Echografický synovialogram ako indikátor záťaže po abrazívnej artroskopii kolena

Overview

Východiská: Intenzita rehabilitácie a fyzickej záťaže po artroskopickej abrázii na viacerých segmentoch kolena závisí od štádia hojenia a od anatomickej a funkčnej reparácie, remodelácie, rekondície a rekonvalescencie. Samotné klinické hodnotenie hojenia je základné. Jedným z markerov hojenia je sonografické hodnotenie artikulárneho exsudátu –⁠ sonografický synovialogram. Cieľ: Ukázať dynamiku iritačnej artikulárnej exsudácie hodnotenej sonografickou charakteristikou (sonografický synovialogram) v závislosti od artroskopickej rekonštrukčnej abrázie v chronologickom vzťahu v štádiu reparácie, remodelácie, rekondície a rekonvalescencie. Na základe sonografického synovialogramu predikovať percentuálnu fyzickú zaťaž po artroskopickej abrázii kolena. Klinický materiál: Retrospektívne sme hodnotili echografický synovialogram po abrazívnej rekonštrukčnej plastike kolena, ktorá bola realizovaná na troch a viacerých anatomických štruktúrach kolena (meniskus, chrupavky, synovia, ligamenty, plika, subchondrálna kosť, osteofyty, recesy, corpus fibroadimosum, pannus cicatricosus), vo veku 40–59 rokov s röntgenovými známkami artrózy Kellgren-Lawrence stupeň 1 a 2. Klinická symptomatológia bolesti kolena hodnoty 5/10 a viac bola 12 a viac mesiacov. Artikulárny exsudát bol hodnotený sonograficky v suprapatelárnom recese pred operáciou, potom po operácii 2 týždne, 6 týždňov, 16 týždňov a 26 týždňov. Výsledky: Predoperačný iritačný sonosynovialogram: bez exsudátu –⁠ 0; 0 %, synovialogram st. I –⁠ 13; 16 %, synovialogram st. II –⁠ 18; 22 %, synovialogram st. III –⁠ 37; 45 %, synovialogram st. IV –⁠ 14; 17 %. Pooperačný iritačný sonosynovialogram 2 týždne od operácie: bez exsudátu –⁠ 2; 2 %, synovialogram st. I –⁠ 18; 22 %, synovialogram st. II –⁠ 36; 44 %, synovialogram st. III –⁠ 23; 28 %, synovialogram st. IV –⁠ 3; 4 %. Pooperačný iritačný sonosynovialogram 6 týždňov od operácie: bez exsudátu –⁠ 4; 5 %, synovialogram st. I –⁠ 17; 21 %, synovialogram st. II –⁠ 41; 50 %, synovialogram st. III –⁠ 18; 22 %, synovialogram st. IV –⁠ 2; 2 %. Pooperačný iritačný sonosynovialogram 16 týždňov od operácie: bez exsudátu –⁠ 16; 19 %, synovialogram st. I –⁠ 39; 48 %, synovialogram st. II –⁠ 20; 24 %, synovialogram st. III –⁠ 7; 9 %, synovialogram st. IV –⁠ 0; 0 %. Pooperačný iritačný sonosynovialogram 26 týždňov od operácie: bez exsudátu –⁠ 56; 68 %, synovialogram st. I –⁠ 22; 27 %, synovialogram st. II –⁠ 3; 4 %, synovialogram st. III –⁠ 1; 1 %, synovialogram st. IV –⁠ 0; 0 %. Na obrázkoch prezentujeme typické obrazové kazuistiky jednotlivých stupňov sonografického synovialogramu. Záver: Na základe analýzy iritačného sonosynovialogramu môžeme presnejšie určiť schopnosť fyzickej záťaže po komplexnej abrazívnej rekonštrukčnej plastike kolena u pacientov vo veku 40–59 rokov so známkami artrózy Kellgren-Lawrence 1. a 2. stupeň. Takto vieme určiť záťaž a perioperačnú prognózu fyzickej záťaže po komplexnej abrazívnej chondroplastike nasledovne: Functio genus perioperativa at prognosis quoad functionem –⁠ plastica abrasiva: 2 týždne –⁠ 20 % záťaž, 6 týždňov –⁠ 60 % záťaž, 16 týždňov –⁠ 80 % záťaž, 26 týždňov –⁠ 100 % záťaž.

Klíčová slova:

sonografický synovialogram – artikulárny exsudát – abrazívna artroskopia – poartroskopická rehabilitácia

Úvod

Po artroskopickej operácii kolena nasleduje rehabilitácia a fyzioterapia. Súčasné možnosti sonografie nám umožňujú detailný monitoring pooperačnej sanácie v závislosti od intenzity rehabilitácie a fyzioterapie. Pooperačnú záťaž pacienti individuálne tolerujú. Schopnosť intenzity záťaže pacienti subjektívne hodnotia hlavne podľa vizuálnej analógovej stupnice bolesti. Rehabilitačný pracovník alebo fyzioterapeut stav sanácie hodnotí anamnesticky, aspekciou, auskultáciou, palpáciou, kinezioanalýzou a morfoanalýzou, analyzujeme klinický stav [1]. Jedna z možností objektivizácie pooperačnej sanácie je ultrasonografické (echografické) vyšetrenie. V našom príspevku sa zameriavame na sonografické hodnotenie dynamiky artikulárneho exsudátu ako jedného zo základných symptómov iritačnej dekompenzácie patológie a funkcie kolena.

 

Materiál a metodika

Analyzovali sme 82 pacientov, ktorým bola vykonaná abrazívna artroskopia kolena vo veku 40–59 rokov. Ženy 43 (52 %), muži 39 (48 %). Dĺžka iritačnej patogenézy pred operáciou bola 12 a viac mesiacov, známky artrózy Kellgren-Lawrence stupeň I–II, bolesť 5/10 a viac. Abrazívna rekonštrukcia bola realizovaná na troch a viacerých anatomických segmentoch: abrázia menisku, abrazívna synovialektómia, abrazívna chondroplastika, abrazívna ligamentoplastika, rádiofrekvenčná rekonštrukčná plastika podľa patológie. Pacienti boli kontrolovaní 2 týždne od operácie, 6 týždňov po operácii, 16 týždňov po operácii a 26 týždňov po operácii. V tomto príspevku uvádzame sonografické hodnotenie artikulárneho exsudátu ako jeden z príznakov stavu hojenia a funkcie kolena s reziduálnou synovialitídou.

Pacientov hodnotili dvaja ortopédi s certifikáciou na muskuloskeletálny aparát s viac ako 18ročnou praxou. Sonografické vyšetrenia boli vykonávane na prístroji Hitachi Aloka Arietta 850, sonda 13 MHz.

Echografickú klasifikáciu patologicko-fyziologického obrazu –⁠ exsudatívna forma zápalu –⁠ prítomnosť tekutiny (kvantitatívne) sme hodnotili podľa nasledovných kritérií:

• norma: bez sonograficky vizualizovateľnej náplne;
• 1° štádium alfa-α: náplň anechogénna/hypoechogénna do 1,9 mm pri aktívnej kontrakcii m. quadriceps pacientom alebo zatlačení mediálneho a laterálneho recesu kolena vyšetrujúcim lekárom –⁠ subklinická synovialitída;
• 2° štádium beta-β: náplň anechogénna/hypoechogénna od 2,0 mm do 4,9 mm viditeľná bez zatlačenia recesov alebo bez kontrakcie m. quadriceps pacientom;
• 3° štádium gama-γ: náplň anechogénna/hypoechogénna od 5,0 mm do 9,9 mm viditeľná bez zatlačenia recesov alebo bez kontrakcie m. quadriceps pacientom;
• 4° štádium delta-δ: náplň anechogénna /hypoechogénna nad 10 mm.

 

Výsledky

Výsledky sú znázornené na grafoch (graf 1–5) a na grafických záznamoch sonografického synovialogramu (obr. 1–5).

 

Diskusia

Pri abrazívnej rekonštrukcii kolena často realizujeme rozsiahlejší výkon u pacientov v „strednom staršom“ veku, keď nachádzame multitopickú patológiu –⁠ multisegmentálnu intraartikulárnu patológiu na kolennom kĺbe v zmysle športovej patológie a artrózy. U týchto pacientov nachádzame exsudatívnu synovialitídu, proliferatívnu synovialitídu, rôzne stupne chondropatie, diskopatie s porušením integrity, parciálne lezie ligament, intraartikulárne pliky, pannus cicatricosus, pathologia cospus fibroadiposum [2]. Pacienti registrujú po operácii morfologicky malé artroskopické porty, čo je často v protiklade s realizovanou rozsiahlou komplexnou rekonštrukciou. Fyzioterapeut stanovuje podľa rozsahu artroskopickej rekonštrukcie pre pacienta individuálny rehabilitačný program na základe prepúšťacej správy [1,3]. Aj keď sa snažíme písať prepúšťacie správy podrobne, nevieme v tejto písomnej forme vystihnúť všetky filigránske detaily ortopedicko-chirurgického výkonu. Pokiaľ je ortopedický chirurg v blízkom kontakte s fyzioterapeutom, vie aj ústne informovať o rozsahu výkonu a upozorniť na intenzitu rehabilitácie. Jedna z možností ako monitorovať pooperačnú sanáciu a indikovať intenzitu rehabilitácie je sonografický monitoring.

Synovialogram definujeme ako záznam analýzy synoviálnej tekutiny. Klinický synovialogram je analýza synoviálnej tekutiny po artikulárnej punkcii. Kvantitatívny synovialogram charakterizuje objem pungovanej tekutiny. Kvalitatívny synovialogram charakterizuje typ exsudátu: serózny simplexný, serózny s detritom, serofibrinózny, hemoragický, serohemoragický, kryštalotický, zápalový aseptický, zápalový septický, purulentný, lipohematroz, pneumohydrartrosis, metalotický [4].

Sonografické hodnotenie artikulárneho patologicko-fyziologického obrazu, status functionalis:

• Prítomnosť tekutiny –⁠ anteriórna strana kolena. Množstvo intraartikulárnej tekutiny meriame v recesoch kolena, najčastejšie v suprapatelárnom recese v extenzii alebo v 7st flexií. Merania vykonávame v anteroposteriornej vzdialenosti, pričom meriame strednú vzdialenosť.
• Ďalšie lokality sú parapatelárne recesy. Výpotky porovnávame s kontralaterálnou stranou.
• Charakter výpotku odráža sonografický obraz. Anechogenný sonografický nález je serózny simplexný výpotok.
• Hypoechogénny sonografický nález predstavuje serofibrinózny výpotok.
• Prítomnosť hyperechogénnych bodov (častíc) hodnotíme ako artikulárny detritus –⁠ exsudatus punctatus.
• Infekčný výpotok ma zmiešanú echogenitu so silne pozitívnym Dopplerovym signálom synoviálnej výstelky.
• Prítomnosť vzduchu reprezentuje anechogenný signál –⁠ pneumohydrartros.

 

Ultrasonografický obraz hemartrosu sa mení podľa časového obdobia od vzniku. Prvé dni je hemoragický výpotok homogénne hypoechogenný pre obsah korpuskulárnych častíc. Môže byť obraz zmiešanej hypoechogenity pri tvorbe koagula. Po treťom dni hemartros stráca echogenitu –⁠ nachádzame anechogenný obraz, neskôr niekedy vizualizujeme echogénne krvné koagulá. Lipohemartros sonograficky vizualizujeme dvojvrstvovo a svedčí pre intraartikulárnu fraktúru.

Echografická klasifikácia patologicko-fyziologického obrazu –⁠ exsudatívna forma zápalu –⁠ prítomnosť tekutiny (kvantitatívne) [5]: 

• norma: bez sonograficky vizualizovateľnej náplne;
• 1° štádium alfa-α: náplň anechogénna/hypoechogénna do 1,9 mm pri aktívnej kontrakcii m. quadriceps pacientom alebo zatlačení mediálneho a laterálneho recesu kolena vyšetrujúcim lekárom –⁠ subklinická synovialitída;
• 2° štádium beta-β: náplň anechogénna/hypoechogénna od 2,0 mm do 4,9 mm viditeľná bez zatlačenia recesov alebo bez kontrakcie m. quadriceps pacientom;
• 3° štádium gama-γ: náplň anechogénna/hypoechogénna od 5,0 mm do 9,9 mm viditeľná bez zatlačenia recesov alebo
• bez kontrakcie m. quadriceps pacientom;
• 4° štádium delta-δ: náplň anechogénna /hypoechogénna nad 10 mm.
• Laboratórny synovialogram je kultivačná a cytologická analýza exsudátu.

V rámci observácie pooperačnej sanácie je popri klinickom hodnotení vhodný sonografický (echografický) synovialogram. Sonografickým vyšetrením hodnotíme množstvo artikulárneho exsudátu –⁠ kvantitatívny sonografický synovialogram. Je možné realizovať aj kvalitatívny sonografický synovialogram, ktorý je závislý od skúsenosti vyšetrujúceho lekára a kvality sonografu. Pre pooperačný monitoring sanácie je vhodný kvantitatívny synovialogram, kde je možné merať patologickú náplň a jeho dynamiku v čase. Pre sonografickú (echografickú) analýzu synoviálnej tekutiny vychádzame z faktu, že iritačná artritída ma jeden z príznakov synoviálnu exsudáciu, ktorá má dynamiku v čase [4,6]. V akútnom štádiu, čo je aj poartroskopický stav, je exsudácia najväčšia, môže byť prítomná aj reziduálna tekutina, ktorá sa používa pri laváži kolena počas artroskopie. V poartroskopickom štádiu reparácie, remodelácie, rekondície a rekonvalescencie sa exsudácia zmenšuje (stadium resolutionis) až do fyziologického stavu [7]. V štádiu kompenzácie je patologická exsudácia  v štádiu remisie, nenachádzame patologickú synoviálnu náplň.

Počas pooperačného monitoringu okrem klinického hodnotenia analyzujeme sonograficky všetky anatomické artikulárne a periartikulárne štruktúry kolena [8].

 

Záver

Artroskopická komplexná abrázia pri osteoartritíde kolena v strednom veku je jedna z operačných možností liečby. Pri rozsiahlejšej abrázii vyžaduje kontrolovanú pooperačnú rehabilitáciu s rizikom prolongovanej sanácie. Na základe nášho pozorovania prezentujeme možnosti kontroly intenzity rehabilitácie po rozsiahlejšej abrazívnej artroskopii minimálne na troch a viacerých anatomických segmentov. Na základe našich pozorovaní demonštrujeme postup na našom pracovisku. Progresia záťaže, fyzickej športovej záťaže po artroskopickej abrázii po 6 týždňoch je 60 %, po 16 týždňoch 80 %, plný výkon po 26 týždňoch. Pri zovšeobecnení výsledkov na našom pracovisku navrhujeme nasledujúcu fyzickú zaťaž po rozsiahlejšej komplexnej abrazívnej artroskopii kolena u pacientov vo veku 40–59 podľa nasledujúcej schémy: functio genus perioperativa a prognosis quoad functionem –⁠ plastica abrasiva: 2 týždne –⁠ 20 % záťaž, 6 týždňov –⁠ 60 % záťaž, 16 týždňov –⁠ 80 % záťaž, 26 týždňov –⁠ 100 % záťaž.

 

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy.

Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu.

Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Conflict of Interest: The authors declare that the article/manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter.

Publication Ethics: This article/manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their names and e-mails in the published article/manuscript.

Dedication: The article/manuscript is not supported by a grant nor has it been created with the support of any company.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.