28měsíční chlapec byl vyšetřen v hematologickém centru pro přetrvávající prodloužení aktivovaného parciálního tromboplastinového času (aPTT) − hodnota 61 s (norma 24−35 s). Hladiny faktoru VIII a FXI byly v normálním rozmezí, nicméně hladina FIX byla významně snížená (8 %, což odpovídá lehké hemofilii B). Přítomnost inhibitorů (včetně lupus antikoagulans) byla vyloučena. V osobní anamnéze bylo provedení obřízky v novorozeneckém věku, jež nebylo provázeno krvácením.
O pacientovi bylo z anamnézy také známo, že ve věku 1 měsíce podstoupil pro biliární atrezii operaci dle Kasaie a časně po jejím selhání byl indikován k ortotopické transplantaci jater od nepříbuzenského dárce. V peritransplantačním období byla nutná resutura jizvy z důvodu mírného krvácení. Po transplantaci jater si rodiče začali všímat nových problémů: prodlouženého krvácení (například po odběrech či rutinním bioptickém vyšetření jater), zvýšené tvorby modřin a slizničního krvácení. Toto byl další z důvodů vyšetření v hematologickém centru.
Z vyšetření předcházejících transplantaci jater bylo zřejmé, že pacientovo koagulační vyšetření včetně aPTT bylo dříve v normě. Navíc v rodině nebyla žádná historie výskytu hemofilie. Lékaři nicméně na základě laboratorních výsledků stanovili diagnózu lehké formy hemofilie B a pacient byl i nadále sledován v hemofilickém centru. V průběhu následujících několika let byla jeho krvácivá tendence mírná. Hladiny FIX zůstaly nízké, mezi 5 a 12 %. Potřeba terapie koncentráty FIX zůstávala relativně nízká, substituován byl v případě krvácení spojeného se zraněním.
Ve věku 10 let bylo provedeno vyšetření genu F9 s využitím pacientových leukocytů (přímá sekvenční analýza DNA, metoda MLPA). Nebyla nalezena žádná mutace. Ve věku 13 let pacient podstoupil z jiného důvodu biopsii jater a při této příležitosti byl vzorek z jater vyšetřen také s ohledem na pátrání po mutaci v genu F9. Sekvenční analýza odhalila mutaci 10415G>G, jež patří mezi mutace způsobující lehkou hemofilii B.
Hematologové byli také v kontaktu s rodinou dárce. Dle jejich informací dárce netrpěl nezvyklými krvácivými projevy, nicméně 2 měsíce před smrtí podstoupil adenotomii, jež byla následovaná významným pooperačním krvácením vyžadujícím transfuzi.
Tato kazuistika je tedy velmi nezvyklým případem získání hemofilického fenotypu skrze ortotopickou transplantaci jater od nepříbuzenského dárce.
(eza)
Zdroj: Bergstrom K., Stevens A., Srivaths L. et al. Haemophilia B acquired from liver transplantation: a case report and literature review. Haemophilia 2015; 21: e322−e343.
