovaskulární komplikace o 20 % více než kombinace ACE-I + diuretikum (hydrochlorothiazid).

Veškeré poznatky ukazují, že použití fixních kombinací má četné výhody. Fixní kombinace mohou být první krok v léčbě hypertenze a/ nebo ihned navazují na monoterapii, je-li tato nedostatečně účinná. Prokázané účinné fixní kombinace jsou: ACE-I + diuretikum, AII blokátor + diuretikum, ACE-I + Ca blokátor.

Na závěr prof. Špinar řekl, že Tarka je vrchol, což potvrdil obrázkem vrcholu TARKA, který se nachází v pohoří Pamír a jenž dosud nebyl pokořen žádným horolezcem (obr. 3).

Následovala téměř hodinová diskuze mezi všemi čtyřmi městy, která nakonec musela být ukončena, protože by se zřejmě protáhla do pozdních hodin. K pochvale organizující společnosti je třeba dodat, že technika  nezklamala a všechna města se viděla i slyšela po celou dobu  Telemostu.

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC¹
prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D.^2
1Interní kardiologická klinika, FN Brno-Bohunice
²I. interní kardioangiologická klinika FN u sv. Anny a LF MU v Brně
jspinar@fnbrno.cz