Přínos scintigrafie skeletu a PET/CT v diferenciální diagnostice postižení kostí u pacienta s fibrózní dysplazií a monoklonální gamapatií nejistého významu a léčba fibrózní dysplazie denosumabem

Overview

Popisujeme pacienta, u něhož je přítomna jak fibrózní dysplazie (FD), tak monoklonální gamapatie nejistého významu (MGUS). Současný výskyt těchto dvou patologických stavů je výjimečný a je u nich nutno rozlišit, zda jsou kosti poškozovány FD, či mnohočetným myelomem. Pacientovy potíže začaly nehojící se extrakcí zubu, a vzniklo tak podezření na osteomyelitidu. Později byl také vyšetřován pro febrilie nejasného původu, protože měl zvýšené markery zánětu, subfebrilie a bolesti hlavy. Pacient měl dle scintigrafie skeletu postižený kraniofaciální skelet FD. Vzhledem k přítomnému MGUS typu IgG lambda bylo nutné vyloučit transformaci MGUS do mnohočetného myelomu. K rozlišení bylo použito PET/CT vyšetření s radiofarmakem natrium fluoridem (18F-NaF) a fluorodeoxyglukózou (18F-FDG). V oblasti kraniofaciálního skeletu byl CT obraz odpovídající FD a v těchto ložiscích došlo k výrazné akumulaci NaF. Akumulace 18F-FDG byla méně vyjádřena a žádné z ložisek výrazně akumulující 18F-NaF nemělo osteolytický charakter, což svědčí pro postižení skeletu FD, nikoliv mnohočetným myelomem. Pacient byl léčen denosumabem s počáteční aplikací v 28denních intervalech a plánovaným prodloužením intervalů na 3 měsíce po stabilizaci stavu. Ihned po první injekci denosumabu vymizely bolesti hlavy, které byly způsobeny postižením kraniofaciálního skeletu FD. Při souběhu MGUS a FD je třeba přesně stanovit, zda jsou kosti poškozeny FD, či mnohočetným myelomem, k čemuž přispívá zobrazení PET/CT s použitím radiofarmak 18F-NaF a 18F-FDG. V textu je uveden přehled medikamentózní léčby FD z pohledu roku 2026.

Klíčová slova:

bisfosfonáty – denosumab – fibrózní dysplazie – MGUS – monoklonální gamapatie nejistého významu – PET/CT zobrazení

Úvod

Fibrózní dysplazie (FD) je vzácné genetické onemocnění, při kterém je normální kost nahrazena fibrokostní tkání. Ataky této nemoci provázejí bolesti a také subfebrilie či febrilie. Pacienti s FD jsou často před rozpoznáním této diagnózy vyšetřováni na subfebrilie či febrilie nejasné etiologie (fever of unknown origin –⁠ FUO) a mnohdy jsou jejich nálezy interpretovány jako osteomyelitida [1]. Správně interpretované vyšetření 18F-FDG-PET/CT může identifikovat příčinu FUO, jak dokládají četné analýzy [2,3].

Závažnost FD se značně liší, někteří pacienti mají postiženu jen jednu kost, u jiných je postiženo více kostí. Rozlišuje se tedy monoostotická forma FD a polyostotická forma FD. Nejčastěji je FD postižen kraniofaciální skelet, proto jsou nejčastěji s touto nemocí konfrontováni stomatochirurgové a otorinolaryngologové. Na našem pracovišti jsme se setkali se dvěma případy FD a oba nemocní měli dlouho nepřesnou diagnózu osteomyelitida, ačkoliv to osteomyelitida nebyla, což vedlo k neadekvátní léčbě. Osteomyelitida je lékařům známější pojem než FD, a tak strukturální změny kosti vysvětlují pojmem osteomyelitida, i když to osteomyelitida není. Existuje více nemaligních příčin narušení kosti, které bývají omylem považovány zpočátku za osteomyelitidu, jako např. náš pacient se SAPHO (synovitida, akné, palmoplantární pustulóza, hyperostóza a osteitida) syndromem [4], u něhož vše začalo také nehojícím se defektem po extrakci zubu –⁠ stejně jako u popisovaného pacienta s FD.

Kraniofaciální ložiska mohou způsobit řadu invalidizujících symptomů, např. následkem komprese nervu. V české lékařské literatuře je tématu FD věnováno poměrně hodně místa, v databázi Medvik.cz je v posledních 10 letech evidováno celkem 23 publikací na toto téma, citujeme jen vybrané z nich [5–12]. Pro srovnání, mnohočetnému myelomu je za uvedené období věnováno 742 publikací a monoklonální gamapatii nejistého významu (monoclonal gammopathy of undetermined significance –⁠ MGUS) 88 publikací.

FD se může manifestovat samostatně anebo být součástí nemoci zvané McCune-Albrightův syndrom, což je velmi vzácné onemocnění, které ovlivňuje kosti, kůži a endokrinní systém. Je charakterizováno trojicí příznaků:

FD kostí (vazivová dysplazie) –⁠ nahrazení části kosti vazivem;

   kožní skvrny typu café-au-lait –⁠ skvrny na těle barvy kávy s mlékem;

   předčasná puberta.

 

Tento syndrom je způsoben mutací v genu GNAS [13]. Historii objevu této choroby, její projevy u dětí a možnosti ortopedické léčby v České republice (ČR) popsali před časem Pečený et al. [7]. Proto se v tomto textu zaměříme hlavně na medikamentózní léčbu.

U dvou případů, s nimiž jsme se setkali, byla příčina kostních změn dlouho považována za osteomyelitidu a tito pacienti byli také vyšetřeni FUO.

V tomto textu popisujeme pacienta se současným výskytem FD a MGUS. V tomto případě bylo nutno odlišit, zda změny na skeletu odpovídají mnohočetnému myelomu, anebo FD. Zásadní přínos pro stanovení diagnózy měla scintigrafie skeletu a CT zobrazení. Pro zodpovězení otázky, zda kosti jsou postižené FD, nebo mnohočetným myelomem, pak následovalo PET/CT zobrazení s radiofarmaky natrium fluoridem  (18F-NaF) a fluorodeoxyglukózou (18F-FDG). Radiofarmakum 18F-NaF zobrazuje místa s intenzivní tvorbou kostní tkáně, podobně jako scintigrafie skeletu, zatímco 18F-FDG zobrazuje místa s intenzivním vychytáváním a metabolizmem glukózy.

 

Popis případu

Popis pacienta

V roce 2026 byl na naše pracoviště odkázán muž ve věku 48 let (ročník 1978). Pacient si přinesl několik lékařských zpráv, ale ne všechny. Z těchto zpráv a dat našeho nemocničního informačního systému vyplynulo, že pacient byl vyšetřován od roku 2009 v Brně na Klinice ústní a čelistní chirurgie. Začal jej bolet zub (osmička vpravo dole). Byla provedena extrakce zubu a pak 2× revize pro špatné hojení rány. Z histomorfologického hodnocení odebraného materiálu vyplynulo podezření na osteomyelitidu. A tak začal pacient dostávat antibiotika, protože měl dlouhodobě vyšší hodnoty C-reaktivního proteinu (CRP) a subfebrilie. Pacientovi bylo provedeno i zobrazení kraniofaciálního skeletu, kde byly taktéž změny. Ty byly na základě jak zobrazovacího, tak prvního histomorfologického vyšetření hodnoceny jako osteomyelitida. Morfologicky je totiž velmi obtížné tyto změny odlišit.

Poslední vyšetření v Brně bylo v letech 2009–2010. Pak se pacient přestěhoval do Prahy, kde byl opět vyšetřován pro FUO na Infekční klinice na Bulovce a dostal se také do Všeobecné fakultní nemocnice (VFN) v Praze, kde bylo provedeno komplexní vyšetření, které vedlo ke stanovení dvou závažných diagnóz. V letech 2012–2013 byla stanovena diagnóza MGUS. Koncentrace monoklonálního imunoglobulinu IgG lambda byla 6 g/l. Byla provedena trepanobiopsie lopaty kosti pánevní s nálezem nejméně 10 % plazmocytů v odebraném válečku kostní dřeně. Cytologické hodnocení aspirátu kostní dřeně nenalezlo zvýšený počet plazmocytů. Hodnocení aspirátu kostní dřeně průtokovou cytometrií zachytilo 1,6 % plazmocytů ze všech jaderných buněk a ze zachycených plazmocytů bylo 50 % klonálních. Pacient měl nezvýšenou kalcemii, normální krevní obraz a nebyla prokazatelná osteolytická ložiska. Proto byla diagnóza uzavřena jako MGUS a pacientovi byla doporučena trvalá dispenzarizace na hematologii.

Paralelně s vyšetřováním na hematologii proběhlo i vyšetřování v osteologické ambulanci. Na základě zobrazovacích vyšetření, scintigrafie skeletu a histologie odebraného materiálu z postižené kosti byla diagnóza uzavřena jako FD. V Praze byla u pacienta zahájena léčba bisfosfonáty, kterou pacient zpětně hodnotil jako velmi přínosnou a po dobu její aplikace symptomy nemoci ustoupily. Pak však pracovní povinnosti pacienta opět vrátily zpět na Moravu. Ukázal nám několik zpráv z několika moravských nemocnic, kde byl hospitalizován pro různé problémy, a z těchto zpráv vyplynulo, že osteologická léčba nepokračovala a hlavní příčina jeho problémů, tedy FD, nebyla v popředí zvažovaných diagnóz. Rozsah jeho nemoci v době její diagnózy v Praze je dokumentován metodou scintigrafie skeletu (obr. 1).

V lednu roku 2026 byl odeslán na ambulanci pro monoklonální gamapatie a další vzácné nemoci do FN Brno. Při první návštěvě udával pacient bolesti v oblasti hlavy a dlouhodobé subfebrilie až febrilie. Pacient měl v roce 2026 přiměřený krevní obraz (tab. 1), jeho hemoglobin byl nižší než v roce 2009, kdy měl 150 g/l hemoglobinu. V roce 2009 byla hodnota CRP 15 mg/l (norma do 5 mg/l). Hodnota CRP při první návštěvě v roce 2026 byla 54 mg/l. Koncentrace monoklonálního imunoglobulinu IgG lambda v séru byla nepatrně vyšší oproti hodnotě zjištěné v roce 2013 (tab. 1). Museli jsme si tedy položit otázku, zda jsou jeho potíže způsobeny mnohočetným myelomem, anebo FD. V rámci diferenciální diagnostiky jsme provedli mimo jiné PET/CT vyšetření, a to jak s radiofarmakem 18F-NaF, které se vychytává v novotvořené kosti, a také s 18F-FDG, která se akumuluje v buňkách s vyšším metabolizmem (obr. 2).

Při CT hodnocení byla patrná zvýšená denzita kostí hlavy, vč. obličejového skeletu. Šíře kostí byla větší, než je u FD obvyklé. Dobře patrné to bylo v oblasti stropu a laterálních stěn orbit. Také kosti kalvy, zejména frontálně, byly jednoznačně širší. Místy byly nerovné kontury kostí, např. okcipitálně. Podobná patologická struktura kosti jako v oblasti hlavy byla v proximální části diafýzy levého femuru v délce 95 mm, kortikální kost proximální části levého femuru byla rozšířená nehomogenní strukturou, ale bez patologicky zvýšené akumulace 18F-FDG. Ostatní skelet byl bez výraznějších změn. CT obraz odpovídal FD.

PET/CT vyšetření s radiofarmakem18F-NaF prokázalo vícečetná ložiska v kalvě (SUV_max až 37,81, nejvýraznější akumulace byla v kosti klínové zprava za očnicí a v okolí foramen ovale). Dále byla zřetelná ložiska v krčních obratlech (C1 a C2 se SUV_max 21,6). V přerušené hrudní kosti byla hodnota SUV_max 33,15 (pravděpodobně fraktura). V ostatních zobrazených kostech byly jen okrsky mírně vyšší aktivity, které odpovídaly jen degenerativním změnám.

Při zobrazení pomocí FDG se také zobrazily oblasti nepravidelně zvýšené metabolické aktivity ve skeletu kalvy vpravo frontálně a parietálně s prozařováním do okolních měkkých tkání s náznakem i frontálně vlevo. SUV_max v těchto oblastech bylo orientačně do 10,9 (měření v blízkosti fyziologicky vysoké akumulace FDG v mozku). Okrsek vyššího metabolizmu 18F-FDG byl v os zygomaticum (SUV_max 6,7) vlevo bez jednoznačného ložiskového korelátu v CT. Vyšší akumulace v maxile vlevo (SUV_max 5,9), kde zřejmě byla i odontogenní afekce.

Tato dvě vyšetření svědčila o aktivitě FD a nesvědčila pro přechod MGUS do mnohočetného myelomu. Pacientovi jsme začali podávat denosumab, zpočátku ve 28denních intervalech. Již po první injekci došlo k výraznému zlepšení stavu a k vymizení bolesti i subfebrilií či febrilií a k poklesu CRP. Léčba denosumabem však vyžaduje spolupráci se stomatology, kteří mají praxi v diagnostice a léčbě komplikací způsobených léčbou bisfosfonáty a denosumabem. Proto bude pacient také kontrolován na Klinice ústní a čelistní chirurgie FN Brno. Nyní, po zlepšení celkového stavu, plánujeme podávat denosumab po dobu 6 měsíců v 28denních intervalech a pak prodloužit intervaly aplikace denosumabu na doporučované 3 měsíce. A současně s tím bude sledován i jeho MGUS.

 

Diskuze

Epidemiologie

Informace o počtu pacientů s FD v ČR nemáme. K dispozici jsou recentní data z Dánska z let 2015–2018. V Dánsku identifikovali celkem 408 pacientů s FD, u některých z nich byl i kompletně vyjádřen McCune-Albright syndromem. U 269 (66 %) pacientů se jednalo o monoostotické postižení a u 139 (34 %) o polyostotické postižení. Celková incidence byla 0,36 na 100 000 obyvatel. V roce 2018 činila prevalence této nemoci v Dánsku 6,74 na 100 000. Autoři uvádějí, že hypofosfatemie spojená s touto poruchou je poddiagnostikována. Diagnóza FD se obvykle stanoví v prvních čtyřech dekádách života [14].

Patofyziologie

Genetické změny, které jsou příčinou FD, jsou poměrně dobře známé. Postzygotické mutace genu GNAS vedou ke změnám v proteinu kódovaném tímto genem s označením Gsa. Tato změna má za následek tvorbu abnormální kostní tkáně. Existují dvě hlavní aminokyselinové substituce, na p.Arg201 nebo p.Gln227, které vedou k lokální mozaikové populaci mutovaných buněk nesoucích pozměněný genotyp. Následkem je narušení klíčové dráhy ve vývoji skeletu s nadměrnou produkcí cyklického AMP [15–17].

 

Klinický obraz

Ložiska FD způsobují bolesti a někdy se projeví lokálním růstem. Klinický obraz FD se značně liší v závislosti na lokalizaci a rozsahu postižených kostí. Příznaky vznikají ze strukturálních deformací a tlaku na sousední tkáně. Zatím není objasněno, proč FD postihuje nejčastěji lebeční kosti a z nich nejvíce zygomatickomaxilární oblast. Typické příznaky zahrnují bezbolestný otok kostí, asymetrii obličeje a bolest hlavy. Obzvláště závažné problémy vytváří komprese výstupů hlavových nervů. Komprese důležitých intrakraniálních struktur může mít závažné následky. Zlomeniny kraniofaciálních kostí jsou vzácné, na rozdíl od jiných kostí těla, v nichž mohou vznikat patologické fraktury, pokud jsou postižené procesem FD.

Některá monoostotická ložiska postihují pouze kraniofaciální kostru, obvykle rostou úměrně růstu skeletu a ustupují, jakmile je dosaženo kosterní zralosti. Ale mohou také zůstat aktivní v dospělosti a činit problémy. To je však častější u polyostotických ložisek [18–24].

Nemoc má i další projevy, např. poruchy zraku [25].

 

Stanovení diagnózy

Diagnóza FD je obvykle založena na zobrazovacím vyšetření –⁠ CT skeletu. Charakteristickým znakem je struktura kosti vzhledu mléčného skla, ale ložiska mohou být variabilní a mohou nabývat sklerotické, cystické, pagetoidní či smíšené podoby. FD může napodobovat Pagetovu chorobu a řadu dalších benigních kostních změn. CT zobrazení skeletu je považováno za zlatý standard, což uvádí i domácí literatura [5–8]. Scintigrafii skeletu s ^99mTc-bisfosfonáty lze i přes variabilní absorpci velmi dobře použít pro detekci těchto ložisek, jak ilustruje obr. 1.

Papadakis et al. studovali potenciál 18F-NaF-PET/CT pro detekci ložisek FD a porovnávali je se scintigrafií skeletu. V jejich práci konstatují, že 18F-NaF-PET/CT ve srovnání se scintigrafií skeletu přináší přesnější anatomickou charakteristiku, a proto považují 18F-NaF-PET/CT za optimální modalitu pro diagnostiku a sledování FD, ale princip detekce je podobný [26].

Ložiska FD však také mají zvýšený metabolizmus, takže jsou detekovatelná PET/CT zobrazením s radiofarmakem 18F-FDG. Jsou známy případy využití i jiných radiofarmak pro PET, která FD akumuluje –⁠ ¹¹C-methionin, 18F-cholin, z těch u nás nedostupných ⁶⁸Ga-DOTANOC, 18F-FAPI, a ve FD se neakumuluje naopak vůbec 18F-FLT [27–32].

Pokud klinické hodnocení a výsledky zobrazovacích metod zůstávají nejasné, může být k potvrzení diagnózy použito histologické vyšetření, které odhalí dysplastické kostní trabekuly ve vláknitém stromatu. Pod mikroskopem jsou ložiska FD charakterizována různým poměrem vláknité a kostní tkáně, nepravidelnými trabekulami a absencí osteoblastického lemování [33,34].

FD má několik jedinečných histologických rysů, které mohou být užitečné při stanovení diagnózy, když je klinický obraz nejasný. Osteogenní buňky na povrchu kostních trámců vytvářejí hvězdicovitý vzhled. Abnormální osteoblasty ukládají kolagenní svazky kolmo (místo rovnoběžně) k formující se kostní ploše, což vede k tvorbě hřebenovitých Sharpeyových vláken na rozhraní trabekul a stromatu. Dysplastická ložiska vykazují odlišné histologické vzorce v různých typech kostí [15,33].

 

Léčba FD

U asymptomatických pacientů je možné pouhé sledování bez medikamentózní léčby. Mimo zobrazovací metody se pro sledování aktivity používají markery kostního metabolizmu. Alkalická fosfatáza, případně její kostní izoenzym, může být zvýšená a signalizuje aktivní ložisko či multiostotickou formu nemoci. Prudký vzestup hodnot je spojen s transformací do maligního procesu.

 

Bisfosfonáty

Prvními účinnými preparáty se staly bisfosfonáty. Jejich podávání vede ve většině případů ke zmenšení či vymizení bolesti. V některých případech bylo popsáno zmenšení ložiska vlivem léčby bisfosfonáty, v jiných případech ložisko vlivem bisfosfonátů svůj rozměr neměnilo, ale bolesti a další klinické příznaky vymizely. Metaanalýza zveřejněná v roce 2026 analyzovala 57 publikací o FD. Z toho bylo 34 kazuistik, 20 observačních studií, dvě nerandomizované studie a pouze dvě randomizované studie. Nejčastěji byly pro léčbu použity intravenózní bisfosfonáty (22 publikací), následně denosumab (16 publikací). Předchozí užívání bisfosfonátů bylo zaznamenáno u všech pacientů léčených denosumabem, burosumabem nebo tocilizumabem (96, 88 a 100 %), ale nikoliv u pacienta léčeného kalcitoninem. Pouze šest publikací hodnotí burosumab a jedna tocilizumab a kalcitonin. Metaanalýza obsahuje celkem 542 pacientů –⁠ 409 pacientů bylo léčeno bisfosfonáty, 99 denosumabem, 16 tocilizumabem, 17 burosumabem, 1 kalcitoninem. Co se týče léčby bisfosfonáty, 193 pacientů bylo léčeno intravenózně (zoledronát, případně pamidronát s aplikací v intervalech 3–6 měsíců) a 45 pacientů bylo léčeno perorálně. Rok trvající antiresorpční léčba byla spojena s redukcí plazmatických koncentrací markerů osteoresorpce v průměru o 40,5 %, ale i s redukcí markerů kostní novotvorby o 22 %. Intenzita bolesti byla snížena o 32,7 % po 12 měsících a o 44,5 % po delším sledování s mediánem 41,2 měsíce [35].

Účinnost bisfosfonátů potvrzují i další metaanalýzy [36–38], stejně jako menší soubory pacientů, u nichž byly použity i perorální bisfosfonáty (alendronat) [39,40]. Incidence nežádoucích účinků (nejčastěji osteonekróza čelisti) je přibližně stejná jako při léčbě osteoporózy těmito léky [41].

 

Denosumab

Denosumab je monoklonální protilátka,která se váže na bílkovinu RANKL, a za-braňuje tak aktivaci jejího receptoru (RANK) na povrchu osteoklastů a jejich prekurzorů. Zabráněním interakce RANKL/RANK inhibuje tvorbu, funkci a životnost osteoklastů, a tím snižuje odbourávání kosti. To právě pomáhá pacientům s FD [42,43].

Denosumab byl použit u četných případů a také v několika observačních studiích. Dávkování denosumabu je u těchto pacientů méně intenzivní než u onkologických pacientů. Po úvodní intenzivnější léčbě (kdy se denosumab podává v prvním měsíci někdy i vícekrát anebo se začíná podáváním 1× měsíčně) se postupně přechází na udržovací léčbu 1× za 3 měsíce [44–48]. Metaanalýza případů FD léčených denosumabem zahrnuje 16 studií (88 pacientů). Bolest se zmenšila u 81,8 %, což vedlo ke snížení dávek analgetik u 51,7 % pacientů. Z nežádoucích účinků léčby zmiňují hypokalcemii (11,6 %) a hypofosfatemii (8,1 %). Po ukončení léčby se však objevil rebound fenomén –⁠ hyperkalcemie u 8 pacientů (9,3 %) [49]. Rebound fenomén, vzestup kalcemie a dalších osteomarkerů po přerušení denosumabu popisují i další autoři [50,51]. Přímé srovnání bisfosfonátů a denosumabu v rámci klinické studie nebylo publikováno. Byly však zveřejněny popisy případů či malých souborů pacientů, jejichž nemoc nereagovala na bisfosfonáty a došlo ke zlepšení po přechodu na denosumab podávaný 1× za 3 měsíce. Majoor et al. tento efekt denosumabu doložili na 12 pacientech [52]. A Trojani et al. popsali zlepšení stavu u 13 pacientů po zahájení léčby denosumabem poté, co se jejich léčba bisfosfonáty jevila jako málo účinná [53]. Efekt denosumabu byl potvrzen ústupem změn typických pro FD při opakované 18F-NaF-PET/CT [54]. Denosumab je podáván i dětem [55,56].

Riziko osteonekrózy čelisti však při této léčbě není zanedbatelné a je třeba úzké spolupráce s lékaři, kteří mají dostatek zkušeností s řešením těchto komplikací [57].

 

Burosumab

Burosumab (Crysvita^®) je plně lidská monoklonální protilátka zaměřená proti fibroblastovému růstovému faktoru 23 (fibroblast growth factor 23 –⁠ FGF23). Nadměrná produkce FGF23 byla spojena s různými hypofosfatemickými onemocněními. Inhibice FGF23 burosumabem vede ke zvýšené renální reabsorpci fosfátu a zvýšení hladin fosforu a aktivní formy vitaminu D v séru. V únoru 2018 EMA (The European Medicines Agency) udělila podmíněné schválení pro subkutánní podávání burosumabu k léčbě X-vázané hypofosfatemie (XLH) s rentgenologickými důkazy onemocnění kostí u dětí od 1 roku věku a u dospívajících s rostoucím skeletálním systémem. V dubnu 2018 schválila americká FDA (Food and Drug Administration) burosumab k léčbě XLH u dospělých a dětí od 1 roku věku. Multinárodní klinické studie fáze III burosumabu jsou v současnosti prováděny u dospělých i dětských pacientů [58,59]. A protože hypofosfatemie někdy provází i FD, byl tento lék použit také u pacientů s FD a hypofosfatemií. Jeho podávání vedlo k normalizaci hladin fosfátu a vápníku u těchto nemocných [60–63]. Klinická studie fáze II, testující burosumab u celkem 12 pacientů, potvrdila dobrou toleranci, u žádné testované osoby nebylo nutno léčbu přerušit. Pravidelné podávání léku vedlo k normalizaci fosfátové homeostázy [64].

 

Další léky

V roce 2015 se objevilo sdělení o možné účinnosti tocilizumabu. Následovala pak klinická studie, která však žádný benefit tocilizumabu pro tyto pacienty nepotvrdila [65,66].

V rámci úplnosti sdělení citujeme i práce hodnotící intranazální kalcitonin, u něhož byl prokázán alespoň krátkodobý analgetický efekt [67,68].

 

Současný výskyt monoklonální gamapatie a FD

Literární databáze PubMed obsahuje pouze jeden případ, kdy se jednalo o souběh monoklonální gamapatie a FD. Souběh monoklonální gamapatie a FD, jak jsme jej popsali, je vzácný [69].

 

Rizika spojená s MGUS a FD

Analýza 779 pacientů s FD dokumentovala transformaci do maligní kostní choroby u 13 pacientů, z čehož stanovili riziko transformace v průběhu nemoci na 1,67 %. Průměrný věk, v němž byla tato transformace stanovena, byl 36,4 roku. Průměrný interval od stanovení diagnózy do maligní transformace byl 11,3 roku [70]. V literatuře lze nalézt četné popisy malých souborů s transformací FD do maligní choroby [71,72], takže s touto možností je třeba počítat a včas tuto změnu diagnostikovat a adekvátně léčit.

Riziko transformace MGUS do myelomu je v průměru 1 % ročně. To je však jen hrubé vyjádření, mezi pacienty s MGUS jsou definovány podskupiny s různě vyjádřením rizikem, jak popsali Sandecká et al. [73]. Proto se u osob s MGUS doporučuje pravidelné sledování s cílem včas zahájit léčbu při případné transformaci.

 

Závěr

Onemocnění FD vyžaduje doživotní sledování a při potížích také léčbu. V textu jsme se zaměřili na léčbu medikamentózní, stav pacienta si někdy může vyžádat i operační léčbu. V popsaném případě jde o souběh MGUS, která je spojena s rizikem transformace do mnohočetného myelomu, a FD, jež je spojena s rizikem možných maligních transformací postižených kostí, což komplikuje interpretaci pacientových potíží a vyžaduje přesnou diagnostiku. Nukleární medicína s narůstajícím počtem radiofarmak má stále lepší a lepší možnosti pro jejich diagnostiku [74–77].

 

Dedikace

Podpořeno: MZ ČR –⁠ RVO (MOÚ, 00209805), MZ ČR –⁠ RVO (FNBr, 65269705) a LX22NPO5102 (Národní ústav pro výzkum rakoviny)..