Doporučený standard propouštěcí zprávy pacienta s cévní mozkovou příhodou

Overview

Léčebné možnosti pacientů s CMP se v posledních dekádách dramaticky změnily díky pokroku v rekanalizační terapii a dalších intervenčních postupech. Zatímco akutní léčba ischemické CMP se stala vysoce standardizovanou, v oblasti sekundární prevence a rehabilitace dosud existuje značná variabilita. Totéž platí pro management pacientů s intracerebrálním krvácením. Klíčovým krokem k dosažení standardizace napříč zdravotnickými zařízeními je sjednocení lékařské dokumentace, zejména propouštěcí zprávy. Tento článek představuje doporučený standard propouštěcí zprávy pro pacienty s ischemickou i hemoragickou CMP. Jeho hlavním cílem je zajistit jednotnou kvalitu zdravotní péče, zlepšit komunikaci mezi zdravotníky, podpořit sekundární prevenci a usnadnit digitalizaci a vědecký výzkum. Doporučený standard definuje minimální sadu klíčových informací, které by měla obsahovat každá propouštěcí zpráva pacientů s CMP. Součástí dokumentu jsou také šablony příjmové zprávy a epikrízy, které reflektují požadavky mezinárodního registru RES-Q a mohou usnadnit sběr dat. Implementace tohoto standardu přinese nejen snížení administrativní zátěže lékařů, ale zároveň umožní lepší kontrolu kvality péče a zajištění souladu s aktuálními klinickými doporučeními. Standardizace dokumentace představuje důležitý krok k optimalizaci léčby CMP a ke zlepšení dlouhodobých výsledků pacientů.

Klíčová slova:

cévní mozková příhoda – standardizace – propouštěcí zpráva – benchmarking – zdravotnické informační technologie

Úvod

Léčebné možnosti pacientů s CMP se v posledních třech dekádách dramaticky změnily, a to především díky výsledkům randomizovaných klinických studií, které prokázaly prospěch řady léčebných postupů. Implementace těchto postupů zejména rekanalizační terapie a správné logistiky vedla k vytvoření poměrně standardizovanému procesu managementu pacientů, v iktových centrech. Nová data ukazují, že standardizace bude analogicky potřebná také pro akutní léčbu pacientů s intracerebrálním krvácením. Z klinické praxe je zároveň zřejmé, že zatímco vysoké míry standardizace bylo dosaženo pro postupy související s rekanalizační terapií, v případě sekundární prevence a následné rehabilitace je míra sjednocení postupů výrazně nižší. Cesta k dosažení této standardizace je komplexní a zahrnuje tvorbu a průběžnou aktualizaci doporučení, systematickou kontrolu kvality poskytované péče, optimalizaci systému úhrad. Mnohá z těchto opatření již byla částečně implementována. Jedním z klíčových momentů, které podporují standardizaci postupů napříč nemocnicemi, je standardizace lékařské dokumentace.

S rozvojem nástrojů informačních technologií v medicíně, rostoucím tlakem na správné vedení lékařské dokumentace a zároveň nárůstem administrativních požadavků na lékaře, budou stále více používány různé nástroje a techniky pro zvýšení efektivity dokumentace a snížení časové zátěže spojené s administrativou. Tyto techniky jsou známé jako technologie importu obsahu (content importing technology; CIT) [1]. Příklady CIT jsou funkce kopírování a vkládání, automatizovaný import dat z jiných částí elektronických zdravotních záznamů, šablony nebo makra. Cílem tohoto sdělení je nabídnout iktovým centrům šablony, které mohou využít pro zjednodušení procesu vedení lékařské dokumentace u pacientů s CMP. Hlavní výhodou těchto šablon je jejich strukturovanost, která zajistí nejen to, že iktová centra neopomenou reportovat všechny skutečnosti, které by měly být součástí lékařské zprávy, ale také přispěje k lepší srozumitelnosti zprávy pro ostatní uživatele lékařské propouštěcí zprávy. Zároveň zde prezentujeme návrh „Doporučení“, který by měl podpořit standardizaci následné péče o pacienty s CMP.

Zásadní důvody pro standardizaci byly nastíněny výše. Nicméně existuje celá řada dalších aspektů, které shrnujeme v dalším textu.

1. Zajištění jednotné kvality péče: navržený standard zároveň slouží jako kontrolní seznam (checklist), který může být použit i prospektivně, aby při péči o konkrétního pacienta nedošlo k opomenutí u důležitých úkonů. Pokud mají lékaři předem k dispozici jasně definované požadavky na obsah propouštěcí zprávy, snižuje se pravděpodobnost vynechání potřebných diagnostických a terapeutických kroků. Tento přístup podporuje dodržování osvědčených postupů a snižuje variabilitu v poskytované péči.
2. Zajištění lepší komunikace: prezentace informací identickým, chronologicky strukturovaným a jednoduchým způsobem umožní efektivnější předávání informací ostatním lékařům a efektivní sdílení informací mezi zdravotníky. Standardizovaný formát zjednodušuje orientaci v dokumentaci praktickým lékařům, specialistům i rehabilitačním týmům.
3. Lepší sekundární prevence: jasně formulovaná, strukturovaná doporučení ke změně životního stylu, farmakoterapii a dalším opatřením zlepší sekundární prevenci a přispějí ke snížení rizika recidivy CMP.
4. Podpora digitalizace a automatizace: do budoucna se předpokládá využití strojového čtení pro automatické vyplňování registrů, v našem případě RES-Q. Čím více relevantních proměnných bude obsaženo v propouštěcí zprávě, tím méně manuální práce bude nutné pro sběr a analýzu dat. RES-Q společně s Univerzitou Karlovou vyvíjí nástroj, jehož cílem je maximálně snížit potřebu manuálního zadávání dat do registru RES-Q.
5. Usnadnění vědeckého výzkumu: strukturované zprávy zajistí větší kompletnost informací a umožní jednodušší sběr dat.
6. Automatická kontrola správného postupu: do budoucna bude možné vytvořit nástroje, které např. automaticky zkontrolují, zda u konkrétního pacienta byly provedeny všechny úkony. Vzhledem k množství klinických studií, které diktují klinickou praxi, je jejich komplexní znalost a aplikace stále náročnější pro většinu praktikujících neurologů. Nástroje zajišťující soulad péče s rozsáhlou evidencí výrazně usnadní práci lékařů.

Metodologie

Toto doporučení není výsledkem rigorózního metodologického přístupu. Dva autoři (MS, RM) vypracovali první verzi, která následně byla komentována a schválena členy Výboru Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti.

Při výběru proměnných byly vzaty v úvahu následující skutečnosti ČLS JEP:

a)    platná medicinská doporučení doplněná o výsledky recentních klinických studií;

b)    dostupnost dané informace;

c)    informace zadávané do registru RES-Q;

d)    zvyklosti klinické praxe.

 

Výsledky

Standard propouštěcí zprávy

Důraz je kladen na popis klinického stavu a akutní terapie, určení etiologie CMP a doporučení dalšího postupu. Doporučený standard má dvě úrovně. První z nich představuje obsah zprávy, který je minimálním standardem pro všechna pracoviště (tab. 1 a 2). Obsahuje údaje o klinickém stavu vstupním a výstupním, akutní terapii, výsledcích zobrazovacích vyšetření, zjištěné etiologii CMP a sekundárně preventivních opatřeních. Návrh stanovuje, jaké údaje by měly být součástí propouštěcí zprávy povinně, nicméně zda budou součástí diagnostického závěru, popisu průběhu hospitalizace nebo doporučení dalšího postupu při propuštění, závisí na zvyklostech jednotlivých pracovišť. Příklady konkrétních pacientů jsou je v tab. 3 a 4.

Druhou úroveň tvoří šablona příjmové zprávy a šablona epikrízy, které svým obsahem přesahují minimální standard a slouží spíše jako metodický návod (tab. 5 a 6). Obě tyto šablony reflektují požadavky registru RES-Q a mohou usnadnit zadávání údajů o pacientech do tohoto registru. Níže uvádíme příklad propouštěcí zprávy konkrétních pacientů s ischemickou a hemoragickou CMP (tab. 5 a 6).

 

Diskuze

Tato doporučení jsou prvním pokusem o standardizaci dokumentace u pacientů s CMP v ČR. Předpokládáme, že tento standard může být v budoucnu dále revidován a aktualizován na základě nových poznatků randomizovaných klinických studií a zkušeností z reálné praxe v iktových centrech.

Navržený standard definuje minimální dataset, který by měl být obsažen v propouštěcí zprávě. Dokument zároveň poskytuje strukturovanou šablonu pro zápis těchto údajů, která může být jednotlivými zdravotnickými zařízeními dle jejich rozhodnutí využívána buď samostatně, nebo v kombinaci s volnou narativní formou zápisu. Rozhodnutí o případném doplnění strukturované dokumentace narativními komentáři, ať již z důvodů racionálních, či tradičních, zůstává na zvážení konkrétních pracovišť. V současné době však nejsou k dispozici žádná data, která by ukázala prospěch expresivní narativní dokumentace, která je v současnosti považována za standard. Naproti tomu existují studie, které ukázaly, že kvalita strukturovaných záznamů je vyšší než nestrukturovaných a že strukturovaná dokumentace je jasnější a přehlednější. Jedna studie např. ukázala, že strukturované popisy ultrazvukového vyšetření hlavy a krku byly výrazně úplnější (97,7 vs. 53,5 %), podrobnější (70 vs. 51,1 %) a lépe čitelné (100 vs. 54,4 %), jejich vyplnění trvalo kratší dobu (79,6 vs. 205,4 s) a byly uživatelsky přívětivější (8,5 vs. 4,1 bodu) [2]. Implementace strukturované dokumentace do elektronických záznamů proto může být doporučena pro zlepšení kvality péče i možnosti sekundárního využití dat na základě evidence [3].

Bylo také ukázáno, že systémy zdravotnických informačních technologií (health information technology; HIT) mají potenciál zlepšit kvalitu péče o pacienta, např. snížením chyb v diagnostickém procesu. Podle různých zdrojů lze tyto systémy klasifikovat do různých kategorií, např:

• Nástroje, které pomáhají při shromažďování informací
•     Usnadnění poznávání díky lepší organizaci a zobrazení informací
• Pomoc při generování diferenciální diagnostiky
•     Nástroje a kalkulačky, které pomohou při zvažování různých diagnóz
•     Podpora inteligentní indikace diagnostických testů/plánů
•     Lepší přístup k diagnostickým referenčním informacím a pokynům
•     Nástroje pro usnadnění spolehlivého sledování, hodnocení průběhu a reakce pacienta
•     Nástroje/výstrahy, které podporují screening pro včasnou detekci onemocnění u symptomatických pacientů
•     Nástroje, které usnadňují spolupráci se specialisty
•     Systémy, které usnadňují zpětnou vazbu a kontrolu kvality/výkonu

 

Náš návrh standardizované propouštěcí zprávy spadá do několika výše uvedených kategorií a jejím cílem je snížit riziko chyb v managementu pacientů s CMP. Předpokládáme, že tohoto cíle bude dosaženo minimálně třemi mechanizmy: a) umožní systematicky ověřovat, zda byly během hospitalizace pacienta s CMP provedeny všechny důležité kroky; b) zefektivní komunikaci mezi členy zdravotnického týmu a c) zlepší možnost benchmarking díky jednodušší extrakci dat do registru RES-Q (v současnosti prováděna manuálně a do budoucna by měla být alespoň částečně zautomatizovaná).

Do budoucna bude standardizace nápomocná pro vyvinutí dalšího nástroje HIT jako např. automatického generování souhrnu hospitalizace (testovací verze v RES-Q již existuje), automatického překladu tohoto souhrnu do různých jazyků (plánováno k implementaci, v RES-Q do roku 2026), automatickou individualizovanou predikci funkčního stavu a případně komplikací po CMP (bude v RES-Q v roce 2026, ale uvolnění bude vázáno regulačními předpisy, zejména „medical device regulation“).

 

Seznam zkratek

ASPECT – Alberta Stroke Program Early CT score

ALT – alanin aminotransferáza

CEA – karotická endarterektomie

CIT – content importing technology

CTP – perfuzní CT vyšetření

DIDO – door in door out

DGT – door to groin time

DNT – door to needle time

GCS – Glasgow Coma Scale

GLP-1 – Glucagon-like peptide-1

HIT – Health Information Technology

INR – International Normalized Ratio

IVT – intravenozní trombolýza

KCC – Komplexní cerebrovaskulární centrum

MDT – Medical Data Transfer

mRS – modified Rankin Scale

MT – mechanická trombektomie

mTICI – Modified Thrombolysis in Cerebral Infarction perfusion scale

NIHSS – National Institutes of Health Stroke Scale

OTN – onset to needle time

OTR – onset to recanalisation time

PCSK9 – Proprotein convertase subtilisin/kexin typ 9

RES-Q – Registry of Stroke Care Quality

TICI – Thrombolysis in Cerebral Infarction perfusion scale

TK – tlak krve

TOAST – Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment

ZZS – Zdravotnická záchranná služba

 

Nejčastěji používané kódy MKN pro vykazování CMP

Ischemická CMP:

I63.0 Mozkový infarkt způsobený trombózou přívodných mozkových tepen

I63.1 Mozkový infarkt způsobený embolií přívodných mozkových tepen

I63.2 Mozkový infarkt způsobený neurčenou okluzí nebo stenózou přívodných mozkových tepen

I63.3 Mozkový infarkt způsobený trombózou mozkových tepen

I63.4 Mozkový infarkt způsobený embolií mozkových tepen

I63.5 Mozkový infarkt způsobený neurčenou okluzí nebo stenózou mozkových tepen

I63.6 Mozkový infarkt způsobený mozkovou žilní trombózou‚ nehnisavou

 

Hemoragická CMP:

61.0 Intracerebrální (nitromozkové) krvácení do hemisféry‚ podkorové

I61.1 Intracerebrální (nitromozkové) krvácení do hemisféry‚ korové

I61.2 Intracerebrální (nitromozkové) krvácení do hemisféry NS

I61.3 Intracerebrální (nitromozkové) krvácení do mozkového kmene

I61.4 Intracerebrální (nitromozkové) krvácení do mozečku

I61.5 Intracerebrální (nitromozkové) krvácení do mozkových komor

I61.6 Intracerebrální (nitromozkové) krvácení mnohočetně lokalizované

 

Konflikt zájmů

Autoři (Martin Šrámek, Robert Mikulík, Michal Bar, Jiří Neumann, Martin Kovář, Petra Reková, Dagmar Součková, Daniel Šaňák, David Školoudík, Ondřej Škoda, Aleš Tomek, Daniel Václavík, Roman Herzig) nemají žádný konflikt zájmů.