Získaná hemofilie A (AHA) je způsobena tvorbou neutralizačních autoprotilátek (inhibitorů) proti faktoru VIII (FVIII). Imunosupresivní léčba (IST) vede v 60–80 % případů k navození remise, je však spojena s častými nežádoucími účinky, mezi něž patří infekce jako hlavní příčina smrti. Definováním ukazatelů, které by umožnily předpovědět čas potřebný k dosažení remise a přizpůsobit intenzitu IST, se zabývala německo-rakouská studie.
Doba potřebná k dosažení remise se u používaných režimů IST pohybuje od několika dnů do několika měsíců, během nichž existuje vysoké riziko závažného a někdy smrtelného krvácení. Také vedlejší účinky IST přispívají k celkově vysoké mortalitě, která se dle výsledků observačních studií pohybuje mezi 28 a 42 %. Cílem studie provedené na území Německa a Rakouska bylo analyzovat prognostické faktory u pacientů s AHA léčených IST.
Do multicentrické prospektivní observační studie bylo zařazeno celkem 102 pacientů s AHA, kteří byli léčeni podle jednotného protokolu. AHA byla definována jako přítomnost inhibitoru v koncentraci ≥ 0,6 Bethesda jednotek (BU)/ml a aktivita FVIII < 50 IU/dl. Pacienti byli léčeni dle protokolu vyvinutého odborníky z německé, rakouské a švýcarské odborné společnosti pro trombózu a hemostázu.
Léčba byla zahájena podáváním prednisolonu od 1. do 3. týdne v denní dávce 75 mg u pacientů s hmotností < 60 kg, 100 mg u pacientů s hmotností 60–100 kg a 150 mg u pacientů s hmotností > 100 kg. Pokud nebylo dosaženo částečné remise (PR), byla léčba eskalována: ve 4.–6. týdnu byla podávána kombinace prednisolonu s cyklofosfamidem (v dávce 100 mg u pacientů s hmotností < 60 kg, 150 mg u pacientů s hmotností 60–100 kg a 200 mg u pacientů s hmotností > 100 kg) a od 7. týdne kombinace prednisolonu s rituximabem (4× týdně v dávce 375 mg/m2). Po dosažení parciální remise (PR) bylo ukončeno podávání cyklofosfamidu a rituximabu a dávky prednisolonu byly v průběhu 6 týdnů postupně snižovány.
Primárním cílem bylo dosažení PR definované jako obnovení aktivity FVIII na > 50 IU/dl a žádné aktivní krvácení po ukončení podávání jakýchkoliv hemostatik před > 24 hodinami. Sekundárními cíli byly čas do dosažení kompletní remise (definované jako PR plus negativní test na přítomnost inhibitoru, prednisolon snížený na dávku < 15 mg/den a ukončené podávání jakékoli jiné IST), celkové přežití, nežádoucí příhody a příčiny úmrtí.
PR bylo dosaženo u 83 % pacientů v mediánu 31 dnů (rozmezí 7–362 dnů). Pacienti se vstupní hodnotou FVIII < 1 IU/dl dosahovali PR méně často a za delší dobu (77 %, 43 dnů) než účastníci s hodnotami FVIII ≥ 1 IU/dl (89 %, 24 dnů). I po adjustaci na další vstupní parametry zůstala nízká hodnota FVIII spojena s nižší četností dosažení PR (HR 0,52; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,33–0,81; p < 0,01). Proti tomu PR dosažená do 21 dnů pouze podáváním steroidu byla častější u pacientů s FVIII ≥ 1 IU/dl a koncentrací inhibitoru < 20 BU/ml (OR 11,2; p < 0,0001). Nízká hodnota FVIII byla spojena také s nižší četností dosažení kompletní remise a nižším přežitím.
Vstupní koncentrace FVIII a inhibitoru mohou být u pacientů s AHA využité k individuální úpravě imunosupresivní léčby.
(blu)
Zdroj: Tiede A., Klamroth R., Scharf R. E. et al. Prognostic factors for remission of and survival in acquired hemophilia A (AHA): results from the GTH-AH 01/2010 study. Blood 2015; 125 (7): 1091–1097, doi: 10.1182/blood-2014-07-587089.
