Jednodenní rakovina?

Byl, a snad stále i trvá, takový zvyk, že se medicína, včetně chirurgie, specializačně i pasportizačně strukturuje podle oborů, typů onemocnění a problémů k řešení s návazností na orgánové a funkční celky v topice a fungování organizmu. Ač tomu bývalo v dávné historii i jinak, neoperuje už neurochirurg rekta, gynekolog plíce, plastik játra nebo kardiochirurg prsa, byť je má i zarouškována v poli svého výrazně hlubšího zájmu. Takto se to rozumně vyvinulo a stále vyvíjí, je to logické, chápe to veřejnost odborná i laická. A dokonce i plátci zdravotního pojištění.

Asi v rámci biodiverzity nápadů tvořivých jedinců se nám objevil ještě dělicí a „jednoticí“ aspekt jiný, tedy doba určená k operační léčbě, zahrnující příjem a operaci v jednom dni a blaho jen jednoho ústavního přespání po operaci. Oddělují se tak operační výkony nejsnadnější od těch ostatních pod marketingovým heslem „snadno vám vyřešíme vše snadné“, s tichým dodatkem „vše ostatní méně snadné ponecháme kolegiálně kolegům“. Hovoříme samozřejmě o operativě plánované, nikoli akutní či primárně komplikované. Vznikají nemnohá nevelká chirurgická pracoviště snů a úsměvů jako protiklad k těm ostatním, kde je život těžší. Naše diskonti­nuální ministerstvo to prý zasněně podporuje, snad i stimuluje, že prý se tím ušetří nebo se spíše platby jen přesměrují.

Nic proti tomu, ač lehce nesolidnímu počínání, když si to ostatní chirurgové nechají líbit. Nejde o koncept celooborový a cizelující, ale o byznys projekt převážně v metropoli a okolí. Šlo-li by například o mlékaře a nikoli o lékaře, nabízel by se třeba také mlékárenský projekt svižného jednodenního sběru a prodeje smetany, když pastvu, krmení, ustájení a dojení, poté i svoz mléka, jeho úpravy do dalších produktů zajistí bez reptání jiní jinde. „Cream of cream“, řekli by světácky naši mentální protektoři s podobnými podnikatelskými projekty v zahraničí. A má-li to být výhodné pro ekonomiku? Ale čí? Je to prý však velmi výhodné pro pacienty. Ti sice choří týden se sezónní virózou nebo vybírají vstřícné třídenní „sick days“ na různé indispozice a periodické dámské problémy, ale jednu nebo dvě operace za život prý potřebují řešit jednodenně. Doby hojení jsou naštěstí dány biologicky, nikoli podnikatelsky. Nechť si to však garanti obecné chirurgie ambulantní, jednodenní, vícedenní i mnohadenní v metropoli či mimo ni řeší, jak kde mohou a umějí.

Ruměnec do tváře však člověku naženou neustálé pokusy zavzít do spektra jednodenních řešení mezi různé benigní diagnózy také onemocnění onkologická. Projekt nejvíce přitahuje rakovina prsu. Jednak je to každoročně 8 tisíc nových „kousků“, jednak dobře funguje časný záchyt screeningem, kde už dvě třetiny žen jsou diagnostikovány v časném a velmi časném stadiu, jednak jsou zde omezené pooperační komplikace a absentuje riziko pooperačních úmrtí. Tedy jakoby snová diagnóza pro nová snová zařízení v růžových zahradách, kde i malým nádorem vystresovanou dámu nechají dokonce jednou přespat a pak je opět odevzdána běžnému systému jako již byla od systému pro tento svůj letmý výkon převzata.

A do toho zde po léta klopotně v protisměru budujeme s jistě správnou snahou odborníků, a dokonce i s podporou ministerstva a plátců integraci či centralizaci nádorových diagnóz k operacím, další kombinované léčbě a dispenzární péči, což se víceméně daří. Ale že by třeba onkochirurgická pracoviště se stovkami takových pacientek ročně neuměla zařídit operaci ve stejný den příjmu a s propuštěním po jednom vyspání? Jen kdyby o ten komfort-dyskomfort někdo stál. Náš zákazník náš pán, a když si to bude pacientka výslovně přát nebo to plátce a vedení podniku s nějakou vizí přikáží, není problém jednodenní chirurgii provozovat i pro nejčasnější formy rakoviny prsu kdekoli, včetně pracovišť již onkochirurgicky profilovaných. Ostatně i ambulantní chirurgii odedávna umíme. Ale že by to lehce při lehkosti oněch případů snad nějak odlehčilo? Že by to v kontextu dalších nákladů onkologické péče něco podstatného ušetřilo? Jako jisté branné cvičení v rámci nově zvažovaného důrazu na civilní obranu to může být třeba i zajímavé. Nebo jen jako nácvik na připravenost, když si pacientka zrychlený proces (fast track) vskutku přeje, protože už druhý, třetí či další pooperační den něco má a nechce se operací své prsní rakoviny zdržovat. Možná ideální nabídka pro vytížené „business ladies“ nebo pro dámy pečující ještě o někoho jiného, když na péči o sebe prostor nemají.

Náš zákazník náš pán, nabídku nechť indukuje poptávka. Ale poptávka informovaných pacientů, nikoli obchodníků, kteří poptávku rádi indukují. Jsou-li pro to důvody, lze vymyslet a zajistit také chirurgii víkendovou, podvečerní nebo sváteční o státních svátcích. Ostatně u všech akutních situací, v traumatologii či porodnictví je to z nutnosti běžné. Jednodenní výkony ve víceméně elektivní onkochirurgii jsou také možné, ale vlajkou reklamy pracovišť profilovaných pouze na „jednodennost“ by být neměly. Pacient i personál to nějak přetrpí, ale systematičnost péče utrpí. Neblázněme si hlavy nepodstatným snažením a nevytvářejme zbytné protiproudy, i tak zbude k víření dosti vírů.

Limitně lze i vyhovět touhám několika kolegů a zřizovat jim v systému hnízdečka jejich jednodennosti. V onkologii však prosím vždy v kontextu se strukturou onkologické péče, která je už po dekády poměrně úspěšně budována. Mohou být jen exotickým doplněním našeho již tak přebujelého zdravotnictví s řadou zbytností. Je to byznys projekt, nikoli pokrok v operativě rakoviny. Rakovina není problém k jednodennímu řešení, byť je zachycena časně a technicky snadno odstranitelná. K tomu lze dodat navíc i bonmot, že časná rakovina už problém není, problémem bývá parkování.

Na závěr zbývá klasická otázka „cui bono“? Onkologickým pacientům, plátcům onkologické péče jako celku, chirurgům, managementům nemocnic, operativním podnikavcům, střídajícím se ministerským garniturám, volebním programům „reforem“ ve zdravotnictví? Odpověď zní jako u většiny překotných nápadů: prospěje to nemnohým na úkor mnohých. Važme si dosaženého a kultivujme integraci onkologické a onkochirurgické péče. Rakovina jednodenním problémem ani byznys projektem není.

prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.

Klinika operační onkologie LF MU a MOÚ, Brno