MONITOR aneb nemělo by vám uniknout, že...

Česká verzia

Vyšlo v časopise: Čes.-slov. Patol., 49, 2013, No. 2, p. 59-66
Kategorie: MONITOR aneb nemělo by vám uniknout, že...

KARDIOPATOLOGIE

... arytmogenní kardiomyopatie je nemocí desmozomů s genetickým podkladem

Arytmogenní dysplazie pravé komory – arytmogenní kardiomyopatie pravé komory – arytmogenní kardiomyopatie (AK) je vývoj názvu choroby objevené v 70. – 80. letech 20. století při pitvách mladých lidí, kteří náhle zemřeli. Typickým klinickým rysem jsou arytmie typu komorové tachykardie vycházející z pravé komory, blok levého Tawarova raménka a tzv. postexcitační syndrom na EKG. Častým projevem (někdy prvním!) je proto náhlá smrt, většinou při námaze. AK je spolu s hypertrofickou kardiomyopatií nejčastější příčinou náhlé smrti u sportovců. Nemoc lze diagnostikovat již klinicky; život zachraňující pak je zákaz sportování a zavedení implantabilního kardioverteru – defibrilátoru jako prevence náhlé smrti.

Charakteristickým makroskopickým rysem AK je rozsáhlá náhrada svaloviny pravé komory tukovou a vazivovou tkání, histologicky se známkami degenerace, atrofie a zániku zbylého myokardu, někdy i s nálezem myokarditidy. Pravá komora je výrazně dilatovaná, v některých případech s aneuryzmatickými výdutěmi. AK je třeba odlišit od časté lipomatózní atrofie myokardu pravé komory, kde zbylý myokard je normální a která nemá klinický význam.

Původně byla nemoc považována za vrozenou („dysplazie“), později převládl názor, že je získaná („kardiomyopatie“) a posléze se ukázalo, že nepostihuje myokard jen pravé komory, ale často i levé, zejména subepikardiálně, i mezikomorové septum, a proto je v současnosti preferován obecnější název „arytmogenní kardiomyopatie“. Nemoc se spontánně vyskytuje i u zvířat (kočky, psi).

Pracoviště kardiopatologie v Padově (Itálie) v posledních letech prokázalo, že AK je geneticky podmíněná dystrofie myokardu, s postupným zánikem buněk cestou apoptózy, většinou během dospívání. U členů postižených rodin byl příslušný gen objeven na chromozomu 14, později však byly nalezeny další geny i na jiných chromozomech (genetická heterogenita, fenotypická podobnost). Dědičnost je autozomální, dominantní i recesivní.

Defektní geny kódují proteiny desmozomů (plakoglobin, desmoplakin, plakofylin).

AK byla proto posléze nozologicky určena jako nemoc buněčných spojů (desmozomů). Není proto divu, že v některých případech se může kombinovat i s onemocněním kůže.

Zatím posledním výzkumným výstupem je vyvolání nemoci u transgenních myší.

Zdroj:

Thiene G. Arrhythmogenic cardiomyopathy: from autopsy to genes and transgenic mice (SCVP Achievement Award Lecture, San Antonio, TX, February 27, 2011). Cardiovasc Pathol 2012; 21(4): 229–239.

– I. Šteiner –

HEMATOPATOLOGIE

… v Lisabonu proběhl 16. meeting Evropské asociace hematopatologie a americké Společnosti pro hematopatologii

Šest dní, program od půl deváté a párkrát již od půl osmé až do šesti, celou dobu se řeší patologie T-lymfomů. Jen občas je přestávka, kdy všichni jdou na kávu nebo oběd, a o čem myslíte, že si povídají? Správně, o T-lymfomech. Na začátku užasle listujete programem, pak nemůžete uvěřit, další den jen lapáte po dechu, koncem meetingu už si přejete, abyste se nikdy nenarodili. Ale stejně si netroufnete utéci ani na chvilku, abyste náhodou nepřišli o nějakou pikantní podrobnost. Dokážete si to představit? Tak už víte, jak v říjnu 2012 probíhalo 16. setkání Evropské hematopatologické asociace (EAHP) a americké Hematopatologické společnosti (SH) v Lisabonu.

Program byl rozčleněn do sekcí věnovaných jednotlivým typům nebo užším skupinám T-lymfomů, jak s převážně dřeňovou a leukemickou prezentací, tak uzlinových a extranodálních nádorů. Na závěr v rámci lymfomového workshopu se diskutovaly vybrané modelové případy z více než dvou set zaslaných, jejich autoři byli konfrontováni s názorem panelu odborníků (ne vždy se spolu na diagnóze shodli) a z každé skupiny nádorů předsedající vypíchl více či méně stručný „take-home message“. Co se tedy vyplatí zapamatovat?

Periferní T-lymfom blíže neurčený (PTCL, NOS) je diagnóza per exclusionem při vyloučení ostatních definovaných jednotek. Pro spolehlivou diagnózu je nezbytný reprezentativní odběr, malá „píchaná“ biopsie je zcela nevhodná! Obvykle se jedná o agresivní onemocnění, ale existují vzácné indolentní malobuněčné případy (často spojené s autoimunitou). Může jej mimikovat řada stavů. Opatrnost je třeba zejména s malobuněčnými infiltráty v extranodální lokalizaci při nepřítomnosti extenzivního diseminovaného nádoru. Běžně se vyskytují u pacientů s poruchami imunity (autoimunitní onemocnění, infekce EBV, transplantace, syndrom autoimunitní lymfoproliferace ALPS aj.). Často mají oligoklonální přestavbu genů pro T buněčný receptor (TCR) nebo v případě malých extranodálních infiltrátů mohou být monoklonální, takže výsledek molekulárního vyšetření může být zavádějící. V diferenciální diagnóze napomáhá chybění jednoznačné tumorózní masy s destrukcí původních tkání, mírná nebo žádná buněčná atypie a nepřítomnost jakékoli genotypický definované populace na špatném místě (např. T-lymfoblasty mimo thymus).
Na semináři zavedli členové panelu termín „pustina“ (wasteland) pro skupinu T-lymfoproliferací, které buď vypadají jako lymfom, ale nemohou být přesněji klasifikovány, nebo pro T-lymfoproliferace nejisté biologické povahy (T-cell lymphoproliferation of unknown significance, TCUS), případně pro indolentní periferní T-lymfom. Obvykle bývají spojeny s jinými chorobami či stavy (např. revmatoidní artritida, Hashimotova thyreoiditida, myasthenia gravis či transplantace). Většinou jsou tvořeny CD4 pozitivními buňkami, někdy s fenotypem folikulárních helperů (TFH), ale se slabou expresí PD1 či ICOS, a průběh onemocnění bývá indolentní.
Angioimunoblastický T-lymfom (AITL) a další lymfomy s imunofenotypem TFH již jsme v Monitoru opakovaně zmiňovali. V řadě sestav západních autorů je AITL jedním z nejčastějších typů T-lymfomů, což v registru české Kooperativní lymfomové skupiny zdaleka není pravda. Zda je to způsobeno příčinami objektivními (prostě jich u nás tolik není), subjektivními (neumíme je diagnostikovat) nebo kombinací obého, by stálo za zamyšlení v řadách českých a moravských hematopatologů.
Anaplastické velkobuněčné lymfomy (ALCL) by se měly lišit jen v expresi ALK, základní obraz histologický se šířením nádoru ve splavech uzliny, cytologický s přítomností tzv. hallmark cells i imunohistologický se silnou konstantní pozitivitou CD30, cytotoxickým profilem a ztrátou některých markerů řady T by měl být obdobný. Genový expresní profil oba typy ALCL řadí blíž k sobě než k PTCL, NOS.
Pokud se vyskytuje T-lymfom v gastrointestinálním traktu, zdaleka to nemusí být jenom enteropatický T-lymfom (EATL, což se na semináři vyslovovalo “ýdl”), který ve své klasické formě (EATL I. typu) přichází ve spojení s celiakií. Odlišit se musí tzv. monomorfní EATL (EATL II. typu), což vlastně není pravý EATL, neboť není asociován s enteropatií. Je tvořen menšími buňkami, které na rozdíl od častějšího EATL I. typu exprimují CD8, CD56, TCR gama/delta a mívají jadernou pozitivitu při průkazu tyrozinkinázy MATK. V diferenciální diagnóze je i PTCL, NOS a extranodální T/NK-lymfom EBV pozitivní.
V diferenciální diagnóze T-lymfoproliferací ve slezině je leukémie z velkých granulárních T-lymfocytů (T-LGL). Jedná se o indolentní a často asymptomatické onemocnění s lymfocytózou. Nádorové buňky mají aktivovaný cytotoxický imunofenotyp CD8+ s variabilní pozitivitou CD57 a většinou s expresí TCR alfa/beta. Ve slezině je mírné postižení červené pulpy, v kostní dřeni je typická intersticiální a intrasinusoidální infiltrace. Hepatosplenický T-lymfom (HSTCL) je agresivní onemocnění s B symptomy, bez lymfocytózy. Imunofenotyp odpovídá cytotoxickým neaktivovaným T-lymfocytům (CD4-, CD8-, CD5-, CD56- a obvykle TCR gama/delta+). Odlišení HSTCL od T-LGL obvykle nečiní potíže. Ve slezině se můžeme setkat i s dalšími T-lymfomy (zejména EBV pozitivní extranodální T/NK lymfom, T-prolymfocytární leukémie, PTCL, NOS, ALCL a v endemických oblastech i adultní T-lymfom/leukémie).
U pacientů s primární kožní CD30 pozitivní T-lymfoproliferací je nezbytné vždy anamnesticky vyloučit transformovanou mycosis fungoides. Podobně při diagnostice CD30 pozitivních infiltrátů v izolované uzlině, např. při ALK negativním ALCL nebo u klasického Hodgkinova lymfomu bez exprese PAX5, je vždy důležité pátrat po předchozím nebo současném kožním onemocnění.
V diferenciální diagnóze EBV negativních kožních cytotoxických T-lymfomů je nezbytné pamatovat, že ne vždy se jedná o notoricky známý subkutánní panikulitický T-lymfom (SPTCL) s expresí TCR gama/delta. Odlišit se musí někdy agresivnější SPTCL alfa/beta s možnou extrakutánní diseminací včetně infiltrace kostní dřeně. Na druhé straně spektra biologických vlastností je indolentní CD8 pozitivní kožní T-lymfoproliferace, která typicky postihuje ucho a není epidermotropní na rozdíl od CD8 pozitivní mycosis fungoides a epidermotropního CD8 pozitivního kožního T-lymfomu. V širší rozvaze je dále atypická lymfocytární lobulární panikulitida a lupus profundus/panikulitida, které k velké radosti ubohého diagnostika mohou mít klonální přestavbu genů pro TCR a aberantní imunofenotyp se ztrátou některých znaků řady T.
Na meetingu zazněl návrh na alternativní klasifikaci EBV pozitivních lymfoproliferací z T- a NK-buněk zahrnující čtyři jednotky resp. skupiny chorob. Chronická aktivní infekce EBV (CAEBV) bývá tvořena obvykle polyklonálními buňkami řady T nebo NK. Postihuje hlavně děti. Jedná se o vážné onemocnění trvající déle než půl roku, které ale může být „self-limited“. Spadají sem i pro nás exotické jednotky hydroa vacciniforme a hypersenzitivita na moskytí kousnutí. Systémová agresivní EBV pozitivní leukémie/lymfom opět postihuje hlavně děti a mladé dospělé s akutním nástupem obtíží (ale i v rámci CAEBV), s progresivní hepatosplenomegalií, pancytopenií a koagulopatií. Často je komplikována rozvojem hemofagocytárního syndromu a sepsí. Sérologie EBV může být negativní, patrně jako projev fulminantně probíhající primoinfekce. Morfologicky se obvykle jedná o menší lymfocyty bez nápadnější atypie, s imunofenotypem CD2+, CD3+, CD56-, TIA1+, EBER+, variabilní CD4 a CD8 (včetně tzv. double negativních nebo double pozitivních buněk). Prokazuje se klonální přestavba TCR a klonální episomální EBV. U dospělých je onemocnění vzácnější, ale o to horší. Spadá sem i agresivní leukémie z NK buněk. Extranodální NK/T-lymfom nasálního typu postihuje zejména dospělé a nebývá předcházen CAEBV. Obvykle je tvořen NK-buňkami s imunofenotypem sCD3-, CD8-, CD56+, HLADR-, EBER+, geny pro TCR nejsou klonálně přestavěné. Kromě typické lokalizace v nasofaryngu existují i non-nasální varianty (v kůži, jinde v aerodigestivním systému a vzácně v uzlinách), které mohou být CD8+ a/nebo CD56-, častěji exprimují řetězce TCR gama/delta a mohou mít klonální přestavbu TCR. Primárně uzlinový EBV pozitivní T-lymfom je agresivní onemocnění se současným postižením sleziny a jater a často s rozvojem hemofagocytárního syndromu, postihující starší dospělé s imunodeficitem (HIV, transplantace, senescence, jiné viry jako HBV a HCV, jiné malignity). Imunofenotyp bývá sCD3+, CD8+, CD56-, HLADR+, CD38+ a EBER+, prokazuje se klonální přestavba TCR.

Takže jak by mělo vypadat vyšetření T-lymfomů? Doporučený imunohistologický panel pro vyšetřování suspektního T-lymfomu se v prvním kole skládá ze základních znaků řady T (CD3, CD5) a řady B (CD20, PAX5) doplněných o CD10, CD21/CD23, CD30, CD45 a Ki67. Pokud suspekce na T-lymfom přežije první kolo event. molekulární průkaz klonální přestavby TCR, ve druhém kole se cíleně doplňují další markery řady T (CD2, CD7), podrobněji se subtypizují T-lymfocyty (CD4, CD8, CD56, perforin a granzym B, případně PD1, TCR alfa/beta a TCR gama/delta), při pozitivitě CD30 je nezbytné stanovit ALK (a to i v případě primárních kožních lymfoproliferací!). Nelze zcela pominout TdT. Conditio sine qua non je průkaz EBER pomocí in situ hybridizace (imunohistologický průkaz LMP1 prakticky nebyl po celou dobu setkání zmíněn). Pro všechny typy T-lymfomů je typický aberantní imunofenotyp běžně se ztrátou některých znaků řady T, ale i s expresí jednotlivých markerů řady B (buď CD20 nebo CD79a a zcela vzácně dokonce i PAX5, což může být diagnosticky obzvlášť nepříjemné).

Obdivuji každého, kdo dočetl až sem a má pocit, že ví, o čem byla řeč. Je to výkon alespoň částečně srovnatelný se zážitky „účastníků zájezdu“. Pokud vezmeme v potaz frekvenci T-lymfomů v našich zeměpisných šířkách a délkách, pak je jasné, že to bylo dobré a bylo toho opravdu, ale opravdu dost.

http://www.haematopathology2012.org/index.php

– V. Campr –

ORTOPEDICKÁ PATOLOGIE

… až u 50 % myoepiteliálních nádorů měkkých tkání může být přestavba genu EWSR1

Indičtí autoři analyzovali klinicko-patologické, imunohistochemické a molekulárně biologické vlastnosti sestavy 14 vzácných primárních myoepiteliálních tumorů měkkých tkání (zahrnující myoepiteliom a myoepiteliální karcinom) nasbíraných mezi lety 2002 až 2011. Jako kritérium malignity byly použity nejméně středně výrazné cytonukleární atypie, s nebo bez mitotické aktivity vyšší než 2 – 3 mitotické figury na 10 polí vysokého zvětšení mikroskopu.

12 nádorů postihlo muže, 2 ženy, v širokém věkovém rozmezí 18 – 60 let (medián 39 let). Lokalizace zahrnovaly horní končetiny, hrudník, paraspinální oblast, pánev a dolní končetiny. 5 případů se objevilo v hlubokých měkkých tkáních, 5 v kůži. Velikost nádorů kolísala mezi 2 až 21 cm. Ze 7 případů se známým průběhem u tří došlo k recidivě, u dvou k metastazování do plic. Tři pacienti přežívali s chorobou při sledování 4 až 27 měsíců, 2 bez choroby 33 a 85 měsíců a jeden pacient, u něhož se onemocnění manifestovalo metastázami do plic, zemřel v průběhu 1 měsíce.

Makroskopicky byly nádory obvykle dobře ohraničené, šedobělavé až myxoidní na řezu. Mikroskopicky byly většinou nejméně fokálně ohraničené, ve 4 případech infiltrující, s multinodulárním růstem. Nádorové buňky byly uspořádané v trámcích, plachtách, hnízdech, pseudoacinárně, rytmických palisádách, nebo převážně retikulárně. Stroma bylo variabilní, většinou myxoidní, méně často hyalinní, kolagenní, myxochondroidní či osteochondroidní. I v zastoupení buněčných typů byla značná diverzita, s buňkami polygonálními/epiteloidními, jasnými, vřetenitými, plazmocytoidními, rabdoidními a malými okrouhlými.

9 případů splňovalo kritéria malignity, s následnou diagnózou myoepiteliálního karcinomu. V benigních nádorech mitotické figury chyběly, v myoepiteliálních karcinomech počet kolísal mezi 10 – 50 na 10 HPF, doprovázený nejméně středně výraznými nukleárními atypiemi.

Imunohistochemicky nádorové buňky exprimovaly EMA (83 %), CK MNF116 (25 %), p63 (70 %), CD10 (67 %), calponin (100 %), S-100P (85 %), GFAP (50 %), hladkosvalový aktin (33 %) INI1 (60 %), vimentin (100 %) a v jednom případě HMW CK. Možnost cytogenetického vyšetření u 6 nádorů odhalila přítomnost rearanže EWSR1 u 3 případů.

V souhrnu, studie je cenným vhledem do problematiky vzácných a v měkkotkáňové lokalizaci neočekávaných nádorů s pestrým morfologickým vzhledem a imunofenotypem, s možnými klasifikačními a diferenciálně diagnostickými obtížemi.

Zdroj:

Rekhi B et al. Histopathological, immunohistochemical and molecular spectrum of myoepithelial tumours of soft tissues. Virchows Arch 2012; 461: 687–497.

– K. Veselý –

GYNEKOPATOLOGIE

… byla stanovena histologická kritéria pro diferenciální diagnózu mezi adenoidně bazální hyperplázií a adenoidně bazálním karcinomem děložního hrdla

Adenoidně bazální hyperplázie (ABH) a adenoidně bazální karcinom (ABC) jsou spolu s mnohem známějšími diagnostickými jednotkami adenoidně cystickým karcinomem a bazaloidním dlaždicobuněčným karcinomem řazeny do heterogenní skupiny bazaloidních proliferací děložního hrdla. ABC je histologicky definován ve WHO klasifikaci nádorů ženského genitálu jako karcinom tvořený okrouhlými, převážně dobře diferencovanými hnízdy bazaloidních buněk s fokální žlázovou a někdy i dlaždicobuněčnou diferenciací, vzhledem k jeho indolentnímu chování se však ozývají hlasy odmítající jeho klasifikaci jako maligní nádor. Histologicky podobnou lézí je ABH, která je definována jako adenoidně bazální proliferace bez hlubší invaze do cervikálního stromatu. Přesná diagnostická kritéria pro odlišení ABH a ABC nejsou dosud jasně stanovena. To se ve své studii snaží napravit autoři z Lille, kteří se pokusili imunohistochemicky ozřejmit histogenezi výše popsaných afekcí, popsat jejich vztah k HPV infekci a stanovit histologická kritéria pro diferenciální diagnózu.

Do studie bylo zařazeno celkem 10 ABH a 5 ABC, autoři zaznamenali histologické charakteristiky jednotlivých případů a všechny léze vyšetřili imunohistochemicky (p16, p63, Ki-67, cytokeratiny 5/6, 7 a 14) a in situ hybridizací (detekce 12 nejčastějších high risk HPV typů). I když nebylo možno jednotlivé případy ABH a ABC rozlišit cytologicky, markantní rozdíly byly zaznamenány v architektonice lézí, především pak v distribuci bazaloidních hnízd, jejich horizontálním rozsahu a hloubce ve stromatu děložního hrdla. ABH byla zastižena vždy v kontinuitě s povrchovým žlázovým epitelem, s maximální hloubkou depozit ve stromatu průměrně 0,29 mm a horizontálním rozsahem průměrně 4,8 mm. Bazaloidní hnízda ABC byla naopak nepravidelně uspořádaná, nebyla omezena na oblast skvamokolumnární junkce, jejich maximální horizontální rozsah byl průměrně 8 mm a hloubka invaze 7 mm. Žlázová diferenciace byla zaznamenána ve všech případech ABH i ABC, zatímco dlaždicobuněčná diferenciace byla přítomna pravidelně v ABC, avšak pouze v 1 případu ABH. Proliferační aktivita byla nízká v obou lézích, nicméně autoři doporučují vyslovit podezření na ABC v případech, kdy jsou zastiženy mitózy nebo zvýšená Ki-67 pozitivita v periferních bazaloidních hnízdech na hranici se stromatem.

Autoři dále podpořili teorii vzniku ABH a ABC z rezervních bazálních buněk děložního hrdla, neboť bazaloidní buňky obou typů zkoumaných lézí vykazovaly odpovídající imunoprofil (pozitivita cytokeratinu 5/6 a p63, negativita cytokeratinu 7 a 14). Výsledky in situ hybridizace k detekci HPV se shodovaly se závěry imunohistochemického průkazu antigenu p16. Všechny případy ABH byly negativní, 4 případy (80 %) ABC však vykázaly pozitivitu. Autoři proto usuzují, že HPV může hrát významnou roli v histogenezi ABC a zdůrazňují riziko možné transformace do high grade karcinomu děložního hrdla. To by byl jistě pádný důvod pro ponechání diagnostické jednotky ABC ve skupině maligních nádorů ženského genitálu, nicméně tato data je třeba ještě ověřit na větším souboru případů.

Zdroj:

Kerdraon O et al. Adenoid basal hyperplasia of the uterine cervix: a lesion of reserve cell type, distinct from adenoid basal carcinoma. Hum Pathol 2012; 43(12): 2255–2265.

– P. Škapa –

PULMOPATOLOGIE

... negativita TTF-1 je významný marker šetřící čas (i peníze) v plánování terapie u pacientů s nemalobuněčným plicním karcinomem

V posledních letech se na poli moderní biologické protinádorové terapie nemalobuněčných karcinomů plic (NSCLC) udály převratné změny a testování potenciálních terapeuticky využitelných markerů se stává standardem v diagnostických procesech i v České republice. Býlím na tomto čerstvě zoraném políčku není pouze dramatický vzrůst nákladů na diagnostiku, ale i čas, který pacienty postižené NSCLC oddaluje od začátku protinádorové léčby vzhledem k užívání stále většího spektra sofistikovanějších metod. Snížení nákladů spojených s testováním a zkrácení času potřebného k rozhodnutí, jsou-li nádorem postižení pacienti vhodní pro biologickou protinádorovou terapii inhibitory tyrozinových kináz (TKI) vzhledem k mutacím v EGFR genu či pro konvenční chemoterapii, jsou zásadními faktory v diagnostickém procesu nemalobuněčných plicních nádorů.

V říjnovém čísle Journal of Thoracic Oncology autoři z Holandska publikovali velmi zajímavé zjištění v tomto ohledu. Vyšli z předpokladu, že mutace v genu pro EGFR jsou specifické zejména pro nádory derivované z tkáně terminálních respiračních jednotek a že tedy pozitivita markeru TTF-1 je vysoce specifická pro tento typ nádorů vhodných k léčbě TKI. Retrospektivně analyzovali soubor 810 případů NSCLC, u nichž byl rutinně stanovován stav mutací v genu EGFR. Všechny tyto případy pak otestovali imunohistochemicky v reakci s protilátkou proti TTF-1. 68 % vybraných nádorů bylo TTF-1 pozitivních. 14 % nádorů mělo mutaci v EGFR genu a z nich 92 % bylo zároveň TTF-1 pozitivních. U vzorků nádorů získaných chirurgickou resekcí byla dokonce přítomnost EGFR mutací a pozitivita TTF-1 pozorována ve 100 % případů! Tato vysoká míra konkordance zároveň představuje 95 % negativní prediktivní hodnotu přítomnosti mutací EGFR u NSCLC negativního v imunohistochemickém průkazu TTF-1, což může sloužit jako velmi zásadní prediktor volby konvenční chemoterapie.

Autoři tedy navrhují využít přidanou hodnotu rutinně používaného imunohistochemického vyšetření coby prediktivního markeru pro další strategii nejen vyšetřovacího ale i terapeutického postupu – v případě negativity TTF-1 upustit od rutinního vyšetřování mutací EGFR a nasazení konvenční protinádorové chemoterapie, což ušetří prostředky na zbytečné testování a zkrátí čekání pacientů na léčbu. Jediné, co poněkud kalí světlé zítřky závěrů holandských kolegů, je, že v případě malých bioptických vzorků byla konkordance nižší, možná vzhledem k heterogenitě nádorové populace a/nebo nereprezentativně vzorků tkáně. Což bohužel v případě endoskopických vzorků coby majoritního zdroje nádorové tkáně pro vyšetření nezní příliš povzbudivě.

V neposlední řadě byl mým poučením v článku i správný taxonomický název receptoru NKX2-1, který ovšem podobně jako termín „zadní brada“ se ve slovníku našich patologů jen stěží ujme a i nadále budeme používat méně správný leč zdomácnělý název receptoru TTF-1. Zde je alespoň nutné s autory šířit osvětu, že užíváním zkratky TTF1 (bez pomlčky) bychom se dopouštěli záměny s oficiální zkratkou terminačního transkripčního faktoru RNA polymerázy I, což bychom jistě neradi…

Zdroj:

Vincenten J et al. Negative NKX2-1 (TTF-1) as temporary surrogate marker for treatment selection during EGFR-mutation analysis in patients with non–small-cell lung cancer. J Thorac Oncol 2012; 7(10): 1522–1527.

– R. Matěj –

UROPATOLOGIE

... neinvazivní mikropapilární uroteliální karcinom se zásadně liší svojí prognózou od invazivní varianty

Mikropapilární uroteliální karcinom (MPUK) je obvykle považován za vysoce agresivní variantu uroteliálního karcinomu (UK) s rychlou progresí a velmi špatnou prognózou. V literatuře lze nalézt doporučení na neodkladnou cystektomii při diagnóze MPUK i bez prokázané invaze do hladké svaloviny (1).

MPUK se v různých obměnách může vyskytovat v celém vývodném systému vystlaném urotelem (2). Podle studie Amina et al. se zdá být zřejmé, že je třeba důkladně rozlišovat invazivní MPUK a neinvazivní MPUK. V jeho sestavě bylo chování neinvazivních MPUK méně agresivní, prakticky srovnatelné s neinvazivními UK bez mikropapilární stavby. Do studie bylo zařazeno celkem 13 pacientů s neinvazivním MPUK a dva s mikropapilárním in situ karcinomem. Pouze u tří pacientů došlo k progresi nádoru do vyššího stádia a u 4 byla zdokumentována rekurence. Pouze jediný pacient zemřel na progresi UK. Přestože follow-up nepřesahoval 84 měsíců, je odlišné chování neinvazivních MPUK od invazivních tumorů zřetelné (3).

Opět, tak jako v celé patologii urotelu platí, že je zcela zásadní používat přesnou nomenklaturu UK, uvádět patologický stage (pT) a u výsledků v závěru přesně popsat, podle jaké klasifikace a stagingového systému je daná léze hodnocena.

Zdroje:

1. Kamat AM et al. The case for early cystectomy in the treatment of nonmuscle invasive micropapillary bladder carcinoma. J Urol 2006; 175: 881–885.

2. Perez Montiel DM et al: Micropapillary urothelial carcinoma of the upper urinary tract: Clinicopathologic study of 5 cases. Am J Clin Pathol 2006; 126: 86–92.

3. Amin A et al. Noninvasive micropapillary urothelial carcinoma: a clinicopathologic study of 18 cases. Hum Pathol 2012; 43: 2124–2128.

– O. Hes –

PATOLOGIE GIT

... za tváří hyperplastického polypu žaludku se může skrývat řada různých lézí

Hyperplastické polypy (HP) představují asi 75 % žaludečních polypů. Navzdory jejich nejpoužívanějšímu názvu však nemají se stejnojmennými polypy tlustého střeva společnou morfologii ani patogenezu. Žaludeční HP se vyskytují zejména v terénu hypochlorhydrie, hypergastrinemie, chronické gastritidy, reaktivní gastropatie a atrofie žaludeční sliznice. Kromě toho se mohou vyskytovat v okolí anastomóz a žaludečních vředů. S tím souvisí i četná synonyma používaná v literatuře (regenerativní, zánětlivé, hyperplasiogenní).

Polypy jsou většinou malé, přisedlé, s hladkým nebo jen naznačeně rozbrázděným povrchem, často se vyskytují vícečetně. Histologicky je charakterizuje prodloužení, zvlnění a dilatace foveol, aniž by však byla přítomna „pilovitá“ konfigurace lumina, která je diagnostickým znakem HP tlustého střeva. Ve stromatu je přítomen edém, zánětlivá infiltrace a rozptýlené svazky hladkosvalových buněk vyzařujících z muscularis mucosae.

Problémem je, že kromě nejednotné etiologie může být i jeho diagnostika nejednoznačná. Může být obtížné až nemožné odlišit HP žaludku od reaktivní gastropatie, Menétrierovy choroby, juvenilního polypu, ale i hamartomatózních polypů při absenci relevantních klinických informací. Při mnohočetném nálezu polypů této morfologie i v dalších částech trávicího traktu je třeba zvážit i možnost Cronkhite-Canada syndromu.

Navíc některé HP žaludku mohou obsahovat přídatné znaky, které mohou mít samostatný klinický význam nebo vést k závažné diferenciální diagnóze. V nedávné době byly publikovány dvě práce popisující výskyt neuroendokrinních lézí a xanthelasmat v HP žaludku. V prvním případě jde o kazuistiku tří pacientů s atrofickou gastritidou, ve dvou z nich se serologickým průkazem autoprotilátek. Všechny tři vyšetřené polypy vykazovaly lineární hyperplázii ECL-buněk podél hyperplastických žlázek a neuroendokrinní tumory 1. typu (asociované s hypergastrinémií při atrofické gastritidě) v hlubších vrstvách sliznice. Druhá studie prokázala koincidenci HP žaludku a xanthelasmatu (tzv. xanthomatózní hyperplastický polyp) u 5 pacientů z celkem 4497 gastroskopicky vyšetřených pacientů během 3 let. Zatímco v prvním případě je hlavním úkolem nepřehlédnout někdy značně nenápadné ostrůvky nádorových neuroendokrinních buněk v proprii a jejich původ ověřit imunohistochemickým průkazem chromograninu a synaptofyzinu, ve druhém případě je důležité „nepřediagnostikovat“ xanthelasma jako infiltraci buňkami difúzního karcinomu (špatně kohezivního karcinomu dle WHO), které mohou někdy (zejména ve zhmožděných vzorcích z endoskopické biopsie) věrně mimikovat i xanthomové buňky. Karcinomové buňky by však byly pozitivní v barvení mucikarmínem a alciánová modř – PAS, případně v průkazu cytokeratinů.

Zdroje:

1. Chetty R et al. Gastric neuroendocrine cell hyperplasia and type 1 tumours occurring within gastric hyperplastic polyps. Virchows Arch 2012; 461(5): 483–487.

2. Bassullu N et al. Xanthomatous hyperplastic polyps of the stomach: clinicopathologic study of 5 patients with polypoid gastric lesions showing combined features of gastric xanthelasma and hyperplastic polyp. Ann Diagn Pathol 2013; 17(1): 72–74.

– O. Daum –

NEFROPATOLOGIE

… v patogenezi ANCA pozitivních vaskulitid se uplatňují genetické vlivy

ANCA pozitivní vaskulitidy jsou závažná systémová onemocnění, která se podle klinických syndromů rozdělují do 3 skupin – granulomatóza s polyangiitidou (pozn. redakce: dříve Wegenerova granulomatóza; viz Monitor autorky “Wegenerova granulomatóza byla přejmenována” v čísle 01/2012), mikroskopická polyangiitida a syndrom Churga a Straussové. ANCA protilátky jsou protilátky proti komponentám v cytoplazmě neutrofilů a ve spojení s ANCA pozitivními vaskulitidami se uplatňují c-ANCA proti proteináze3 a p-ANCA proti myeloperoxidáze (MPO). V praxi se onemocnění zvl. v počátku klinických projevů nezařazuje podle konkrétního syndromu. Je tomu tak proto, že klinické příznaky, morfologie i léčba jsou stejné. Navíc průběh choroby nejvíce ovlivňuje pokročilost onemocnění a nikoli syndrom, onemocnění se tedy obvykle klasifikuje obecně jako ANCA pozitivní vaskulitida.

V klinickém obraze mají ANCA pozitivní vaskulitidy často postižení ledvin (pauciimunní nekrotizující glomerulonefritidu se srpky). Již dříve existovalo podezření na přítomnost genetických vlivů, které mohou ovlivňovat patogenezi onemocnění (bylo např. známo několik případů familiárního výskytu).

Uvedená multicentrová studie s velkým souborem pacientů (2687) se soustředila na identifikaci genetických rizikových faktorů a současně bylo zjišťováno, zda existuje rozdílné genetické pozadí u granulomatózy s polyangiitidou a mikroskopické polyangiitidy.

Studie prokázala, že existuje vliv genetického pozadí na patogenezi onemocnění a současně rozdíl v genetickém pozadí u obou syndromů. C-ANCA byla spojována s HLA-DP, s genem kódujícím alfa1-antitrypsin (SERPINA1) a proteinázu3 (PRTN3). P-ANCA byla asociována s HLA-DQ. Stejný klinický fenotyp je pravděpodobně dán tím, že oba antigeny jsou na neutrofilech a že protilátky proti nim vedou k zánětlivé reakci stejným mechanismem. Nicméně, zmíněná studie může být do budoucna podkladem k odděleným klinickým studiím podle antigenů a syndromů.

Zdroj:

Lyons PA et al. Genetically distinct subsets within ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2012; 367: 214–223.

– E. Honsová –

PATOLOGIE MAMMY

... ani extenzivní multiplatformní studie karcinomu prsu nepřinesla zásadní změnu jeho základní typizace – velká část klinicky významné plasticity a heterogenity se vyskytuje v rámci hlavních biologických typů

Molekulární portréty karcinomu prsu, publikované v roce 2000 do značné míry změnily naše chápání klasifikace této nemoci. Od té doby byla provedena řada analogických studií, které etablovaly pojem „intrinsic subtypes“ a dále rozšiřovaly znalosti molekulární patologie. Většina z nich využívala pouze jeden metodický přístup (mRNA expresní profily, počet DNA kopií). Recentně jsou však pro velkoobjemovou analýzu dostupné už i další platformy, poskytující jiný druh informace. Jedná se zejména o masivní paralelní exomové sekvenování, analýzu metylace DNA, expresi mikroRNA a proteomické analýzy. Projekt „The Cancer Genome Atlas Network“ nyní předložil výsledky takové multiplatformní analýzy používající všechny výše uvedené přístupy na rozsáhlém souboru zahrnujícím 825 pacientek s dostupnou nádorovou a genomovou DNA. 463 z nich mělo dostupné výsledky ze všech pěti genetických modalit, z nich u 348 byly zároveň použitelné i výsledky proteomické analýzy. Zpracování dat zahrnovalo sofistikované metody statistické analýzy, umožňující např. extrahovat ze zachycených 30626 somatických mutací 35 významně mutovaných genů a identifikovat klíčové regulační dráhy. Data o přežití nebyla bohužel dosud analyzována vzhledem ke krátké průměrné době klinického sledování. Nepochybně k tomu časem dojde.

Výsledky není snadné na tomto prostoru krátce shrnout. Ukazují především nesmírnou genetickou variabilitu nádorů. Pouze tři geny – TP53, PIK3CA a GATA3 měly v souboru vyšší frekvenci mutací než 10 %. Kromě genů známých v patogenezi karcinomu prsu se objevila i řada dalších. U cca 10 % pacientek se prokázaly škodlivé genové varianty v genomové DNA, přispívající ke vzniku nádoru. Pokud se však týká základní klasifikace, k žádnému průlomu nedošlo. Data ze všech platforem se shlukují podobným způsobem do čtyř základních typů (luminální A, luminální B, HER2 a bazální). Distribuce mutací, amplifikací a dalších poruch je v rámci těchto typů významně, ale pouze kvantitativně odlišná, se značnými překryvy. Např. nádorový genom typu luminální A je většinou diploidní, stabilní, s minimem mutací. Ty velmi často zahrnují mutaci PIK3CA (49 %), naopak poměrně zřídka mutaci TP53 (12 %). U nádorů bazálního typu je výskyt mutace PIK3CA nízký (7 %), mutace TP53 téměř pravidlem (84 %), genom je vysoce nestabilní, obecně hypometylovaný.

Z dat je zřejmé že vznik a vývoj nádorů prsu je do značné míry stochastickým procesem a není možné zde vytvořit zcela exaktní diagnostické kategorie. Citovaná studie však s vysokou mírou pravděpodobnosti identifikuje všechny klíčové dráhy uplatňující se při vzniku a vývoji karcinomu prsu. Další cesta diagnostiky tedy pravděpodobně povede přes metodiky umožňující detailní mapování těchto drah u konkrétního nádoru a stanovení jeho individuálních „driving events“. Doufejme, že jejich ovlivnění bude s postupem poznání stále přístupnější cílené léčbě.

Zdroj:

The Cancer Genome Atlas Network (2012) Comprehensive molecular portraits of human breast tumours. Nature 2012; 490(7418): 61–70.

Práce je volně dostupná online na http://www.nature.com/nature/journal/v490/n7418/full/nature11412.html

– R. Nenutil –

DERMATOPATOLOGIE

... expresia proteínu ERG odlišuje kožný angiosarkóm od angiosarkóm napodobujúcich lézií

Diagnóza kožného angiosarkómu je vo väčšine prípadov jednoduchá hematoxylín-eozínová diagnóza. Nízko diferencované nádory s vretenobunkovou alebo epiteloidnou morfológiou však môžu byť ťažko odlíšiteľné od iných sarkómov, karcinómov alebo melanómu. Senzitivita tradičných markerov CD34 a CD31 nie je v angiosarkóme absolútna, navyše expresia CD34 je značne nešpecifická (pozitivita v mnohých iných nádoroch). McKay a spol. vykonali analýzu s cieľom zistiť, či expresia transkripčného faktora ERG dokáže odlíšiť kožný angiosarkóm od angiosarkóm napodobujúcich lézií. Navyše porovnali expresiu ERG s expresiou ďalšieho tradičného vaskulárneho markeru FLI1.

Imunohistochemicky vyšetrili 23 angiosarkómov (AS), 15 nízko diferencovaných skvamocelulárnych karcinómov (SCC), 17 melanómov (MM), 12 atypických fibroxantómov (AFX) a 5 leiomyosarkómov (LMS). Všetky AS boli ERG pozitívne a všetky ostané nádory boli bez expresie (100% senzitivita a špecificita). Senzitivita expresie FLI1 bola v AS rovnako 100 %, špecificita však iba 29 %, keďže FLI1 bolo pozitívnych až 13 SCC, 10 MM, 11 AFX a jeden LMS. Vyšetrenie expresie proteínu ERG v diagnostike AS teda môže nahradiť panel menej senzitívnych a špecifických tradične používaných vaskulárnych markerov. Práca zároveň pripomína dobre známu nešpecifitu expresie proteínu FLI1.

Zdroj:

McKay KM et al. Expression of ERG, an Ets family transcription factor, distinguishes cutaneous angiosarcoma from histological mimics. Histopathology 2012; 61(5): 989–991.

– M. Švajdler ml. –

GYNEKOPATOLOGIE

… rekurentní karcinomy endometria mohou vykazovat diskordantní morfologii

Recidivy či metastázy karcinomu endometria jsou poměrně časté, v literatuře však doposud chyběla práce korelující charakteristiky primárního nádoru a jeho rekurence. Autoři z Memorial Sloan-Kettering Cancer Center analyzovali 34 případů recidivujícího karcinomu endometria (14 serózních, 13 endometroidních, 2 smíšené, 5 morfologicky nejednoznačných - jako morfologicky nejednoznačné byly nejčastěji označeny nádory, u kterých nešlo s jistotou rozlišit G3 endometroidní a serózní karcinom) se zaměřením na korelaci histologického typu nádoru, gradingu a imunofenotypu (p53, p16, progesteronové receptory (PR), MLH1, MSH2, MSH6 a PMS2).

Z celkového počtu vykazovalo 21 případů (62 %) obdobnou morfologii a grade v primárním nádoru i recidivě, zatímco u 13 případů (38 %) byly zastiženy diskordantní rysy. Diskordantní rysy byly častější u endometroidního karcinomu (7/13 případů), u serózního karcinomu se vyskytly u 3/14 případů, u morfologicky nejednoznačných primárních karcinomů v 1/5 případů a u smíšených karcinomů u 2/2 případů. Šest z diskordantních nádorů vykazovalo při recidivě vyšší grade než v primárním nádoru (3 endometroidní a 3 morfologicky nejednoznačné), avšak žádný recidivující karcinom neměl nižší grade. Dva nádory byly původně smíšené karcinomy u nichž byla při rekurenci přítomna pouze jedna složka. Čtyři nádory původně hodnocené jako morfologicky nejednoznačné recidivovaly jako světlobuněčné karcinomy, či obsahovaly světlobuněčnou komponentu. Jeden endometroidní karcinom G1 recidivoval jako morfologicky nejednoznačný, s rysy low grade serózního karcinomu. Imunofenotyp primárních i recidivujících nádorů byl většinou obdobný, s výjimkou exprese PR, která byla diskordantní u 7/23 analyzovaných případů. V pěti z těchto případů se jednalo o ztrátu exprese.

Závěrem lze konstatovat, že diskordantní morfologie primárního a rekurentního nádoru se vyskytuje zejména u endometroidních karcinomů, což může souviset s progresí nádorového onemocnění, ale např. i s nedostatečně vyšetřeným primárním nádorem vykazujícím výraznější morfologickou heterogenitu. Diferenciálně diagnosticky je při bioptickém vyšetření s možností diskordantní morfologie recidivujících nádorů nutno počítat, musí se však také zvážit možnost nádorové duplicity. Z praktického hlediska je vzhledem k poměrně časté ztrátě exprese PR vhodné u pacientek s recidivujícím onemocněním a plánovanou hormonální léčbou zvážit bioptické vyšetření recidivy s novým zhodnocením stavu hormonálních receptorů.

Zdroj:

Soslow RA et al. Clinicopathologic analysis of matched primary and recurrent endometrial carcinoma. Am J Surg Pathol 2012; 36: 1771–1781.

– P. Dundr –

DERMATOPATOLOGIE

… pomocí detekce exprese transkripčního faktoru BMI1 je možné identifikovat subtypy Merkelova karcinomu s agresivnějším průběhem

Karcinom z Merkelových buněk představuje méně obvyklý agresivní primární kožní nádor, který vykazuje neuroendokrinní diferenciaci a současně exprimuje cytokeratiny. Pro diagnostiku je využívána tečkovitá („dot-like“) exprese cytokeratinu 20 a negativita nádoru při imunodetekci TTF-1. Patogeneze nádoru, který vzniká typicky u starších pacientů v osluněné kůži, je nejspíše komplexní a ne zcela známá. V současné době je v literatuře zdůrazňována u těchto nádorů etiopatogenetická role Merkel cell polyoma viru (MCV), který byl některými autory identifikován až v 90 % případů.

Skupina autorů z Finska se v souboru 133 pacientů s karcinomem z Merkelových buněk zaměřila na imunodetekci znaků nádorových kmenových buněk BMI1 (B-lymphoma Moloney murine leukaemia virus insertion), c-myc a Snail v nádorech, dále autoři ve studovaném souboru detekovali přítomnost MCV pomocí real-time PCR. Získané výsledky byly dále vztaženy k rozsahu nádorového onemocnění.

Z předložených a statisticky vyhodnocených výsledků dle autorů vyplývá, že karcinomy z Merkelových buněk je možné rozdělit na dvě velké skupiny: nádory exprimující BMI1 a MCV negativní a inverzní nádory, které vykazující přítomnost MCV a jsou BMI1 negativní. Exprese ostatních dvou studovaných znaků nevykazovala statisticky významnou vazbu na MCV status nádoru. BMI1 pozitivní nádory dále vykazovaly častěji přítomnost metastáz do lymfatických uzlin. Dle názoru autorů je důležité se zaměřit na roli nádorových kmenových buněk v patogenezi alespoň části karcinomů z Merkelových buněk.

Zdroj:

Kouzmina M et al. BMI1 expression identifies subtypes of Merkel cell carcinoma. Virchow Arch 2012; 461: 647–653.

– T. Jirásek –

NEUROPATOLOGIE

... meduloblastómy nepredstavujú jedno ochorenie, ale minimálne štyri geneticky odlišné skupiny tumorov

Výskum meduloblastómov v posledných rokoch ukázal, že neide o jedno ochorenie. Štyri základné skupiny (WNT, SHH, skupina 3 a skupina 4) sa odlišujú v mnohých aspektoch: transkripčných, genetických, demografických, klinických aj prognostických. Veľmi pravdepodobne sú odlišné i histogeneticky s odlišnou bunkou pôvodu. Klasické prognostické markery (metastatický status, histologický typ, MYC amplifikácia, straty a zisky na 10q, 17p a 17q chromozóme), definované pre meduloblastóm ako jedno ochorenie, môžu v jednotlivých jeho skupinách nadobúdať odlišný prognostický význam. Napríklad pozorovanie, že meduloblastómy s aberáciami na 17. chromozóme sú agresívnejšie, je pravdepodobne v dôsledku toho, že väčšina z nich patrí do skupiny 3 a 4, ktoré sú prognosticky významne horšie ako WNT a SHH skupina. Zmeny na 17. chromozóme si ale zachovávajú určitý prognostický význam aj vo vnútri skupiny 3, 4 a SHH. Iné faktory, ktoré vykazujú prognostický význam pre celú skupinu meduloblastómov (histologický typ, metastatický status) strácajú svoj význam v rámci špecifických skupín. Podobne MYC amplifikácia, ktorá je silným negatívnym prognostickým markerom pre všetky meduloblastómy, je najčastejšia v skupine 3 a v rámci tejto skupiny stráca prognostický význam. Zadelenie do popisovaných genetických skupín je v súčasnosti najlepším prognostickým markerom.

V minulosti sme meduloblastómy považovali za typ centrálnych PNETov. Neskôr sa ukázalo, že sú biologicky odlišné od supratentoriálnych PNETov a navyše sú aj signifikantne heterogénnou skupinou tumorov. Ide prevažne o detské tumory a snaha znižovať riziko komplikácii rádio- aj chemoterapie s významnými kognitívnymi deficitmi viedla k stratifikácii pacientov s menej agresívnou liečbou u menej rizikových skupín. V súčasnosti sa detskí pacienti stratifikujú na základe radikality resekcie, veku, metastatického statusu, histologického typu a MYC amplifikácie. V krátkej budúcnosti budú pravdepodobne onkológovia vyžadovať pri diagnostike meduloblastómov aj zaradenie do jednej zo základných genetických skupín: WNT, SHH, skupina 3 a skupina 4, čo už je v súčasnosti možné aj dostupnými imunohistochemickými metodikami.

Zdroj:

Kool M et al. Molecular subgroups of medulloblastoma: an international meta-analysis of transcriptome, genetic aberrations, and clinical data of WNT, SHH, Group 3, and Group 4 medulloblastomas. Acta Neuropathol 2012; 123(4): 473–84.

– B. Rychlý –

KARDIOPATOLOGIE

... byl zveřejněn mezinárodní konsensus ohledně endomyokardiálních biopsií

Endomyokardiální biopsie (EMB) vyšetřuje srdeční tkáně hlavně pro monitorování transplantace (akutní rejekce), ale také při klinickém podezření na myokarditidu, lékovou toxicitu, kardiomyopatii (KMP) nebo postižení srdce u systémových chorob, a také pro diagnostiku útvarů (nádorů) v srdci. Kromě specializovaného patologa je v některých případech třeba i spolupráce molekulárního biologa.

Vzorky EMB se získávají katetrizačně – bioptomem. Většinou jde o tkáň z pravé komory (hlavně z oblasti septa komor), cestou jugulární, podklíčkové či femorální žíly, vzácněji z levé komory, buď zprava transseptálně, nebo přímo cestou periferní tepny. Pro možnost falešně negativního výsledku je třeba odebrat více vzorků (3 – 5) z různých míst. Častost komplikací je 1 – 2 % (hematom, arteriovenózní píštěl, vasovagální reakce, pneumotorax, arytmie, srdeční blok, infekce, poškození trikuspidální chlopně, plicní či systémová embolizace a perforace srdeční stěny).

Pro patologa je důležité získat klinická data pacienta. Vzorky se vyšetřují histologicky (HE, speciální barvení, imunohistochemie); v indikovaných případech se 1 – 2 vzorky uchovají v tekutém dusíku (- 80 °C) pro molekulární testy, event. 1 vzorek v glutaraldehydu pro elektronovou mikroskopii.

Ze standardních parafinových řezů se vždy barví HE a elastika – VG či trichrom, v indikovaných případech pak ještě PAS s diastázou i bez ní (u glykogenóz), konžská červeň nebo Saturnová červeň (amyloidóza) a Perlsova reakce na železo (hemochromatóza). Z imunohistochemie CD45, CD20, CD3, CD4, CD8, CD68 a HLA (u buněčných infiltrátů), transthyretin, kappa a lambda lehké řetězce a amyloid A (typizace amyloidu), příslušné protilátky (typizace nádoru) a dystrofin, desmin, plakaglobin a N-kadherin (u některých genetických KMP). Na zmrazených řezech se provádí barvení na tuk a PAS.

Autoři rozlišují 2 úrovně doporučitelnosti (užitečnosti) EMB:

S (support) – EMB je přínosná: transplantované srdce, myokarditida, amyloidóza, sarkoidóza, hemochromatóza, glykogenóza a další tezaurizmózy, arytmogenní KMP, endomyokardiální fibróza, hypersenzitivní myokarditida, Fabryho choroba a srdeční nádory.

M (mixed) – názory na přínosnost jsou nejednoznačné: idiopatická dilatovaná KMP, hypertrofická KMP, dystrofinové KMP (při svalových dystrofiích, např. Duchenneově či Beckerově), toxické (lékové) KMP, mitochondriální KMP, peripartum KMP a idiopatická restriktivní KMP.

Každá chorobná skupina je v článku stručně ale výstižně popsána, s četnými ilustracemi. V seznamu literatury je 243 citací.

Zdroj:

Leone O et al. 2011 Consensus statement on endomyocardial biopsy from the Association for European Cardiovascular Pathology and The Society for Cardiovacular Pathology. Cardiovasc Pathol 2012; 21(4): 245–274.

– I. Šteiner –

CYTODIAGNOSTIKA

… závažné léze děložního hrdla nejsou po 65. roce věku vzácné

Incidence rakoviny děložního hrdla u žen nad 70 let byla v šestiletém souboru amerických žen (roky 2000 – 2006) vyšší než ve věkové skupině 25 – 30 let (8,7/105 vs. 5/105).

U starších žen navíc šlo o pokročilá stadia (IIIB), zatímco kohorta žen pod 30 let měla vesměs stadia iniciální (Ia1 – IIa).

Studie byla motivována společným doporučením amerických společností – American Cancer Society, American College of Obstetricians and Gynecologists a US Preventive Services Task Force – ukončit screening u žen 65 – 70 let, pokud neměly abnormální nález v předchozích 10 letech.

Zjištěná skutečnost je důsledkem nezřídka nejasné screeningové historie, možné změny v expozici odlišným typům HPV, snižující se imunitní odpovědi a dalších faktorů.

Jakkoli má i screening svá negativa z hlediska nákladů, dyskomfortu, falešně pozitivních nálezů, anxiety apod., je doporučováno v této věkovové kategorii (65+) screening provádět a to v kombinaci pap-testu a HPV testu, který je nezávislý na poloze transformační zóny (častém endocervikálním zanoření) a eliminuje tak problémy odběru reprezentativního vzorku v kategorii starších žen.

V české statistice je nález obdobný, u diagnózy C53 – rakovina děložního hrdla – věková kategorie 65+ tvoří 14 % výskytu (ÚZIS –SVOD). V rámci Národního screeningového programu je každoročně vyšetřeno cca 300 tisíc žen ve věku nad 60 let. To není skupina, na kterou by bylo cíleno plánované adresné zvaní (25 – 60 let), které by mělo konečně po opakovaných odkladech proběhnout v první polovině roku 2013, nicméně s ohledem na americkou i naši zkušenost je jistě žádoucí screening v kombinaci cytologie (pap-test) a detekce HPV u žen nad 60 let provádět. Pojišťovna toto vyšetření hradí, nejsou pouze cílovou skupinou pro adresné zvaní. Je tedy na ostatních složkách zdravotnického systému jejich účast ve screeningu podporovat.

Zdroj:

Skaznik-Wikiel ME et al. Heavy cervical cancer burden in elderly women: how can we improve the situation? Acta Cytol 2012; 56(4): 388–393.

– J. Dušková –

PATOLOGIE ORL OBLASTI

… EBV-pozitivní mukokutánní vřed je novou klinicko-patologickou jednotkou

EBV-pozitivní mukokutánní vřed (EBV-MKV) je novou klinicko-patologickou jednotkou poprvé popsanou v roce 2010 (1). Následně byla publikována další kazuistická pozorování této léze (2). Soubor popisovaný v první publikaci (1) sestával z 26 nemocných (10 mužů a 16 žen; medián 77 let), u kterých byl diagnostikován solitární vřed, nejčastěji sliznice orofaryngu (16x), dále pak kůže (6x) a sliznice gastrointestinálního traktu (4x). U 9 nemocných byla přítomna iatrogenní imunosuprese navozená terapií azathioprinem, methotrexatem a cyklosporinem A. U zbývajících nemocných autoři uvažovali o tzv. věkem podmíněné senescenci imunitního systému. U žádného pacienta nebyla přítomna systémová lymfoproliferativní choroba. Průběh onemocnění byl příznivý a i bez adjuvantní léčby, resp. po upravení imunosupresivní léčby, došlo k lokální recidivě léze pouze u třech nemocných.

Mikroskopický vzhled afekce byl ve všech případech obdobný a v zásadě odpovídal dobře ohraničenému nespecifickému vředu. Polymorfní zánětlivý infiltrát sestával převážně z lymfocytů (T-řady) a imunoblastů. V různém množství byly zastoupeny také plazmatické buňky, histiocyty, eozinofily a tzv. „plazmacytoidní“ apoptotické buňky. Nápadná byla přítomnost disperzně rozptýlených velkých buněk (B-řady) připomínajících Hodgkinovy a/nebo Reedové-Sternbergovy buňky. Imunohistochemicky tyto buňky konstantně exprimovaly CD30, CD10, MUM-1, latentní membránový protein (LMP) EBV a variabilně CD15, CD20, CD79, PAX-5 a Oct-2. Pomocí in situ hybridizace byla snRNA EBV (EBER) zjištěna nejen v těchto velkých buňkách, ale i v dalších buněčných typech, včetně malých lymfocytů. Zajímavý byl nález monoklonální přestavby genů pro IgH a TCR u cca 40 % případů. Diferenciální diagnostika zahrnuje zejména Hodgkinovu chorobu, která se v orofaryngu vyskytuje velmi vzácně, a event. lymfomatoidní granulomatózu.

Vzhledem k narůstajícímu počtu nemocných s různým stupněm imunosuprese a ke všeobecnému stárnutí populace je třeba v bioptické praxi počítat se zvyšujícím se počtem afekcí způsobených infekcí/reaktivací EBV – jedním z takových onemocnění je prognosticky příznivý EBV-MKV. Je jisté, že tato léze byla v minulosti často poddiagnostikována jako „pouze“ nespecifický vřed, mj. u proto, že údaj o imunosupresi na žádance od klinika velmi často chybí. Správné rozpoznání této afekce je však důležité. Ošetřujícího lékaře upozorní přinejmenším na lokální podlomení imunitního systému a/nebo může vést k optimalizaci imunosupresivní terapie. Při diagnostice „nespecifických“ erozí či vředů u starších a/nebo imunosuprimovaných nemocných lze tedy obecně doporučit zjišťování přítomnosti EBV, buď pomocí imunohistochemie (LMP) nebo in situ hybridizace (EBER).

Zdroje:

1. Dojcinov SD et al. EBV positive mucocutaneous ulcer – a study of 26 cases associated with various sources of immunosuppression. Am J Surg Pathol 2010; 34(3):405–417.

2. Attard AA et al. Epstein-Barr virus-positive mucocutaneous ulcer of the oral cavity: the importace of having a detailed clinical history to reach a correct diagnosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012; 114(2):e37–e39.

– J. Laco –

MOLEKULÁRNÍ PATOLOGIE

... DNA metylace se podílí na epigenetické regulaci genové exprese, především metylací tumor supresorových genů a modifikací histonů, a tyto epigenetické změny mají prognostický i diagnostický význam u nemalobuněčných karcinomů plic

Autoři provedli analýzu genů v oblasti denaturovaných CpG (dinukleotidových) ostrůvků (oblast promotoru, kde dochází k metylaci cytosinu) u 101 vzorků zmražené plicní tkáně s ověřenou diagnózou nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) stupně I – III (kteří podstoupili chirurgickou resekci nádoru v letech 2000 až 2004 s následnou adjuvantní chemoterapií; věkoví medián byl 62 let, medián přežití 54 týdnů) a porovnali ji s analýzou odpovídající nenádorové plicní tkáně. Použili metodu DNA precipitace v kombinaci s microarray analýzou (MeDlP-chip analýza). Mezi vzorky maligního nádoru a nenádorovou plicní tkání bylo v genomu nalezeno 2414 pozičně rozdílných metylací. Z toho 477 metylací hraje důležitou roli převážně v transkripci a buněčné adhezi. Ve většině případů je změna v metylacích daného genu spojena se ztrátou exprese proteinů, což bylo prokázáno imunohistochemicky. Při léčbě epigeneticky aktivními léky u pacientů s NSCLC došlo u většiny z těchto genů k upregulaci jejich exprese (analýza microarray), což poukazuje na fakt, že transkripce u jedné třetiny těchto genů je metylací regulována. Autoři navíc prokázali, že metylace HOXA2 a HOXA10 může být u pacientů s dlaždicobuněčným karcinomem (SCC) prognosticky významná. Autoři závěrem diskutují možný vliv metylace na patogenezi NSCLC.