Hodnocení psychické bolesti při újmách na zdraví

Úvod

Hodnocení psychické bolesti vychází z principu bolesti v širším slova smyslu. Jde o hodnocení psychických akutních stavů, jejichž doba trvaní je krátká, převážně v rozmezí dnů až několika týdnů. Hodnoceny jsou jednak akutní psychické potíže spojené s úrazem nebo akutní psychické potíže bez vzniku úrazu. Psychická bolest může být způsobena jednáním narušujícím fyzickou nebo psychickou integritu posuzované osoby nebo obdobným jednáním vůči osobě, kterou posuzovaná osoba považuje za blízkou, jejíž újmu by pociťovala jako újmu vlastní (partner, partnerka, rodič, dítě).

Výchozí stav

Podle Metodiky Nejvyššího soudu k náhradě nemajetkové újmy na zdraví (bolest a ztížení společenského uplatnění podle § 2958 občanského zákoníku) je náhrada za bolest (bolestné) a sazba bolesti uvedena v části B. Přehled bolesti. Jedná se o jednotlivé položky, kterým je přiřazena bodová hodnota. Vznik bolesti se váže k akutní fázi bolestivého stavu s tím, že výši nároku lze vyčíslit až v době stabilizace bolesti. Bolest může vznikat jak při samotné škodné události, tak při léčení či odstraňování následků újmy na zdraví. V uvedeném přehledu až do roku 2025 nebyl zahrnut žádný stav týkající se postižení psychiky. Proto se používalo ustanovení, že chybí-li v přehledu bolesti pro některý typ poškození výslovná položka, použije se pro účely bodového ohodnocení položka, která se svou povahou a závažností nejvíce blíží příslušnému poškození.

Hodnocení podle nejbližší položky bylo poměrně problematické, vedlo k častým sporům o volbě příslušné položky. Jednotlivé stavy byly často hodnoceny rozdílně a bez odpovídajícího zdůvodnění. Nejčastěji se používala položka S06, tj. otřes mozku, v rozsahu 20–60 bodů podle závažnosti stavu, někdy i S0620–S0622, tj. difuzní axonální poranění mozku, v rozsahu 100–250 bodů nebo S069, tj. jiná nitrolební poranění –⁠ 200 bodů.

Pro stanovení diagnózy duševní poruchy ani nebyla vyžadována verifikace odborným psychiatrickým pracovištěm. Mohlo tak na jedné straně dojít k nadhodnocování psychických problémů, na druhé straně i k jejich nedostatečnému hodnocení.

Bolest způsobená pracovním úrazem se hodnotí podle jiné metodiky, a to dle Nařízení vlády č. 276/2015 Sb. V příloze č. 1 jsou stanoveny počty bodů pro hodnocení bolesti pro jednotlivá poškození zdraví, v příloze č. 3 stejného nařízení jsou stanoveny počty bodů pro ohodnocení ztížení společenského uplatnění pro jednotlivá poškození zdraví způsobená pracovním úrazem. V těchto přílohách jsou hodnoceny i duševní potíže způsobené pracovním úrazem.

Otázky hodnocení duševní újmy byly v původní verzi Metodiky řešeny neuspokojivě. Bolest byla rozlišována na fyzickou a duševní a tyto byly často chápany jako zcela odlišné. Oba typy bolesti, jak fyzická, tak i psychická, jsou ale navzájem propojeny. Původní hodnocení vyjadřovalo míru bolesti a duševního strádání pouze v souvislosti se zásahy do zdraví. Vnímání bolesti a duševního strádání je ale velmi individuální. Nelze pouhým bodovým ohodnocením tělesného poranění hodnotit i individuální míru psychického prožitku bolesti, navíc dochází k situacím, kdy nemusí být úraz způsobem a poškozený prožívá „jen“ psychické trauma.

Aktualizace Metodiky

Na podzim roku 2021 byla pod záštitou Katedry občanského práva a Katedry zdravotnického práva Právnické fakulty Univerzity Karlovy zahájena Stálá konference k odčinění újem na životě a zdraví (dále jen Stálá konference). Jejím cílem je shromažďování názorů a návrhů co nejširšího spektra relevantních aktérů (soudních znalců a dalších lékařů, soudců, advokátů, zástupců pojišťoven aj.), analýza sporných otázek a v konečném důsledku návrh potřebných změn systému odčiňování předmětných újem.

Aktualizace Metodiky, schválená na plenárním zasedání Stálé konference dne 28. 11. 2024, přináší konsenzuální řešení stěžejních nedostatků v oblasti bolestného. Nově byly zařazeny položky psychických újem, které svojí intenzitou mohou velmi výrazně zasahovat do života poškozeného a navodit utrpení plně srovnatelné s bolestí fyzické povahy.

Principy hodnocení bolesti

Aktualizované hodnocení bolestného v Metodice vychází z kritérií Mezinárodní klasifikace nemocí. Současná MKN-10 umožňuje stanovení diagnóz, které často doprovázejí jak úrazové stavy, tak i míru psychického strádání v případech, kdy nedošlo k fyzickému zranění.

Hodnocení psychické újmy vychází z následujících předpokladů:

1)
Ke stanovení takové diagnózy a adekvátnímu ohodnocení bolesti je nutné ověření odborným psychiatrickým pracovištěm.

2)
Pokud se jedná o stavy, které nemusí být ověřeny psychiatrickým pracovištěm, musí být důvod hodnocení bolesti prokazatelně uveden ve zdravotní dokumentaci posuzované osoby.

3)
Předchozí diagnóza duševní poruchy nevylučuje možnost hodnocení psychické bolesti v případě, že dojde ke zhoršení průběhu dříve diagnostikované poruchy (frekvence atak, intenzita onemocnění) nebo pokud zjištěné duševní poruchy spolu nesouvisí.

4)
Alterace psychického stavu nejsou v hodnocení bolesti považovány za komplikace jiných hodnocených stavů (tělesných poranění).

Jednotlivé položky definované ve výše uvedené aktualizaci Metodiky:

Stavy potvrzené psychiatrickým pracovištěm:

• akutní stresová reakce (F430) nebo porucha přizpůsobení (F432)                     100 b.
• delirium nenasedající na demenci do 5 dnů (F050)                100 b.
• delirium nenasedající na demenci nad 5 dnů (F050)              200 b.
• disociativní porucha (F44)                             50 b.
• panická porucha (F410)                  50 b.

Stavy nepotvrzené psychiatrickým pracovištěm:

• akutní stresová reakce (F430) nebo porucha přizpůsobení (F432)                     25 b.
• pooperační delirium, intensive care unit delirium (F058)                      100 b.
• pooperační delirium, ICU delirium nad 5 dnů (F058)                            200 b.

Komentář k hodnocení jednotlivých položek

F430 –⁠ akutní stresová reakce –⁠ nebo F432 –⁠ porucha přizpůsobení

Akutní stresová reakce je přechodná porucha, která se rozvíjí v reakci na výjimečný fyzický nebo duševní stres. Trvá obvykle několik hodin nebo dnů. Projevuje se zúžením pole vědomí a snížením pozornosti, neschopností pochopit podněty a dezorientace. Může se vyskytnout panická úzkost (tachykardie, pocení, zrudnutí).

Porucha přizpůsobení je charakterizována stavy subjektivních obtíží a emočních poruch‚ které významně zasahují do sociální oblasti funkce i výkonu posuzované osoby. Trvá delší dobu než akutní reakce na stres (většinou několik dnů až týdnů). Pro účely hodnocení bolesti se rozvíjí v období adaptace na výraznou stresovou životní událost narušující fyzickou nebo psychickou integritu jedince. Mezi hlavní příznaky lze zahrnout depresivní náladu‚ úzkost‚ strach, pocit neschopnosti řešit situace‚ plánovat dopředu nebo pokračovat v současné situaci, poruchy spánku. Pro stanovení diagnózy nemusí být přítomny všechny výše příznaky.

Pokud je stanovena současně diagnóza akutní stresové reakce a poruchy přizpůsobení, je v rámci metodiky hodnocen pouze jeden z těchto stavů (rozhodující je délka trvání stavu –⁠ dny/týdny).

Pokud není diagnóza akutní stresové poruchy nebo poruchy přizpůsobení potvrzena psychiatrickým pracovištěm, je její přítomnost prokázána na podkladě zdravotní dokumentace vyžadující léčbu psychofarmaky nebo jinými psychologickými prostředky opakovaně po dobu nejméně 5 dnů.

F050 –⁠ delirium

Delirium je organický cerebrální syndrom, který se vyznačuje poruchami vědomí a pozornosti‚ vnímání‚ myšlení‚ paměti‚ psychomotorického chování‚ emocí a spánkového rytmu. Jeho trvání je různě dlouhé.

Pro účely hodnocení bolesti se jedná o deliria vzniklá na podkladě úrazu nebo následné léčby tohoto úrazu.

Pokud není diagnóza deliria potvrzena psychiatrickým pracovištěm, je pro hodnocení bolesti dostačující přítomnost příznaků deliria u pacienta léčeného na ICU (ARO, JIP apod.).

V minulosti stanovená diagnóza demence nevylučuje hodnocení bolesti v této kategorii (delirium smíšené etiologie).

F44 –⁠ disociativní porucha

Disociativní poruchy jsou charakterizovány částečnou nebo úplnou ztrátou normální integrace mezi vzpomínkami na minulost‚ uvědomění si vlastní identity a bezprostředních pocitů a ovládáním tělesných pohybů. Ztráta funkce je výrazem emočního konfliktu v rámci prožitého stresu, který ovlivnil fyzickou nebo psychickou integritu jedince. Typickými stavy je zamrznutí u obětí sexuálního násilí, amnézie, fuga, motorické poruchy, stupor.

F410 –⁠ panická porucha

Panická porucha je charakterizována recidivujícími, nepředvídatelnými atakami těžké úzkosti, náhlými palpitacemi‚ bolestí na hrudi‚ pocity dušení se‚ závratěmi a pocitem neskutečnosti (depersonalizace nebo derealizace). Může být přítomen i sekundární strach ze smrti‚ ztráty sebeovládání nebo zešílení.

Jednorázová panická ataka, která se dále neopakuje, není důvodem hodnocení bolesti v této skupině.

Předchozí diagnóza panické poruchy nebo jiné duševní poruchy vč. úzkostných poruch nevylučuje možnost hodnocení bolesti v této skupině v případě, že dojde ke zhoršení průběhu dříve diagnostikované poruchy (frekvence, intenzita atak).

Závěr

Aktualizace Metodiky k hodnocení psychické újmy (bolesti) je významným krokem umožňujícím proporcionální a zdůvodněné hodnocení bolesti nejen fyzické, ale i psychické. V jednoduchých případech tak umožňuje bez problémů hodnotit psychickou bolest i lékařům běžné ambulantní praxi, kteří nejsou znalci v odvětví hodnocení míry bolesti a funkčních schopností při újmách na zdraví. Tím dochází k podstatnému zjednodušení a zrychlení celého procesu odškodění psychické újmy na zdraví. Aktualizovanou tabulku je možné nalézt na odkazu: https: //prf.cuni.cz/katedra-zdravotnickeho-prava/metodika-k-nahrade-nemajetkove-ujmy-na-zdravi-aktualizovana-verze-20.