Kazuistika popisuje krvácení v důsledku hypoprotrombinémie jako vzácnou manifestaci přítomnosti lupus antikoagulans (LA). Laboratorní diagnostika byla komplikována efektem (fenoménem) prozóny.
Hlavním klinickým důsledkem přítomnosti LA je zvýšené riziko trombózy. Vzácnou, ale dobře popsanou manifestací antifosfolipidového syndromu je krvácení vyvolané syndromem LA-hypoprotrombinémie. Tento stav je způsoben specificitou LA k protrombinu, což má za následek zvýšení clearance protrombinu vedoucí ke krvácení v důsledku vzniklé hypoprotrombinémie (obvykle < 10 % normy). Závažné, život ohrožující krvácení bývá nejčastěji pozorováno u dětí se systémovým lupus erythematodes nebo u zdravých dětí po prodělané viróze. V takových případech vede podávání kortikoidů většinou k dobré kontrole krvácení a k úpravě hladiny protrombinu.
Kazuistika zveřejněná v American Journal of Clinical Pathology popisuje případ 2letého chlapce s akutní hemoragickou diatézou. U pacienta, který byl do té doby zcela zdráv, se objevila oboustranná epistaxe, jež se opakovala i po ošetření chemokaustikem (dusičnan stříbrný). Po 3 dnech byl pro opakované závažné krvácení přijat k hospitalizaci. Laboratorní vyšetření ukázalo hodnotu hemoglobinu 54 g/l, prodloužení PT, INR = 2 a prodloužení aPTT.
U směsných testů došlo při použití plazmy pacienta a normální plazmy v poměru 1 : 1 k úpravě PT, avšak aPTT se upravil jen částečně, což by svědčilo pro přítomnost inhibitoru koagulace. Provedený dRVVT (dilute Russel’s viper venom time, diluční test s jedem Russelovy zmije) screen byl také abnormální, což by dokazovalo přítomnost cirkulujícího antikoagulans, ale v případě ředění 1 : 1 s normální plazmou byl prodloužen více než při použití pouze pacientovy plazmy. Test dRVVT confirm nepotvrdil přítomnost LA (s negativním normalizovaným poměrem 1,11; norma < 1,2), zatímco při provedení dRVVT screen s konfirmací provedenou na směsi pacientovy a normální plazmy v poměru 1 : 1 byl normalizovaný poměr zvýšený na 2,18 (vysoce pozitivní pro LA). Neutralizační test s fosfolipidy v hexagonální fázi prokázal přítomnost protilátek typu LA. Test přítomnosti antikardiolipinových protilátek a protilátek proti beta2-glykoproteinu I byl negativní. Protilátky proti komplexu fosfatidylserin-protrombin byly vysoce pozitivní.
Pacientovi byla před provedením koagulačních testů podána transfuze erytrocytů, což vedlo ke zvýšení koncentrace hemoglobinu na 119 g/l. Poté byl léčen po dobu 5 dnů prednisonem v dávce 1 mg/kg/den, což vedlo k zástavě krvácení. 3 týdny po propuštění se hodnoty protrombinu upravily z 8 na 95 % normy. U směsného dRVVT došlo ke slabému poklesu a vykazoval fosfolipidovou korekci konzistentní s přítomností LA. Parciální tromboplastinový čas citlivý k lupus antikoagulans (aPTT-LA) zůstal pozitivní.
V případě testu dRVVT se může u pacientů s vysokými titry LA objevit falešně negativní výsledek, a to jako důsledek vysokého poměru protilátka/antigen. Tomuto je možné se vyhnout při zařazení kroku spočívajícího v použití směsných testů, kdy se použije směs pacientovy a normální plazmy, což vede k naředění protilátek a dosažení optimálního poměru protilátka/antigen a tím k vyšší inhibici (prodloužení dRVVT screen). Efekt prozóny (hook efekt) je typický pro případy, kdy vysoká koncentrace protilátek maskuje u reakcí antigenů s protilátkami detekci závislou na vizualizaci aglutinace.
Jde o první práci popisující efekt prozóny jako možnou komplikaci v diagnostice přítomnosti antifosfolipidových protilátek u pacienta s hypoprotrombinémií, kdy se po imunosupresivní léčbě stav upravil a hladina protrombinu se normalizovala.
(blu)
Zdroj: Jin J., Zehnder J. L. Prozone effect in the diagnosis of lupus anticoagulant for the lupus anticoagulant-hypoprothrombinemia syndrome. Am J Clin Pathol 2016 Aug; 146 (2): 262−267.
