Data získaná z italského registru pacientů se získanou hemofilií A léčených s bypassovým přípravkem FEIBA (aPCC) potvrdila jeho bezpečnost, a to i při kombinované léčbě aPCC s antifibrinolytiky.
Získaná hemofilie A (AHA) je vzácné krvácivé onemocnění způsobené spontánním výskytem autoprotilátek proti koagulačnímu faktoru VIII (FVIII). Vyskytuje se u žen i mužů, kteří měli dříve normální hemostázu. Krvácivé problémy u AHA mohou být závažné až život ohrožující a vyžadují promptní řešení, ve většině případů s využitím bypassových přípravků.
Studie italských autorů byla zaměřena na využití koncentrátu aktivovaného protrombinového komplexu (aPCC, známého pod značkou FEIBA) u pacientů s AHA. FAIR je retrospektivně-prospektivní registr, do kterého bylo zapojeno 12 italských léčebných center. Zařazeni byli pacienti z období leden 2003 až prosinec 2012 v rámci retrospektivní části studie a z období leden 2013 až prosinec 2015 v rámci prospektivní části studie. Cílem studie bylo posoudit dávkování aPCC, délku trvání léčby, její efektivitu a bezpečnost. V rámci registru nebyl používán žádný jednotný léčebný protokol, antifibrinolytika byla podávána dle rozhodnutí ošetřujícího lékaře.
Relaps krvácení byl definován jako jakékoliv krvácení, které se objevilo v průběhu jednoho měsíce po získání kontroly u první krvácivé epizody. Krátkodobá profylaxe byla definována jako podávání aPCC v nižším dávkování po dobu minimálně 1 týdne po zvládnutí akutního krvácení. Anamnestická odpověď byla definována jako vzestup titru inhibitoru po léčbě aPCC.
Analyzována byla data od 56 pacientů. AHA byla klasifikována jako idiopatická u 29 (51,8 %) z nich, jako spojená s malignitou u 9 (16,1 %) a s autoimunitním onemocněním u 8 (14,3 %) pacientů. Čtyři pacientky byly těhotné (7,1 %) a u 11 (19,6 %) nemocných byla příčina AHA jiná.
Jako první linie léčby byla aPCC podána 82,2 % pacientů, průměrná dávka činila 72,6 ± 26,6 IU/kg. Medián doby podávání léčby činil 8 dnů (interkvartilní rozmezí [IQR] 1–48), léčba byla hodnocena jako efektivní u 96,4 % krvácení. Pouze aPCC v rámci léčby dostávalo 21 pacientů, délka podávání činila průměrně 11,6 dne (SD ±9,1). Kombinovaná léčba aPCC a antifibrinolytiky byla podávána u 35 pacientů, průměrně po dobu 9,7 dne (SD ±9,5), tj. došlo ke snížení délky léčby o 16,3 %.
Celkově bylo u všech pacientů hodnoceno 101 krvácení, z nichž 39 bylo klasifikováno jako závažných (dle definice ISTH). Z celkového počtu krvácení bylo nejvíce zastoupeno krvácení do svalu, kožní krvácení a krvácení do močového systému. Antifibrinolytika byla v závislosti na závažnosti krvácení a na jeho vyhodnocení ošetřujícím lékařem použita u 39,6 % hodnocených krvácení; jejich podávání bylo zaznamenáno častěji u pacientů sledovaných v rámci prospektivní části studie. Více než polovina pacientů léčených aPCC v kombinaci s antifibrinolytiky měla závažnou přidruženou chorobu, z nich 40 % trpělo těžkým kardiovaskulárním onemocněním (infarkt myokardu, ischemická CMP či ischemická kardiomyopatie). Kombinovaná léčba zahrnující aPCC a antifibrinolytika byla dobře tolerovaná, nebyla hlášena žádná tromboembolická příhoda.
U 89,3 % pacientů byla alespoň 1× zahájena imunosupresivní terapie s cílem eradikace inhibitoru. Krátkodobá profylaxe s nízkými dávkami aPCC pro prevenci relapsu krvácení byla zahájena u čtvrtiny pacientů po první epizodě krvácení. Průměrná dávka aPCC pro profylaxi dosáhla 54,2 ± 23,0 IU/kg. Profylaxe byla podávána průměrně 20,5 ± 17,6 dne, průměrná frekvence infuzí byla 1× za 24 hodin.
Relaps krvácení byl signifikantně vyšší ve skupině pacientů, kteří nedostávali profylaxi aPCC (p < 0,05). Anamnestická odpověď byla zaznamenána u 5,9 % léčených krvácení. Medián vzestupu titru inhibitoru byl 9,3 BU (IQR 0,6–41,8) 6 dnů (medián) od zahájení léčby (IQR 2–19). V celé sledované skupině pacientů s AHA nebyla zaznamenána žádná tromboembolická nežádoucí příhoda. Celková mortalita mezi pacienty v registru FAIR činila 14,3 %, což je méně než v jiných publikovaných studiích.
Studie FAIR je druhou největší studií přinášející data o použití aPCC v léčbě AHA. Na rozdíl od největší publikované studie u AHA s daty týkajícími se mimo jiné aPCC (registr EACH2) byla však v rámci registru FAIR data u téměř poloviny pacientů získána prospektivně. Medián věku pacientů v registru FAIR byl nižší než v registru EACH2. Data získaná v rámci registru FAIR také dokladují pozitivní klinickou odpověď na kombinovanou léčbu aPCC a antifibrinolytiky, nicméně autoři zdůrazňují, že tato data musejí být ještě potvrzena ve větší klinické studii.
Relaps krvácení po první epizodě u pacientů s AHA představuje obecně více než 20 %. Data získaná z registru FAIR ukázala, že krátkodobá profylaxe s aPCC vedla k efektivní prevenci většiny relapsů krvácení. 90,6 % relapsů krvácení bylo zaznamenáno u nemocných bez profylaxe aPCC.
Pacienti s anamnestickou odpovědí na léčbu aPCC nebyli léčeni po delší dobu a nepotřebovali vyšší dávky aPCC a současně neměli závažnější krvácení či horší výsledky než ostatní pacienti.
Lze tak shrnout, že registr FAIR ukázal velmi zajímavé výsledky použití aPCC i kombinace aPCC a antifibrinolytik u pacientů se získanou hemofilií A, které mohou být užitečné v klinické praxi.
(eza)
Zdroj: Zanon E., Pasca S., Santoro C. et al. Activated prothrombin complex concentrate (FEIBA®) in acquired haemophilia A: a large multicentre Italian study – the FAIR Registry. Br J Haematol 2018 Mar 12, doi: 10.1111/bjh.15175 [Epub ahead of print].
