Perinatální ischemická cévní mozková příhoda – přehled současných poznatků

Overview

Perinatální CMP patří mezi významné poškození mozku vyskytující se v období od 20. gestačního týdne do 28. dne života. Nejčastější formou je arteriální ischemická příhoda s výrazně vyšší incidencí u nedonošených novorozenců. Etiologie perinatální arteriální ischemické CMP (perinatal arterial ischemic stroke; PAIS) je v novorozeneckém období multifaktoriální. Nezralost mozku, nezralost koagulačního systému a přítomnost rizikových faktorů zvyšují incidenci. Trombembolizace z placenty a kongenitální srdeční vady jsou častými příčinami spolu s genetickými faktory, koagulopatiemi, maternálními a dalšími novorozeneckými rizikovými faktory. Data o incidenci perinatální CMP v ČR jsou nedostatečná, ale v zahraničí se odhadují na 1 : 1 600 až 1 : 2 300 živě narozených. Novorozenecká ischemická CMP se často projevuje fokálními epileptickými záchvaty, zatímco u předčasně narozených dětí může být asymptomatická. Diagnostiku představují různé metody vč. kraniální ultrasonografie, MR a laboratorní testy. Terapeutické postupy v akutní fázi zahrnují také podpůrnou péči, terapii případných komplikací a v některých případech antikoagulační terapii. Důležitý je multidisciplinární přístup, časná a dlouhodobá rehabilitace, zaměřená na motorický a kognitivní vývoj. Prognóza je variabilní, ačkoliv většina postižených dětí trpí neurologickým deficitem s opožďováním psychomotorického vývoje. Další výzkum a zlepšení dostupnosti diagnostických metod mohou přispět k lepšímu porozumění této komplexní problematiky, vč. a zlepšení prognózy pacientů.

Klíčová slova:

prognóza – novorozenec – rizikové faktory – perinatální cévní mozková příhoda

Úvod, definice

Perinatální CMP je poškození mozku vaskulárního původu vyskytující se mezi 20. gestačním týdnem a 28. dnem života [1]. Nejčastější formou je arteriální ischemické poškození [1,2]. Vzhledem k nezralosti mozku, nezralosti koagulačního systému a možné přítomnosti četných rizikových faktorů v tomto období vykazuje perinatální CMP (obecně) vysokou incidenci oproti ostatním věkovým obdobím dětského věku [2–6]. U nedonošených novorozenců se vyskytuje častěji. V současnosti se incidence příhod zvyšuje díky záchytu neurozobrazovacích metod.

Klasifikace

Dle typu zasažení rozlišujeme arteriální ischemickou CMP (70 %), hemoragickouCMP (20 %) a cerebrální venózní trombózu (10 %) [1,2,6]. Dle věku v době diagnostiky rozlišujeme fetální, novorozeneckou a předpokládanou fetální/novorozeneckou CMP [2,3].

V další části se článek bude věnovat ischemickým perinatálním CMP (tab. 1).

Ischemická perinatální arteriální CMP (perinatal arterial ischemic stroke; PAIS)

Etiologie, rizikové faktory

Novorozenecké období je období trvající od narození do 28. dne života. V tomto období je výskyt ischemických CMP (iCMP) téměř 6× častější v porovnání s ostatním obdobím dětského věku [1–3]. Možným vysvětlením nejvyšší incidence je přítomnost četných zvláštností a fyziologických změn charakterizující toto období. U novorozence jsou kompenzační mechanizmy k udržení mozkové perfuze nezralé, hematoencefalická bariéra vykazuje vyšší permeabilitu než u dospělých a cévní endotel je funkčně nezralý [1,4,6]. Vlastnosti perinatálního období, které ovlivňují stav koagulace, zahrnují přítomnost fetálního hemoglobinu, fetálních bílkovin, vysoký hematokrit a vysokou viskozitu krve. Koncentrace prokoagulačních a antikoagulačních proteinů se mění v závislosti na gestačním a postnatálním věku, s aktivací koagulačních procesů jak ve fetálním, tak i maternálním oběhu v porodním období [2,7,8]. Samotná gravidita představuje hyperkoagulační stav a existuje také mnoho rizikových faktorů v souvislosti s porodem, které mohou hrát roli ve vzniku perinatální iCMP [4].

Perinatální iCMP má pravděpodobně multifaktoriální etiologii a riziko jejího vzniku je vyšší v případě přítomnosti více rizikových faktorů [8,9]. Etiologie se často nezjistí, ale existují i jednoznačné klinické diagnózy, u kterých je riziko iCMP zvýšené [10].

Nejvíce pravděpodobná etiologie perinatální iCMP je trombembolizace z placenty. Jsou popsané různé placentární patologie (retroplacentální hematom, akutní uzávěr pupečníku, trombóza choriových cév, akutní chorioamniotída, chronický zánět choriových klků, mnohočetný infarkt placenty a další), u kterých může dojít k trombotizaci placenty s následnou embolizací trombu do fetální cirkulace, kde se přes foramen ovale dostává do mozkových tepen plodu [4,10,11].

Dalším zdrojem trombembolu může být kongenitální srdeční vada, jako transpozice velkých tepen, syndrom hypoplastického levého srdce a kongenitální valvární stenóza plicnice [8,10]. U těchto vad může dojít k tvorbě trombu v srdci s embolizací do mozkových tepen [8,10]. Se zvýšeným rizikem iCMP jsou také spojeny jak vady před, tak vady po kardiochirurgickém zákroku [8].

S vyšším rizikem vzniku PAIS jsou spojené následující koagulopatie: přítomnost antifosfolipidových protilátek, Leidenská mutace, mutace genu pro methylentetrahydrofolát reduktázu (MTHFR) s prokázanou hyperhomocysteinémií, deficience proteinu S a C, deficience antitrombinu, elevace lipoproteinu (a) [7,12].

Mezi další rizikové faktory PAIS patří: znaky fetálního distresu (abnormality srdeční frekvence a mekoniem zbarvená plodová voda), Apgar skóre < 7 v 5. minutě, snížené pH pupečníkové arteriální krve, resuscitace po porodu, globální hypoxie, vakuumextrakce, infekce (novorozenecká meningitida, novorozenecká sepse, intrauterinní infekce –⁠ TORCH), hypoglykémie, mužské pohlaví, polycytémie, extrakorporální membránová oxygenace (extracorporeal membrane oxygenation; ECMO), diseminována intravaskulární koagulopatie (disseminated intravascular coagulation; DIC), přítomnost katetrů [1,8,13,14].

Vzácnou etiologií perinatálního mozkového infarktu je disekce arteria carotis, k níž může dojít během traumatického porodu, instrumentálního porodu nebo urgentního císařského řezu [2,3,13,15]. Lequin et al. [16] popsali i případ spontánní disekce. Nejčastěji je postižena vnitřní karotická tepna, která se tím stává zdrojem trombembolu do mozkové tepny [15,16]. Porodní traumata jako subdurální hematom nebo subarachnoidální krvácení mohou vést k vazospasmu a unkální herniací edematózního mozku ke kompresi arteria cerebri posterior [6,16,17].

Maternálními rizikovými faktory jsou trombofilie, nulipara, infertilita v anamnéze, arteriální hypertenze, preeklampsie, eklampsie, oligohydramnion, gestační diabetes mellitus, abúzus v těhotenství (kouření, kokain, amfetamin), akutní císařský řez, horečka během porodu, prolongovaná druhá doba porodní, prolongovaná ruptura membrán, abrupce placenty, chorioamnionitis (tab. 2) [8,13,17]. Prevencí iCMP v perinatálním období jsou časná detekce hyperkoagulačních stavů u gravidních žen a profylaktické podávání nízkomolekulárního heparinu. Rizikovými faktory pro perinatální iCMP u předčasně narozených dětí jsou syndrom fetofetální transfuze, abnormality srdeční frekvence, snížené pohyby plodu a novorozenecká hypoglykemie (tab. 3 a 4) [7,8,18].

Epidemiologie

Data týkající se incidence perinatálních CMP a iCMP v ČR nejsou dostupná. Následující údaje vychází výlučně ze zahraničních studií.

Odhadovaná incidence perinatální CMP (obecně) je 1 : 1 600 až 1 : 2 300 živě narozených novorozenců, přičemž incidence ve starší pediatrické populaci je výrazně nižší –⁠ odhaduje se na 2,5 až 13 z 100 000 dětí za rok [1,2,19]. Z celkového počtu perinatálních CMP je incidence iCMP (proti jiným typům CMP) nejvyšší 1 : 3 500 [18,20]. U dětí starších 28 dnů se incidence iCMP odhaduje na 1,72 : 100 000 dětí za rok [20]. Výskyt iCMP v novorozeneckém období je proti ostatní dětské populaci téměř 6× častější [20].

Incidence perinatální iCMP u předčasně narozených dětí s gestačním věkem 34 týdnů a méně je vyšší, činí až 7 : 1 000 [18,20,21]. Za vyšší incidencí stojí nejen více rizikových faktorů, ale zároveň i časté rutinní provádění kraniální ultrasonografie na jednotkách intenzivní péče. Tato skupina pacientů je jediná, která je podrobena zobrazovacím metodám i bez přítomnosti neurologické symptomatologie [20,21]. Celková prevalence CMP u předčasně narozených novorozenců se liší dle různých publikací, odhaduje se na 1 : 1 600 až 1 : 8 000 [20,21].

Klinická manifestace

Novorozenecká iCMP se v 70–90 % případů projevuje fokálními symptomatickými epileptickými záchvaty v časovém rozmezí 12–72 h po porodu [4,5,22]. Toto časové okno je klíčové v diferenciální diagnostice, neboť časnější novorozenecké záchvaty mohou spíš souviset s hypoxicko-ischemickou encefalopatií nebo jinou etiologií [2]. Podle studie provedené autory Glass et al. [22] je iCMP druhou nejčastější příčinou novorozeneckých záchvatů odpovídající za 18 % těchto záchvatů. Mezi jednotlivými záchvaty může být pacient bdělý a asymptomatický nebo může mít nespecifické příznaky, jako jsou iritabilita nebo letargie, abnormality svalového tonu, potíže s krmením [2,5]. Mezi další příznaky patří apnoické pauzy, třes, pulzující fontanela, abnormity novorozeneckých reflexů [16].

Samostatnou skupinou je iCMP u předčasně narozených dětí. Často je klinicky asymptomatická, někdy se může projevit záchvaty nebo apnoe [2,16]. Diagnóza je většinou stanovena náhodně na základě rutinně prováděné kraniální ultrasonografie [10].

Předpokládaná perinatální iCMP nemá akutní symptomatologii a projevuje se až po uplynutí 28 dní od narození. Většinou se manifestuje hemiparézou jako asymetrické používání končetin nebo predilekcí hlavičky, zpožděním milníků ve vývoji motoriky, fokálními záchvaty nebo infantilními spasmy [6,23]. Vzácněji se projeví v předškolním až školním věku kognitivním deficitem, zrakovým deficitem, poruchou učení nebo epileptickými záchvaty [22,24].

Diferenciální diagnostika

Perinatální iCMP se často projevuje nespecifickými příznaky. Z toho důvodu musíme odlišit tzv. stroke mimics, tj. diagnózy, které mohou imitovat iCMP [2,25]. Jelikož na prvním místě příčin novorozeneckých záchvatů je již zmíněná hypoxicko-ischemická encefalopatie, je ji nutno také brát v úvahu [25]. Perinatální intraventrikulární krvácení může ve svém klinickém průběhu napodobovat iCMP [25]. V případě následné dilatace komorového systému se kromě drenážních operací (externí komorová drenáž, série punkcí subgaleálního komorového rezervoáru, série lumbálních punkcí) provádí neuroendoskopická laváž (NEL) snižující výskyt hydrocefalu závislého na shuntu a výskyt infekčních komplikací [26–28]. Dále je třeba odlišit stavy, jako jsou arteriální hypotenze, perinatální asfyxie, kernikterus, bakteriální a virová encefalitida, mitochondriální poruchy, posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) a nádory [2,29]. Neonatální hypoglykemické poškození je na rozdíl od posthypoglykemického arteriálního mozkového infarktu bilaterální a symetrické [2].

Diagnostika

Zobrazovací metody hrají klíčovou roli při diagnostice (tab. 5). Nejdostupnější a nejrychlejší metodou je kraniální ultrasonografie přes velkou fontanelu [2,4]. Je to metoda první volby, avšak má své nevýhody, jelikož může přehlédnout léze lokalizované na periferii [2,4,13]. Optimální diagnostickou zobrazovací metodou je MR s difúzí váženým obrazem (MR DWI), která umožňuje vizualizaci ischemické tkáně s vysokou senzitivitou v prvních dvou dnech od nástupu příznaků [2,4,6]. Po 5 dnech od prvních příznaků však její senzitivita klesá a ischemická tkáň je lépe viditelná na MR s T1 a T2 váženým obrazem [4,6]. MR angiografie umožňuje identifikaci a lokalizaci okluze cerebrální artérie [2,4,13]. Alternativní metodou v případě nedostupnosti MR je CT vyšetření mozku [2,6]. Vzhledem k radiační zátěži a výskytu stroke mimics je MR jednoznačně preferována [2,25].

V rámci etiologického došetřování a pátrání po příčině iCMP se využívá více metod. Transtorakální echokardiografie (TTE) slouží k diagnostice vrozených srdečních vad [8,23]. EEG slouží k diagnostice klinických a subklinických záchvatů [22,30]. Mezi rutinně prováděné laboratorní testy patří základní biochemické vyšetření krve a vyšetření krevního obrazu, diferenciálního rozpočtu leukocytů, základní koagulační vyšetření, vyšetření hladiny proteinu C a S, fibrinogenu a antitrombinu [7,23,31]. V indikovaných případech se provádí vyšetření dědičných poruch metabolizmu, hladiny lipoproteinu (a), antikardiolipinových protilátek a lupus antikoagulans, či lumbální punkce [2,7,12,25,29].

Terapeutické postupy a rehabilitace

Základem terapie v akutní fázi perinatální iCMP je symptomatická léčba zahrnující monitoraci vitálních funkcí, optimální oxygenaci, podporu oběhu, udržování adekvátní glykemie a tělesné teploty, hydratace, korekce anémie/polycytémie, acidémie, iontové dysbalance a protizáchvatová medikace [4,22,32]. Indikací k podání antikoagulační terapie (nefrakciovaný heparin nebo nízkomolekulární heparin) je prokázaná kardioembolizace [33,34]. V případě rizika rekurentní iCMP (trombofilie nebo kardiální onemocnění) je doporučeno podání kyseliny acetylsalicylové nebo antikoagulační terapie (nefrakciovaný heparin nebo nízkomolekulární heparin) podle etiologie [23,25]. Trombolytická terapie a mechanická trombektomie nejsou v této věkové kategorii doporučovány vzhledem k omezeným zkušenostem, nedostatku dat a nezralosti hemostatického systému novorozence [23,31].

Proběhlá perinatální iCMP není indikací k dlouhodobé profylaktické antikonvulzivní terapii, jelikož je riziko recidivy záchvatu v prvních letech života nízké [22]. Současná doporučení International League Against Epilepsy (ILAE) z roku 2023 preferují zvážení vysazení léčby ještě před propuštěním z nemocnice, pokud je dítě 24–72 h bez záchvatů, je klinicky stabilní a EEG nevykazuje pokračující epileptiformní aktivitu [30].

Jelikož perinatální iCMP může ovlivnit vývoj motorických, řečových a kognitivních funkcí, je důležitá jejich časná a dlouhodobá rehabilitace. Mezi používané rehabilitační metody s cílem podpory vývoje motoriky dítěte patří mj. pasivní protahování, dlahování, Vojtova metoda, Bobathova metoda a používání polohovacích pomůcek. Farmakologický přístup se využívá v léčbě spasticity, a to např. ve formě baklofenu nebo botulotoxinu A [35–37]. Většina studií týkající se rehabilitace pediatrických pacientů po překonání CMP se zaměřuje na rehabilitaci motorických funkcí a existuje málo informací ohledně efektivity logopedické nebo kognitivní terapie [24]. Problematika perinatální iCMP vyžaduje multidisciplinární přístup. Důležitou roli v procesu rehabilitace hrají také psychologická intervence a podpora pečovatelů o dítě.

Prognóza

Fyziologický psychomotorický vývoj se pozoruje přibližně u 20–40 % dětí po perinatální iCMP [6,9]. Zbytek dětí trpí celoživotním neurologickým deficitem, v 75 % případů se jedná o vícečetná postižení [9,24]. Motorické postižení je přítomno u 30–60 % dětí a projevuje se hemiparetickou dětskou mozkovou obrnou a dalším motorickým deficitem především horní končetiny [9,10,36]. Prevalence epilepsie u dětí po perinatální CMP se uvádí v různých studiích v rozmezí 16–54 % [22,38]. Častý je také opožděný vývoj řeči a v pozdějším věku se projevující kognitivní deficit (u 20–25 %), intelektuální deficit a behaviorální poruchy [24,39]. Recidiva CMP je nízká (1–3 %) [9,23]. Celková mortalita perinatální CMP se odhaduje na 3 % [9,23,39].

Závěr

Perinatální CMP představuje závažné neurologické onemocnění vznikající v období od 20. gestačního týdne do 28. dne života. Nejčastěji se jedná o arteriální iCMP, přičemž perinatální období je spojeno s nejvyšší incidencí CMP v dětském věku. Diagnostika je založena na moderních neurozobrazovacích metodách, zejména kraniálnímu UZ a MR. Včasné rozpoznání onemocnění a multidisciplinární přístup jsou zásadní pro optimalizaci léčby, prognózu a dlouhodobou kvalitu života postižených dětí.

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konflikt zájmů.