Možnosti využití škály dle Philippi pro sledování kojenců s infantilní posturální asymetrií v průběhu cílené fyzioterapie: série kazuistik

Overview

Infantilní posturální asymetrie (IPA) představuje častou poruchu raného motorického vývoje, jejímž hlavním projevem je asymetrické držení hlavy a trupu. Terapie je založena na různých přístupech, vč. polohování, manuální terapie, osteopatie či neurovývojových metod. Cílem této kazuistické série bylo popsat možnosti využití škály dle Philippi pro sledování změn posturální asymetrie u kojenců s IPA v průběhu cílené fyzioterapie s využitím Vojtovy reflexní lokomoce (VRL). Do sledování byli zařazeni čtyři probandi ve věku 6–10 týdnů, indikovaní pediatrem k rehabilitaci pro asymetrické držení hlavy a trupu. Hodnocení probíhalo třikrát: před zahájením terapie, po 6 týdnech terapie a bezprostředně po závěrečné terapeutické intervenci. Použitá škála dle Philippi hodnotí asymetrii na šestibodové stupnici ve čtyřech položkách; celkové skóre může být 4 body (symetrie) až 24 bodů (maximální asymetrie). U všech probandů byl zaznamenán trend ke snížení celkového skóre dle škály Philippi. Redukce skóre činila u jednotlivých probandů 9 bodů (16 → 7), 8 bodů (21 → 13), 18 bodů (23 → 5) a 10 bodů (15 → 5). Pozorované změny se projevily ve snížení asymetrie hlavy a trupu, v kvalitě opory o horní končetiny a v celkové posturální stabilitě. Vzhledem ke kazuistickému charakteru práce, malému počtu probandů, absenci kontrolní skupiny a multifaktoriálnímu charakteru intervence nelze pozorované změny interpretovat jako důkaz kauzálního účinku samotné VRL. Výsledky naznačují, že škála dle Philippi může být vhodným nástrojem pro systematické sledování změn posturální asymetrie u kojenců s IPA v klinické praxi.

Klíčová slova:

infantilní posturální asymetrie – Vojtova reflexní lokomoce – Philippi škála

Úvod

Infantilní posturální asymetrie (IPA) je stav charakterizovaný asymetrickými pohybovými vzory u kojenců, zejména konvexitou trupu a jednostranným omezením rotace hlavy [1]. Předpokládanou příčinou IPA je asymetricky fixovaná postura získaná intrauterinně, která může být dále ovlivněna mechanizmy při porodu. Udávaná prevalence IPA je 8,2 %, s nejčastějším výskytem u dětí mladších než 16 týdnů [2]. IPA se často vyskytuje společně s dalšími strukturálními či funkčními asymetriemi, jako jsou dysplazie kyčelního kloubu, subluxace atlantoaxiálního kloubu, zkrácení m. sternocleidomastoideus, strabizmus a deformace lebky [3].

Pro terapii IPA existuje řada přístupů, které jsou založeny především na empirických zkušenostech a jsou podloženy omezeným množstvím studií. Mezi běžné terapeutické intervence patří protahování, polohování, handling a různé formy fyzioterapie, vč. manuální terapie a terapie mikroproudy [4–8]. Kromě toho existují i důkazy o účinnosti osteopatické léčby [9]. V mnoha zemích se k terapii IPA využívá neurovývojová terapie (NDT) a Vojtova reflexní lokomoce (VRL), které mají za cíl podpořit fyziologický motorický vývoj dítěte a minimalizovat dlouhodobé důsledky asymetrie [10].

V posledních letech se odborné výzkumy zaměřují na vývoj objektivních metod pro hodnocení posturální asymetrie u kojenců, přičemž většina dosud navržených přístupů vychází z analýzy videozáznamů, které umožňují podrobné pozorování a manuální měření. Jedním z validovaných diagnostických nástrojů je škála Infantile postural asymmetry measurement scale dle Philippi, která na základě standardizovaných kritérií umožňuje posouzení asymetrie, vč. rozsahu pohybu, svalového napětí a dalších asymetrických rysů. Tento nástroj poskytuje strukturovaný a kvantifikovatelný způsob pro hodnocení asymetrických posturálních vzorců, což přispívá k přesnější identifikaci asymetrie a k optimalizaci individuálních terapeutických intervencí [1,11].

 

Metodika

Případy kojenců s asymetrií byly sledovány na ambulanci dětské rehabilitace RL-Corpus po dobu 6 týdnů od zahájení rehabilitace. Kojenci ve věku 8–10 týdnů byli indikováni pediatrem k rehabilitaci pro asymetrické držení hlavy a trupu. Fyzioterapeut certifikovaný pro diagnostiku a terapii VRL odebral základní anamnézu pacienta a provedl měření pomocí Philippi škály, aby stanovil míru asymetrie. První měření proběhlo při prvním vyšetření těsně před zahájením terapie, druhé po 6 týdnech pravidelné terapie VRL, těsně před posledním ošetřením, a třetí bezprostředně po tomto závěrečném ošetření. Hodnocení videozáznamů pomocí škály dle Philippi provedl nezávislý hodnotitel, který se nepodílel na terapii hodnocených dětí. Hodnotitel byl zaslepen vůči pořadí jednotlivých záznamů, tedy neměl informaci, zda se jedná o vstupní, kontrolní nebo závěrečné vyšetření. Vzhledem k povaze hodnocení však nelze zcela vyloučit, že mohl pořadí záznamů nepřímo odhadnout podle klinického projevu dítěte. Hodnotitelem byl fyzioterapeut s dlouholetou klinickou praxí v dětské fyzioterapii a s certifikací pro terapii VRL.

Provedení studie bylo před zahájením schváleno lokální etickou komisí příslušného zdravotnického zařízení. Zařazení pacientů do sledování bylo podmíněno získáním písemného informovaného souhlasu zákonných zástupců. S ohledem na pediatrickou populaci byla zvláštní pozornost věnována ochraně osobních údajů a minimalizaci zátěže pacientů. Všechna klinická i obrazová data byla dále zpracována v anonymizované podobě.

Měření Philippi škály probíhalo tak, že na terapeutické lehátko byl nalepen kříž pro lepší orientaci o poloze těla kojence [12]. Proband byl umístěn na stůl na střed kříže nejdříve v poloze na zádech, osa jeho ramen korespondovala s horizontální linií kříže. Pohyby probanda byly nahrávány na video nejprve v poloze na zádech (obr. 1) a následně v poloze na břiše (obr. 2). Nahrávání spontánních a reaktivních pohybů začíná s hlavou kojence krátce drženou terapeutem ve střední pozici pro iniciální nastavení. Následně terapeut hlavičku uvolní a po dobu 60 s jsou spontánní pohyby nahrávány. Poté bylo pomocí zvuků, pohybu hraček nebo obličeje pozorovatele z jedné strany na druhou vyvoláno otočení hlavy. Po alespoň dvou otočeních na každou stranu byl stejný postup proveden v poloze na břiše. Snímací kamera byla umístěna 120 cm nad hlavou probanda.

Philippi škála kvantifikuje míru asymetrie u kojenců ve věku od 6 do 16 týdnů na základě hodnocení konvexity trupu a deficitu rotace hlavy, a to v poloze na zádech i na břiše. Hodnotí se tedy celkem 4 znaky na 6bodové stupnici (tab. 1, 2). Symetrie je hodnocena jedním bodem, 2–6 bodů znamená přibývající asymetrii. Po sečtení všech položek může dítě dosáhnout min. 4 bodů (symetrie) a max. 24 bodů (maximální asymetrie).

Na zádech (Supine): 

• konvexita trupu: 1–6 bodů;
• deficit rotace krční páteře: 1–6 bodů.

Na břiše (Prone):

• konvexita trupu: 1–6 bodů;
• deficit rotace krční páteře: 1–6 bodů.

Celkové skóre (Total score): 4–24 bodů

symetrické –⁠ asymetrické

Struktura finální hodnoticí škály pro idiopatickou infantilní asymetrii u kojenců ve věku 6–16 týdnů po termínu [12].

 

Popis terapeutické intervence

Po prvním měření byl proveden kineziologický rozbor spontánní hybnosti probanda a manuální vyšetření pasivní pohyblivosti krční páteře a stavu okolních měkkých tkání. Na základě těchto vyšetření byla zahájena terapie VRL [13]. Rodiče byli postupně instruováni k provádění terapie pro domácí prostředí a poučeni o frekvenci a režimu domácí terapie. Frekvence domácí terapie byla stanovena na 3–4 cvičební jednotky za den, v souhrnu 21–28 terapií týdně. Jedna cvičební jednotka obsahovala 2–3 pozice terapie VRL a trvala 5–10 min. Součástí edukace bylo také doporučení vhodné cvičební podložky a jejího použití v domácích podmínkách, poučení o manipulaci s probandem, režimových opatřeních ve vztahu k polohování probanda a úpravách domácího prostředí. Terapeutický program byl fyzioterapeutem 1–2× týdně kontrolován a upravován.

 

Výsledky

Pro lepší přehlednost byly výsledky všech probandů shrnuty do jedné souhrnné tabulky (tab. 3) a doplněny grafickým znázorněním (graf 1) vývoje celkového skóre v čase. U všech probandů byl mezi prvním a třetím měřením zaznamenán pokles celkového skóre, což ukazuje na trend zlepšení sledovaných parametrů. Nejvýraznější pokles byl pozorován u probanda 3, u kterého se celkové skóre snížilo z 23 na 5 bodů, a u probanda 4, u kterého se skóre snížilo z 15 na 5 bodů. U probanda 1 došlo ke snížení skóre z 16 na 7 bodů a u probanda 2 z 21 na 13 bodů.

 

Proband číslo 1

Proband byl přijat do terapie v 9 týdnech věku pro asymetrii a zvracení po každém jídle. Skóre škály dle Philippi bylo při přijetí 16 bodů. Stavu dominoval funkční deficit ventrální muskulatury, reklinace a úklon hlavy doprava. Aktivní rotace hlavy doleva byla omezená a pouze krátkodobě udržitelná.

Terapie VRL byla zahájena v poloze na zádech (model reflexního otáčení 1. fáze, RO1.f.) s cílem aktivace šikmé břišní muskulatury a rotace hlavy doleva. Matka byla instruována k tomu, aby doma s probandem cvičila 3–4× denně po dobu 5 min. Na začátku byla frekvence návštěv u fyzioterapeuta 2× týdně. Během návštěvy u fyzioterapeuta proběhlo kontrolní vyšetření a úprava domácího terapeutického programu, dle potřeby terapeut provedl uvolnění měkkých tkání dle principů manuální medicíny. Po týdnu terapie matka reportovala snížení frekvence zvracení a objemu vyzvraceného mléka. Při třetí návštěvě bylo do programu zařazeno reflexní plazení s důrazem na opěrné funkce horních končetin a stimulaci rotace hlavy a krční páteře. Při čtvrté návštěvě byla poloha na zádech (RO1.f.) nahrazena boční polohou (model reflexního otáčení 4. fáze B, RO4.f.b.) zacílenou na redukci úklonu hlavy doprava a na stimulaci muskulatury břicha. Mezi prvním a druhým měřením byla terapie přerušena na cca 1 týden pro nemoc probanda.

Druhé měření proběhlo na konci 6týdenní terapie a před poslední terapií VRL, kterou provedl certifikovaný terapeut. Tato terapie zahrnovala stimulaci v poloze na zádech (RO1.f.) a v poloze na boku (RO4.b.f.). Bezprostředně po 10 min terapie VRL bylo provedeno třetí měření. Výsledky měření jsou uvedeny v tab. 3.

 

Proband číslo 2 

Proband byl přijat k terapii v 7 týdnech věku pro významně omezenou rotaci hlavy doleva. Skóre škály dle Philippi při přijetí bylo 21 bodů. V anamnéze probanda byla zjištěna vrozená dysplázie kyčelních kloubů (VDK) II.a dle Grafa bilaterálně, do 6 týdnů věku bylo aplikováno široké balení. Klinickému stavu dominoval úklon a omezená rotace hlavy doleva. V poloze na břiše se proband neuměl opřít o horní končetiny.

Terapie VRL byla zahájena v poloze na zádech (RO1.f.) s důrazem na zajištění stabilní polohy a aktivaci rotace hlavy doleva. Rodičům bylo doporučeno cvičení 3–4× denně, vždy po dobu 5–8 min. Při druhé kontrole, kdy byla rotace hlavy doleva již snadno aktivovatelná, byla do programu RO1.f. přidána i manuální korekce vznikajícího rotačního pohybu hlavy. Do cvičení byla přidána také poloha na levém boku (RO4.f.b.). Terapeut prováděl manuální uvolnění měkkých tkání v oblasti šíje dle tolerance probanda na začátku i v průběhu terapie VRL. Po 2 týdnech terapie začala ustupovat predilekce k pravé straně a proband začal rotovat hlavu spontánně i doleva a dokázal spát s hlavou natočenou na levou stranu. V dalším průběhu terapie bylo aplikováno cvičení v poloze na břiše (RP –⁠ model reflexního plazení) zaměřené na opěrnou funkci horních končetin spojenou s rotací hlavy.

Nejprve probíhaly kontroly u fyzioterapeuta 2× týdně, později 1× za 7–10 dní.

Druhé měření proběhlo po 6 týdnech terapie, následovala terapie VRL v poloze na boku (RO4.f.b.) a v poloze na břiše (RP) a hned poté proběhlo třetí měření (tab. 3).

 

Proband číslo 3

Proband byl přijat k terapii v 6 týdnech věku. Skóre škály dle Philippi bylo 23 bodů. Proband nedokázal rotovat hlavu doleva jak v poloze na zádech, tak v poloze na břiše, současně vykazoval výraznou asymetrii trupu.

Terapie VRL byla zahájena v poloze na boku (model reflexního otáčení 2. fáze, RO2.f.) se zaměřením na aktivaci posturálních funkcí trupu spojených s oporou o horní končetiny s cílem redukovat asymetrii trupu. Rodičům bylo doporučeno cvičení doma 3–4× denně. Zpočátku trvala každá terapie pouze 3–5 min kvůli nižší zatížitelnosti probanda. Kontroly u fyzioterapeuta probíhaly 2× týdně. Po 2 týdnech bylo zařazeno cvičení v poloze na břiše (RP) bez kontroly postavení hlavy terapeutem zaměřené na aktivaci posturálních funkcí trupu a páteře a zároveň byla zvýšena délka každé terapie na 5–8 min. Po 3 týdnech se snížila frekvence návštěv u fyzioterapeuta na 1× týdně. Při cvičení v poloze na boku (RO2.f.) bylo změněno nastavení dolních končetin do polohy RO4.b.f. s cílem intenzivnější facilitace ventrální muskulatury břicha. Po 4 týdnech terapie bylo již při cvičení v poloze na břiše (RP) možné cíleně korigovat vznikající rotační pohyb hlavy a tím ovlivňovat úklon hlavy doleva. To umožnilo uvést páteř a pánev do symetrické polohy.

Druhé měření proběhlo po 6 týdnech terapie, následovala terapie VRL v poloze na boku (RO4.f.b.) a v poloze na břiše (RP) a hned následně proběhlo třetí měření (tab. 3).

 

Proband číslo 4

Proband byl přijat k fyzioterapii v 10 týdnech věku pro asymetrii a zvýšenou dráždivost, která se projevovala hypersenzitivitou na vnější i vnitřní podněty, nadměrnou plačtivostí a problémy se spánkem. Skóre škály dle Philippi bylo při vstupním vyšetření 15 bodů. V poloze na zádech proband nedokázal zaujmout stabilní pozici, byl neustále v pohybu. Situace se zhoršovala při pokusech o rotaci hlavy doleva. Nápadné bylo také zešikmení pánve vpravo kraniálně.

Terapie VRL byla zahájena v poloze na břiše (RP), zacílená na aktivaci trupu ve spojení s oporou o horní i dolní končetinu. Aktivace v poloze na zádech (RO1.f.) nebyla zpočátku možná kvůli výše uvedené posturální nejistotě probanda. Po 2 týdnech byla do terapie zařazena poloha na boku (RO2.f.) a po 5 týdnech terapie byla nahrazena polohou na zádech (RO1.f.) s cílem redukovat asymetrii pánve a aktivovat rotaci hlavy doleva. Domácí terapie probíhala zpočátku 3–4×, poslední týden byla z rodinných důvodů frekvence domácího cvičení snížena na 2× denně. Kontroly u fyzioterapeuta probíhaly v prvních dvou týdnech zpočátku 2× týdně, v dalších 4 týdnech 1× za 10–14 dní.

Druhé měření proběhlo po 6 týdnech terapie, následovala terapie VRL v poloze na zádech (RO1.f.) a v poloze na břiše (RP) a hned následně proběhlo třetí měření (tab. 3).

 

Diskuze

Terapie IPA se primárně odvíjí od příčiny vzniku této poruchy. Pokud je příčinou abnormálního postavení hlavy, např. zánětlivé onemocnění (např. retropharyngeální absces), porucha v oblasti centrálního nervového systému (CNS) či senzorická porucha (porucha zraku, sluchu), je v popředí léčba primárního onemocnění a fyzioterapie řeší sekundární následky vzniklé posturální adaptací na primární onemocnění.

Nejčastější příčinou IPA je muskuloskeletální etiologie, kdy k nevhodné poloze hlavy dochází již v děloze nebo se asymetrie rozvíjí v důsledku traumatizace svalů krční oblasti při porodu. Terapie obvykle zahrnuje myoskeletální
a/nebo osteopatické přístupy, mezi které patří strečink zkrácených svalů, kineziotaping, aplikace krčního límce a mobilizace krčních segmentů. Výběr terapeutického postupu se řídí mírou postižení a věkem dítěte.

Další možností léčby je aktivace svalových skupin pomocí VRL. Tato metoda nejen podporuje svalovou aktivaci, ale současně přispívá k protažení zkrácených svalových skupin a k úpravě svalového napětí. Čím dříve je terapie IPA zahájena, tím lepších výsledků je dosaženo [14]. Terapie VRL se nezaměřuje pouze na rozsah rotace hlavy a asymetrii trupu, ale upravuje také širší funkční souvislosti, jako je kvalita opory o horní končetiny v poloze na břiše či přítomnost regurgitace nad rámec fyziologického projevu [15,16].

Studie Philippi [9] prokázala efektivitu osteopatického přístupu, kdy u skupiny 16 dětí, které podstoupily osteopatickou terapii jednou týdně po dobu jednoho měsíce, došlo ke zlepšení v průměru o 5,9 bodu (směrodatná odchylka (SD) 3,8) na Philippi škále. Z celkového počtu 16 dětí se 13 dětí zlepšilo, zatímco u 3 dětí nebyla pozorována žádná změna. V kontrolní skupině (16 dětí) bylo zaznamenáno zlepšení pouze o 1,2 bodu (SD 3,5), přičemž ke zlepšení došlo u 5 dětí, zatímco u 8 dětí zůstalo skóre beze změny.

Vyšetření dětí v naší skupině plně respektovalo postup vyšetření dle Philippi [1,12]. Philippi škála představuje praktický nástroj pro hodnocení kojenecké asymetrie v klinické praxi. Nabízí postup, který je snadno reprodukovatelný, nevyžaduje speciální technické vybavení a je použitelný jak v ordinaci pediatra, tak fyzioterapeuta. Philippi škála posuzuje nejen oblast krku, ale i držení trupu, pohyb končetin a tvar hlavy. Výsledkem je číselné skóre, které umožňuje objektivně sledovat vývoj asymetrie v čase a vyhodnocovat efekt zvolené terapie.

V naší skupině byla terapie VRL zahájena po indikaci pediatrem ve věku 8–10 týdnů. Následovala 6týdenní intervence VRL s frekvencí 3–4× denně po dobu 5–8 min. Na Philippi škále byl pozorován trend zlepšení u prvního probanda o 9 bodů (ze 16 na 7), u druhého o 8 bodů (z 21 na 13), u třetího o 10 bodů (z 15 na 5) a u čtvrtého o 18 bodů (z 23 na 5). U žádného z dětí léčených VRL nedošlo ke zhoršení ani stav nezůstal beze změny. U všech případů byl zaznamenán trend ke zlepšení o více než 8 bodů na Philippi škále. Při srovnání výsledků našich 4 probandů byl trend zlepšení vyšší než ve studii Junga et al. [10], kde došlo ve skupině 19 dětí cvičených terapií VRL k průměrnému zlepšení o 7,75 bodů.

Limitem této práce je především malý počet probandů, který neumožňuje zobecnění výsledků na širší populaci. Studie má kazuistický charakter a chybí kontrolní skupina, což znemožňuje jednoznačně odlišit podíl samotné terapie VRL od spontánního motorického vývoje a dalších faktorů v rámci multifaktoriální intervence, jako jsou handling rodičů, režimová opatření, polohování či doplňkové manuální/myofasciální ošetření. Hodnocení bylo navíc omezeno na 6týdenní období, a proto nešlo posoudit, zda dosažené změny přetrvávaly i v delším časovém horizontu. Dalším limitem této práce je, že český překlad použité škály Philippi zatím nebyl validován, což je námětem pro další práci. Omezením je též absence jiných objektivních měřicích metod, např. 3D pohybové analýzy, ultrazvukového vyšetření svalů nebo validovaných dotazníků kvality života pro rodiče léčených dětí, které by mohly přinést komplexnější obraz o efektu terapie a jejím dopadu na každodenní fungování rodiny. Vyhodnocení může být také částečně ovlivněno zkušeností hodnotitele a mírou spolupráce probandů při vyšetření.

Do budoucna by bylo vhodné realizovat prospektivní studii s větším počtem probandů, randomizovaným designem a zařazením kontrolní skupiny, což by umožnilo statistické zpracování dat a přesnější vyhodnocení účinnosti terapie. Kombinace Philippi škály s dalšími objektivními vyšetřeními a se sledováním kvality života rodičů by mohla významně zvýšit validitu výsledků a poskytnout hlubší vhled do klinického přínosu terapie VRL u kojenců s IPA.

 

Závěr

Série kazuistik ukazuje, že škála dle Philippi může být vhodným nástrojem pro sledování změn posturální asymetrie u kojenců s diagnózou IPA. U všech sledovaných probandů byl v průběhu 6 týdnů cílené fyzioterapie zaznamenán trend ke zlepšení celkového skóre dle Philippi. Pozorované změny však nelze vzhledem ke kazuistickému charakteru práce, malému počtu probandů, absenci kontrolní skupiny a multifaktoriálnímu charakteru intervence jednoznačně přisuzovat samotné terapii VRL. Výsledky podporují význam systematického hodnocení posturální asymetrie v klinické praxi a naznačují potřebu dalšího výzkumu s větším souborem pacientů a kontrolovaným designem.

 

Korespondenční autor

MUDr. Jakub Jačisko, Ph.D.

Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol a Homolka

FN v Motole

V Úvalu 84/1

150 06 Praha 5

e-mail: jakub.jacisko@fnmotol.cz

 

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy.

Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu.

Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Conflict of Interest: The authors declare that the article/manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter.

Publication Ethics: This article/manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their names and e-mails in the published article/manuscript.

Dedication: The article/manuscript is not supported by a grant nor has it been created with the support of any company.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.