18F-FDG-PET/CT v diagnostice lymfadenopatií

Pozitronová emisní tomografie (PET) je jako vyšetřovací metoda v České republice (ČR) zavedena již od roku 1999. Jako první byla k dispozici v Nemocnici Na Homolce v Praze. Během let se rozšířila napříč celou republikou a nyní je v ČR celkem 25 skenerů, dnes již výhradně hybridních –⁠ 22× PET/CT a 3× PET/MR. Z metody dříve relativně nedostupné a exkluzivní je dnes vcelku rutinní vyšetření. Zatímco dříve bylo možné využít jen jedno radiofarmakum (¹⁸F fluorodeoxyglukóza –⁠ FDG), v roce 2026 je nám dostupných 15 kvalitativně různých pozitronových radiofarmak. Obecně lze říct, že v diagnostice nádorových i zánětlivých onemocnění je vyšetření s FDG jako širokospektrálním radiofarmakem hlavním a základním vyšetřením. Za zmínku stojí, že syntéza FDG byla poprvé popsána chemiky Katedry organické chemie PřF UK v Praze již v roce 1968, tehdy ještě se stabilním neradioaktivním fluorem ¹⁹F [1].

FDG-PET/CT není vyšetřením, které bychom u lymfadenopatií považovali za standardní, a není ani lehké pro něj určit přesné místo. Je mnoho pacientů, kteří toto vyšetření podstoupí, a další algoritmus vyšetřování může být s výhodou proběhlým PET/CT vyšetřením ovlivněn. Velká část pacientů se k vyšetření dostane pro celkové příznaky v rámci pátrání po možné malignitě, např. pacienti s horečkou nejasné etiologie (fever of unknow origin), a nález metabolicky aktivní lymfadenopatie je pak relativně běžným nálezem (obr. 1) [2,3]. Část pacientů se k vyšetření dostává i z důvodů, že diagnostika selhává, např. biopsie se nedaří provádět nebo se v odběrech nenacházejí viabilní zájmové buňky (např. nehodnotitelné vzorky, odběry z nekrotických nebo vazivových částí atp.). Jsou i takoví pacienti, u kterých se vyšetření FDG-PET/CT opakuje kvůli sledování dynamiky lymfadenopatie (zatímco progrese bývá varovným znamením a měla by vést k dokončení diagnostiky, regrese s vymizením akumulací FDG v uzlinách provází spíše benigní zánětlivé/infekční příčiny). Základní slabinou ale je, že podle míry akumulace FDG nelze rozlišovat mezi nádorovými a zánětlivými onemocněními, byť většinou vysoká akumulace FDG provází malignity. Na jedné straně je řada nádorových nemocí (i provázených lymfadenopatiemi), které mívají FDG-aviditu spíše slabou a variabilní, a právě u těch se pak v praxi cíleně používají vyšetření s jinými PET radiofarmaky (např. neuroendokrinní nádory, karcinom prostaty), nebo pro ně vhodnější radiofarmakum nemáme (chronická lymfocytární leukemie). Na druhé straně jsou zánětlivá onemocnění provázená lymfadenopatiemi, která mívají vysokou akumulaci FDG. Snad nejběžnějším příkladem je sarkoidóza [4]. Dále to mohou být mykobakteriózy (vč. tuberkulózy –⁠ často v Asii), Castlemanova choroba, Kikuchiho nemoc, onemocnění asociované s imunoglobulinem G4, infekce Epstein-Barrové a cytomegalovirové infekce, AIDS a další. Jako příčina FDG-avidních lymfadenopatií jsou známy i krevní choroby z histiocytární linie (histiocytóza z Langerhansových buněk, Rosai-Dorfmanova choroba) [5–9]. U některých nemocí bývají abnormality i v akumulaci v kostní dřeni, slezině, dalších orgánech, ve skeletu, což může pomoci v diferenciální diagnostice. I mezi nádorovými lymfadenopatiemi jsou rozdíly v míře FDG-avidity. Z těch běžných vykazují vysokou akumulaci FDG zejména maligní lymfomy, melanom, nádory ORL oblasti a plicní nádory. Zajímavostí je tzv. folikulární lymfom, tedy nemoc spíše s indolentním průběhem, často v praxi jen sledovaná, ale vykazující relativně vysokou míru akumulací FDG [10]. Pokud tedy PET/CT vyšetření prokáže FDG-avidní lymfadenopatii, pak je pro praxi důležitý i rozsah, tedy kde všude je tato nemoc rozšířena. Vyšetřením se velmi často ukáže větší rozsah, než bylo původně předpokládáno, v podobě dalších skrytých i nečekaných míst (např. v případě sarkoidózy bývá často postižena slezina a skelet). Dle výsledku lze rovněž přihlédnout k plánování intervence, ať už ve smyslu punkční biopsie, či exstirpace. Za racionální považujeme v případě dosud neověřených FDG-aktivních lymfadenopatií označení relativně nejvíce metabolicky aktivní a povrchově uložené či k biopsii vhodné uzliny, což může zvýšit pravděpodobnost úspěšné diagnostiky. Další výhodou vyšetření je, že se může odhalit primární ložisko dosud neznámého solidního nádoru (často v případě nádorů ORL a plicních nádorů). Vzácněji se stane, že FDG-PET/CT může odhalit souběžně dvě (i více) lymfadenopatie s různou mírou akumulací FDG, a právě různé kombinace souběžných lymfadenopatií ukazuje obr. 2.

Role FDG-PET/CT v diagnostice lymfadenopatií není stále jasně určena. Na specifika FDG-PET/CT vyšetření je dobré pomýšlet, zvláště s přihlédnutím k tomu, že vyšetřených pacientů přibývá. Určitě to pomůže diagnostiku vést správným směrem a dále ji urychlit.

Dedikace

Podpořeno: MZ ČR –⁠ RVO (MOÚ 00209805 a FNBr 65269705).