HPV infekcia a jej význam pri vzniku a prevencii karcinómu krčka maternice

Overview

Východiská: Infekcia ľudským papilomavírusom (HPV) je najčastejšou sexuálne prenosnou infekciou, ktorá je úzko spojená s rozvojom cervikálnych intraepitelových neoplázií a karcinómu krčka maternice. Niektoré typy HPV sú klasifikované ako vysokorizikové vzhľadom na svoju schopnosť indukovať malignú transformáciu epitelových buniek. Tieto onkogénne varianty sú považované za hlavný etiologický faktor vo vývoji karcinómu krčka maternice. Cieľ: Cieľom prehľadového článku je zhrnúť aktuálne poznatky o význame včasnej diagnostiky infekcie HPV v kontexte prevencie a včasného záchytu karcinómu krčka maternice. Osobitná pozornosť je venovaná multidisciplinárnemu prístupu k diagnostike a liečbe. Článok poukazuje na význam komplexnej diagnostiky založenej na kombinácii cytologických, molekulárno-biologických a vizuálnych metód, ako aj na súčasné trendy v oblasti prevencie, vrátane HPV samoodberových testov a profylaktickej vakcinácie. Záver: Komplexná stratégia pre včasnú diagnostiku infekcie HPV, zahŕňa využívanie moderných molekulárno-biologických diagnostických metód, organizovaný skríning a profylaktickú vakcináciu, ktorá významne prispieva k znižovaniu incidencie a mortality karcinómu krčka maternice. Uplatňovanie integrovaného a multidisciplinárneho prístupu zvyšuje efektivitu preventívnych opatrení a predstavuje kľúčový predpoklad ďalšieho zlepšovania výsledkov v oblasti verejného zdravia.

Klíčová slova:

HPV diagnostika – skríning – ľudský papilomavírus – karcinóm krčka maternice – cervikálna intraepitelová neoplázia – profylaktické očkovanie

Úvod

Karcinóm krčka maternice predstavuje celosvetovo významný onkologický problém, ktorý prevažne postihuje ženy mladšie ako 45 rokov. Vzniká v tkanivách krčka maternice a vo väčšine prípadov je spôsobený infekciou ľudským papilomavírusom (human papillomavirus –⁠ HPV). Ide spravidla o pomaly rastúci nádor, ktorý môže byť dlhodobo bezpríznakový, avšak je efektívne zachytiteľný prostredníctvom skríningových programov (napr. Papanicolaouov (Pap) test –⁠ cytologické vyšetrenie, HPV test –⁠ testovanie na vírus HPV, kombinováné vyšetrenie –⁠ kombinácia Pap testu a HPV testu pri jednom odobratí vzorky). Prítomnosť HPV sa preukazuje približne v 99 % prípadov karcinómu krčka maternice [1].

V Českej republike (ČR) sa incidencia karcinómu krčka maternice dlhodobo pohybovala približne na úrovni 20 nových prípadov na 100 000 žien ročne. Od zavedenia organizovaného populačného skríningu v roku 2008 však možno pozorovať postupný pokles incidencie aj mortality tohto ochorenia. Napriek priaznivému trendu je v ČR každoročne novo diagnostikovaných približne 760 prípadov karcinómu krčka maternice, pričom takmer 300 pacientok tomuto ochoreniu každoročne podľahne. Tieto údaje poukazujú na zásadný význam prevencie, pravidelných gynekologických prehliadok a očkovania proti HPV [2].

Napriek dostupnosti skríningu sa ho v ČR pravidelne zúčastňuje len približne 57 % žien. Aj to je jedným z dôvodov, prečo je v porovnaní so západoeurópskymi krajinami zaznamenávaný približne dvojnásobný výskyt nových prípadov karcinómu krčka maternice [3].

Karcinóm krčka maternice je ochorením s vysokým potenciálom vyliečenia, pokiaľ je diagnostikovaný v ranom štádiu a adekvátne liečený [4]. Najvýznamnejším etiologickým faktorom jeho vzniku je dlhodobá perzistentná infekcia vysokorizikovými typmi HPV (high-risk HPV –⁠ HR-HPV), najmä genotypmi 16, 18, 31, 33, 45, 52 a 58. Nie všetky typy HPV však disponujú onkogénnym potenciálom, preto je kľúčové rozlišovať medzi nízko -⁠ a vysokorizikovými genotypmi.

Perzistenciu HPV infekcie a následný rozvoj prekanceróznych lézií môžu ovplyvňovať viaceré kofaktory, medzi ktoré patria najmä oslabenie imunitného systému, fajčenie, sexuálne správanie a prítomnosť ďalších infekcií pohlavných orgánov [4]. Tieto faktory môžu podporovať pretrvávanie HPV infekcie, čím zvyšujú riziko vzniku dysplastických zmien a následnej progresie do karcinómu krčka maternice [5].

HPV a jeho onkogénny potenciál

Papilomavírusy patria do samostatnej čeľade Papillomaviridae. HPV je malý, neobalený DNA vírus s priemerom približne 55 nm, s ikosahedrálnou kapsidou tvorenou 72 kapsomérami. Kapsidu tvoria štruktúrne proteíny L1 a L2, ktoré sú syntetizované v neskorých fázach replikačného cyklu. Vnútri kapsidy sa nachádza kruhová dvojvláknová DNA s dĺžkou približne 8 000 párov báz (obr. 1). Táto DNA kóduje nielen kapsidové proteíny, ale aj viaceré neštruktúrne proteíny vrátane onkoproteínov E5, E6 a E7 [6,7].

HPV infikuje bazálne bunky epitelu prostredníctvom mikrolézií. Perzistujúca infekcia môže viesť k integrácii vírusovej DNA do genómu hostiteľskej bunky a k zvýšenej expresii onkoproteínov E6 a E7. Onkoproteín E6 podporuje degradáciu tumorsupresorového proteínu p53, zatiaľ čo E7 inaktivuje retinoblastómový proteín pRb. Dôsledkom je deregulácia bunkového cyklu, inhibícia apoptózy, genómová nestabilita a nekontrolovaná proliferácia buniek, čo predstavuje kľúčový mechanizmus vzniku cervikálnych intraepiteliálnych neoplázií (CIN) a invazívneho karcinómu [6,7].

Na základe onkogénneho potenciálusa HPV delí na nízkorizikové (low-risk HPV –⁠ LR-HPV) a HR-HPV. Medzinárodná agentúra pre výskum rakoviny (IARC) v roku 2005 oficiálne uznala 12 genotypov HPV s vysokým onkogénnym rizikom, medzi ktoré patria HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 a 59. Genotypy HPV 6 a 11 sú klasifikované ako LR-HPV [6].

Premaligné lézie a histopatologická klasifikácia

Podľa aktuálnej klasifikácie Svetovej zdravotníckej organizácie sa prekancerózne dlaždicové lézie krčka maternice (intraepiteliárne lézie, v ktorých bunky exocervixu alebo endocervixu prechádzajú atypickými zmenami) histopatologicky rozdeľujú na nízkostupňové skvamózne intraepiteliálne lézie (low-grade squamous intraepithelial lesion –⁠ LSIL) a vysokostupňové skvamózne intraepiteliálne lézie (high-grade squamous intraepithelial lesion –⁠ HSIL). LSIL predstavuje produktívnu HPV infekciu s nízkym rizikom progresie a vo väčšine prípadov spontánne regreduje. HSIL predstavuje transformujúcu infekciu HR-HPV (predovšetkým typmi 16 a 18) s významne vyšším rizikom progresie do invazívneho karcinómu, a preto si spravidla vyžaduje aktívny diagnostický a terapeutický prístup. Tradičné označenie CIN sa v súčasnosti používa najmä na porovnanie so staršou literatúrou, pričom LSIL približne zodpovedá CIN 1 a HSIL zahŕňa lézie predtým označované ako CIN 2 a CIN 3 [8].

Proces karcinogenézy pri infekcii HPV zahŕňa vstup vírusu cez mikrolézie epitelu, perzistenciu infekcie, integráciu vírusovej DNA do genómu hostiteľskej bunky a následnú expresiu onkoproteínov E6 a E7. Tieto mechanizmy vedú k poruche bunkového cyklu, akumulácii genetických zmien a postupnému rozvoju premaligných lézií až invazívneho karcinómu krčka maternice (obr. 2).

Na štandardizáciu cytopatologických nálezov sa používa Bethesda systém, ktorý zavádza jednotnú terminológiu a umožňuje porovnateľnosť výsledkov medzi laboratóriami. Medzi základné diagnostické kategórie patria NILM (negative for intraepithelial lesion or malignancy) označujúca negatívny, benígny nález bez známok intraepiteliálnej lézie alebo malignity. Kategória ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance) opisuje atypické bunky dlaždicového epitelu nejasného významu a predstavuje najmiernejší stupeň cytologických zmien, pričom sa spravidla odporúča kontrolný ster v intervale približne 6 mesiacov. ASC-H (atypical squamous cells –⁠ cannot exclude HSIL) predstavuje nález, pri ktorom nemožno vylúčiť prítomnosť vysokostupňovej intraepiteliálnej lézie, a vyžaduje skoré doplňujúce vyšetrenia. Kategória LSIL zodpovedá histologickému stupňu CIN 1 a označuje LSIL, ktorá si vyžaduje pravidelné sledovanie. HSIL zodpovedá stupňom CIN 2 a CIN 3 a predstavuje pokročilý prednádorový stav s vysokým rizikom progresie do invazívneho karcinómu [9].

Metódy detekcie HPV a premaligných lézií

Presná a včasná diagnostika predstavuje kľúčový predpoklad úspešnej prevencie karcinómu krčka maternice. V klinickej praxi sa využíva kombinácia cytologického skríningu (Pap test), molekulárnej detekcie HPV DNA alebo mRNA a klinických vyšetrovacích metód, ako sú kolposkopia a cielená biopsia [10–13].

Molekulárne testovanie HPV sa v posledných rokoch stalo základným pilierom moderných skríningových stratégií. Vysokorizikové genotypy HPV sú detegované pomocou validovaných molekulárno-biologických testov založených na detekcii HPV DNA alebo expresie HPV mRNA. Tieto metódy dosahujú vysokú senzitivitu a špecificitu pri identifikácii perzistentných infekcií HPV s onkogénnym potenciálom, čím významne prispievajú k zníženiu výskytu falošne negatívnych výsledkov v porovnaní s konvenčnou cytológiou [11–14].

Na rozdiel od DNA testov, ktoré detegujú prítomnosť vírusového genómu, mRNA testy cielia na expresiu onkogénov E6 a E7, čo umožňuje lepšiu identifikáciu klinicky relevantných infekcií s vyšším rizikom progresie do vysokostupňových intraepiteliálnych lézií alebo invazívneho karcinómu [10,11].

Významné miesto v diagnostickom algoritme žien s pozitívnym nálezom vysokorizikového HPV má aj duálne imunocytochemické farbenie proteínov p16^INK4a a Ki-67, ktoré umožňuje ich súčasnú detekciu v tej istej bunke. Súčasná expresia oboch markerov poukazuje na dereguláciu bunkového cyklu spôsobenú transformujúcou HPV infekciou a je spojená so zvýšeným rizikom prítomnosti HSIL. Táto metóda sa využíva ako triážny nástroj pri manažmente HR-HPV pozitívnych pacientok a napomáha rozhodovaniu o potrebe kolposkopického vyšetrenia alebo ďalšieho sledovania pacientky.

Kolposkopia predstavuje neoddeliteľnú súčasť diagnostického algoritmu u pacientok s abnormálnym cytologickým alebo HPV nálezom. Umožňuje detailné zhodnotenie transformačnej zóny krčka maternice a cielený odber bioptického materiálu na histologické vyšetrenie, ktoré je považované za zlatý štandard v diagnostike premaligných lézií [12,13].

Významnou inováciou v oblasti skríningu sú samoodberové testy na detekciu HPV DNA, ktoré zvyšujú dostupnosť skríningu najmä u žien, ktoré sa dlhodobo nezúčastňujú preventívnych gynekologických prehliadok. Klinické štúdie a metaanalýzy potvrdzujú porovnateľnú senzitivitu samoodberových HPV testov s odborným odberom, najmä pri použití PCR-založených metód [14–17]. Implementácia samoodberu do populačných skríningových programov sa preto považuje za perspektívny nástroj na zníženie incidencie karcinómu krčkamaternice.

Prevencia

Prevencia karcinómu krčka maternice je založená na kombinácii očkovania proti HPV a pravidelného skríningu. V súčasnosti sú dostupné bivalentná, kvadrivalentná a nonavalentná HPV vakcína, pričom najširšie spektrum ochrany poskytuje nonavalentná HPV vakcína [18].

V ČR je očkovanie proti HPV hradené z verejného zdravotného poistenia pre dievčatá aj chlapcov vo veku 11–15 rokov. Na základe nových klinických dôkazov sa očkovanie odporúča aj dospelým do 45 rokov, u ktorých sa môže znížiť riziko reinfekcie a recidívy prekanceróznych lézií [18].

Záver

Karcinóm krčka maternice predstavuje naďalej významný zdravotnícky problém, ktorý má napriek dostupným preventívnym možnostiam podstatný dopad na morbiditu a mortalitu ženskej populácie. Rozhodujúcim etiologickým faktorom jeho vzniku je perzistentná infekcia HR-HPV, ktorá predstavuje závažné zdravotné riziko, zároveň jej možno vo veľkej miere predchádzať účinnou primárnou aj sekundárnou prevenciou.

Základným pilierom primárnej prevencie je očkovanie proti HPV, ktoré preukázateľne znižuje výskyt prekanceróznych lézií aj samotného karcinómu krčka maternice. Jeho efektivita je najvyššia pri podaní pred začiatkom sexuálneho života, avšak význam má aj u starších vekových skupín. Napriek tomu zostáva zaočkovanosť populácie v mnohých krajinách, vrátane Slovenska a ČR, nedostatočná, čo poukazuje na potrebu intenzívnejšej edukácie a systematickej podpory očkovacích programov.

Sekundárna prevencia prostredníctvom skríningových programov umožňuje včasnú detekciu prekanceróznych zmien a zabraňuje progresii ochorenia do invazívneho štádia. Tradičná cytológia je v súčasnosti čoraz častejšie dopĺňaná alebo nahrádzaná HPV testovaním, ktoré sa vyznačuje vyššou senzitivitou. Perspektívnym prístupom je aj samoodber biologického materiálu na HPV testovanie, ktorý môže významne zvýšiť účasť žien, ktoré sa pravidelného skríningu nezúčastňujú.

Zlepšenie prognózy karcinómu krčka maternice si vyžaduje komplexný prístup zahŕňajúci kvalitne organizovaný skríning, dostupné očkovanie, efektívnu edukáciu populácie a interdisciplinárnu spoluprácu zdravotníckych pracovníkov. Len dôsledným uplatňovaním preventívnych stratégií je možné dosiahnuť ďalšie zníženie incidencie a mortality tohto ochorenia a priblížiť sa k cieľu jeho eliminácie ako významného verejno-zdravotného problému.

Dedikácia

Práca bola podporená projektom SALVAGE (OP JAK; reg. č. CZ.02.01.01/00/22_008/0004644) –⁠ spolufinancované Európskou úniou a štátnym rozpočtom Českej republiky a MZ ČR –⁠ RVO (MOÚ, 00209805).