Koagulopatie provázející COVID-19 je podle primáře Oddělení klinické hematologie FN Brno prof. MUDr. Miroslava Penky, CSc., klinickým fenoménem, který má v případě dané infekce komplexní charakter, modifikuje onemocnění a může významně ovlivňovat prognózu i vést k trvalým následkům. Jak koagulopatii u COVID-19-pozitivních pacientů odhalit a léčit, o tom hovořil ve své přednášce v rámci virtuálních 21. pražských hematologických dní.
„Spojitost koagulopatie a COVID-19 jistě nepřekvapí, protože se jedná o změny v reaktivním systému koagulace,“ zahájil svou prezentaci profesor Penka. Upozornil, že v této souvislosti dochází k extrémně širokému postižení různých komponent, které rozhodují o následcích.
Koagulopatie u COVID-19 je provázena vysokou expresí tkáňového faktoru v plicích, podle některých dat vyšší než u syndromu akutní dechové tísně (ARDS) bakteriálního původu (Subrahmanian et al., Blood 2020), a koreluje s horší prognózou vycházející z diseminované intravaskulární koagulace s vysokou mírou poškození endotelu (Martin-Rojas et al., Blood 2020). „Zde se uzavírá bludný kruh, který vede k tomu, že endotel skutečně při svém vysokém narušení může být velmi významným aktivátorem všech těch procesů,“ poznamenal přednášející.
Několik studií se věnovalo výskytu trombotických komplikací u těchto pacientů. Profesor Penka upozornil na retrospektivní studii, která zkoumala výskyt žilní tromboembolie (VTE) při COVID-19 a zahrnula data 6513 COVID-19-pozitivních pacientů (Hill et al., Blood Adv 2020). Ukazuje se, že trombotické komplikace se vyskytují u kriticky nemocných, a výsledky podporují tradiční přístup k prevenci VTE i u nemocných s COVID-19.
Trombotické komplikace se nicméně vyskytují rovněž u non-SARS-CoV-2 virových respiračních infekcí, a to žilní i tepenné.
„Mechanismus trombózy a kardiovaskulárního poškození u COVID-19 je spojen s charakteristickým obrazem uvolnění mediátorů, které jsme schopni v rámci diagnostiky vyhodnocovat a stratifikovat a podle toho určovat riziko,“ uvedl přednášející. Výpovědní hodnotu mají především zvýšení D-dimerů (DD), fibrin degradační produkty obecně a kolísající trombocytopenie, z dalších zánětlivé markery nebo markery vypovídající o poškození myokardu. Profesor Penka zdůraznil zásadní význam D-dimerů při hodnocení koagulační aktivity u těchto pacientů.
V případě koagulopatie u COVID-19 se na počátku dostavuje hyperfibrinogenémie vyžadující sledování do vyšších než běžně udávaných hodnot a dále eozino- a lymfopenie, které rovněž mohou přispívat ke kritickému vývoji. Doporučuje se provádět vyšetření infekčního skóre intenzivní péče (ICIS), což může napomoci zařazování pacientů do kriticky rizikových skupin. Biomarkery hyperkoagulace a poškození endotelu se vyskytují v různé míře a nestejně kolísají.
„Nabízí se provádět u těchto pacientů jakési paušální laboratorní hematologické vyšetření koagulopatie COVID-19 k určení profilu nemocného a sledování léčby. Mělo by zahrnovat kromě běžných i záchyt vyšší hladiny fibrinogenu, stanovení D-dimerů citlivými kvantitativními metodami, ale také určení aktivity anti-X podle použitého přípravku, především nízkomolekulárního heparinu,“ konstatoval profesor Penka s dovětkem, že monitorovaná tromboprofylaxe může velmi významně napomoci adekvátní terapii koagulopatie při COVID-19. Podle přednášejícího se jedná o důležitý aspekt u všech osob, u nichž je potřeba mít jistotu o správnosti zvoleného postupu.
Závažnější komplikace často vyžadují vyšší dávky antitrombotické profylaxe heparinem, a to nízkomolekulárním (LMWH), případně nefrakcionovaným (UFH), někdy dokonce léčbu trombolytickou. Význam tohoto přístupu zjišťovala řada prací.
Z důvodu hrozby tepenných příhod byla doporučena i profylaxe protidestičkovou medikací, např. kyselinou acetylsalicylovou (ASA) či klopidogrelem (Bianconi et al., Drugs 2020), přičemž by měla být k dispozici možnost posouzení kontraindikace podání protidestičkových léků (doporučení ČSTH 2020).
Doporučení podle profesora Penky odrážejí vývoj poznatků z hlediska celé složitosti problému koagulopatie a poznatků či zkušeností nejen z akutního období, ale i z období rekonvalescence nebo recidiv nemoci, případně dokonce i domácí péče.
„Antikoagulační a protidestičková terapie u COVID-19-pozitivních pacientů má mnoho společného s jinými kriticky nemocnými, vždy je zapotřebí řešit poměr benefitu a rizika,“ uvedl autor sdělení s upozorněním, že existuje řada stratifikačních systémů pro posouzení naléhavosti té které terapie. Následně shrnul některé principy antikoagulační a protidestičkové terapie u COVID-19+ nemocných (Watson et al., Hosp Pract (1995) 2020).
Pro předcházení koagulopatii u pacientů COVID-19, respektive pro její léčbu existují různá schémata, ale slovy přednášejícího víceméně odpovídají běžným principům používaným v praxi.
V prevenci nebo profylaxi antitrombotickou medikací se využívají paušální nebo adjustované dávky LMWH, případně pentasacharidů s kontrolou a docílením aktivity anti-X v profylaktickém nastavení (0,2–0,4 IU/ml).
Prevence koagulopatie u COVID-19+ pacientů na JIP má dle slov profesora Penky svoje specifika, nicméně spíše se intenzifikuje sledování a léčba se nastavuje podle stavu pacienta v daném okamžiku, včetně podávání ASA, přičemž by měly být k dispozici laboratorní testy prokazující případnou poruchu primární hemostázy.
Koagulopatie u COVID-19 s již přítomnou trombotickou komplikací musí být účinně léčena. V tomto ohledu je využíván LMWH (cca 100 j./kg tělesné hmotnosti každých 12 hodin) a mělo by dojít k dosažení aktivity anti-X. Alternativy k LMWH představují:
K léčbě koagulopatie s prokázanou trombotickou komplikací na JIP přednášející uvedl, že u závažnějších stavů lze dle závěrů více prací přikročit k trombolýze. Měla by být nicméně zvažována v týmu odborníků, kteří mají s trombolytickou terapií zkušenosti.
Protisrážlivá či protidestičková léčba v ambulantním ošetřování pacientů s COVID-19 patří do rukou praktických lékařů. „Praktik se orientuje podle doporučení, které dostane z nemocnice, nebo podle běžných doporučení, jež jsou dávána k dispozici u jiných pacientů, a měl by mít možnost konzultace s hematologem,“ dodal autor sdělení.
„Ne zcela propracovanou kapitolou“ je podle profesora Penky téma krvácení a jeho hrozby u COVID-19. U některých z COVID-19+ pacientů se objevují krvácivé komplikace, zejména plicní. V těchto případech se doporučuje totéž co u jiných pacientů užívajících antitrombotickou léčbu, ale i se závažnými poruchami koagulace v důsledku základního onemocnění. Přicházejí tedy v úvahu transfuze krevních destiček, čerstvě zmražená plazma, fibrinogen, faktory protrombinového komplexu, ale i kyselina tranexamová, u níž se však většinou nedoporučuje rutinní podávání (např. Pavoni et al., Thrombosis Research 2020).
Proti podávání rekonvalescentní plazmy není slovy přednášejícího ze strany hematologa námitek. Doplnil, že lepší indikace uvádí doporučení České společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP (ČSTL). Diskutovanou otázkou je přítomnost a možnost přenosu antifosfolipidových protilátek.
Profesor Penka v závěru svého sdělení shrnul, že trombóza je u nemocných hospitalizovaných pro COVID-19 signifikantně častější než u osob hospitalizovaných z jiných důvodů. Trombóza při pozitivitě COVID-19 signifikantně zvyšuje mortalitu. Nižší incidence trombózy je pozorována u nemocných léčených steroidy a tocilizumabem, tedy kombinovanou léčbou, která působí na úrovni dvou systémů, jež redukují zánětlivou reakci vedoucí k trombóze. Mortalita je však vyšší u nemocných léčených intenzivněji, neboť se jedná o závažnější případy.
Nižší mortalita se dle dosavadních zpráv jeví u pacientů na kombinaci protidestičkové a antikoagulační terapie. Pacienti na terapeutické dávce mají nižší výskyt plicních embolií, ale vyšší výskyt krvácení. U nemocných, kteří během hospitalizace užívali ASA či vyšší dávku antikoagulační terapie, byla zjištěna nižší mortalita.
Eva Srbová
redakce MeDitorial
