FDG-PET/CT: metabolicky aktivní solitární ložisko podkožně gluteálně u pacientky s karcinomem prsu – granulom či metastáza?

Pacientka (ročník 1981, v době popisovaných vyšetření ve věku 43 let) byla léčena pro tzv. triple pozitivní (HER2+/HR+) karcinom prsu od roku 2015. Onemocnění bylo diagnostikováno v laktaci. Standardně absolvovala neoadjuvantní chemoterapii a antiHER2 léčbu s následnou operací, adjuvantní radioterapií a adjuvantní antiHER2 léčbou trastuzumabem. Dále byla v adjuvanci podávána hormonální léčba –⁠ kombinace ovariální ablace a tamoxifenu. Za 3 roky v roce 2018 byla nalezena lokální recidiva, řešeno totální mastektomií (TME) s nálezem karcinomu stejného fenotypu (ER 100 %, PR 50 %, HER2 IHC 3+). V adjuvanci absolvovala kombinační režim paklitaxel/trastuzumab a dále hormonoterapii –⁠ anastrozol a ovariální ablaci. Druhá lokální recidiva v oblasti jizvy po TME se objevila za rok po ukončení trastuzumabu v roce 2020 a řešena byla exstirpací. Diagnostikován byl nádor stejného fenotypu –⁠ tzv. triple pozitivní. V roce 2022 došlo k diseminaci onemocnění –⁠ metastázy byly popsány v oblasti uzlin mediastina, jedno ložisko jaterní, vícečetné kožní metastázy a od května 2022 byla léčena kombinací docetaxelu a duální HER2 blokády (trastuzumab + pertuzumab). Pacientka dosáhla (2 roky trvající) kompletní remise nemoci a byla léčena pouze udržovací duální HER2 blokádou. U pacientky byl opakovaně efekt onkologické léčby posuzován pomocí PET/CT vyšetření (v minulosti mívala FDG-avidní nálezy).

V lednu 2024 jsme provedli FDG-PET/CT vyšetření (jako již 8. vyšetření) a při něm se zachytilo podkožní FDG-avidní ložisko vpravo gluteálně, které bylo nodulární, velikosti 9 mm v průměru. Ložisko bylo solitární. Možnost granulomu se jevila jako velmi pravděpodobná. Pro běžný granulom po léčivech mohla svědčit typická lokalizace, absence jiných FDG-avidních nálezů podezřelých z diseminace a skutečnost, že pacientka mívala subkutánní aplikace goserelinu (obvykle aplikace ale do podkoží břicha) a u praktického lékaře absolvovala injekční kúru analgetik. Klinicky byl nález asymptomatický.

Další kontrolní FDG-PET/CT vyšetření bylo provedeno v listopadu 2024, kde se ale zvýšila metabolická aktivita ložiska a zvětšila velikost z 9 mm na 14 × 11 mm. Nález jsme proto došetřili utrasonograficky a indikovali jsme jeho exstirpaci. Histologicky byla potvrzena metastáza karcinomu prsu, ale již se změnou fenotypu –⁠ zůstala HER2 pozitivita, ale došlo k negativizaci hormonálních receptorů (obr. 2).

U pacientky jsme nejprve nepomýšleli na metastatickou etiologii nálezu, spíše na granulom. Ale při hodnocení dynamiky bychom u granulomu očekávali vymizení či alespoň pokles akumulace FDG, změnu charakteru ložiska (ztrátu nodulárního charakteru) nebo další podobná ložiska po dalších aplikacích léčiv i v jiných místech. Na druhou stranu ložiska, která by svědčila pro diseminovaný karcinom prsu se ale nezobrazovala.

FDG-PET/CT je dnes rutinním vyšetřením u velké většiny onkologických onemocnění. Fluorodeoxyglukóza (FDG) ale není tumor-specifická látka a celá řada zánětlivých onemocnění vykazuje rovněž akumulace FDG. To je samozřejmě nevýhoda pro zobrazování v onkologických indikacích, ale zase výhoda pro zobrazování některých vybraných zánětlivých nemocí jako jsou sarkoidóza, vaskulitidy, infekční komplikace po cévních, kloubních nebo kardiovaskulárních náhradách, ale i mnoha dalších [1].

FDG-pozitivita granulomů (v širším slova smyslu) je relativně dobře známa a může být někdy falešně pozitivním nálezem komplikující hodnocení FDG-PET/CT vyšetření u onkologických pacientů, a to zvláště pokud je takové ložisko, granulom, solitárním nálezem [2]. U pacientů během onkologické léčby jsou granulomy často kolem šicího materiálu, kolem nejrůznějších cizích těles (carbo, talek, síťky) i kolem nejrůznějších implantátů (někdy i bizarních). Velmi častým a zcela běžným typem FDG-avidních granulomů jsou ty, které vznikají po aplikaci vakcín i léčiv ve svalech nebo v podkoží podbřišku, gluteálně nebo na stehnech [3]. I běžné granulomy po aplikaci léčiv jsou ale rozmanité, od solitárních po mnohočetné, jednostranné i oboustranné, pokud máme kontrolní FDG-PET/CT vyšetření v čase, pak se zpravidla mění jejich akumulace FDG nebo charakter. Některé granulomy mizí, akumulují méně, jiné naopak přibývají či vznikají nově. Vzhledem mohou být nodulární i cárovité, ale mohou měnit charakter a tvar. Míra akumulace FDG, vyjádřená jako maximální standardizovaná hodnota utilizace (SUV_max) či jiným parametrem, není jasným kritériem a nepomůže v odlišení malignity od granulomu. Jsou známy případy vysoce metabolicky aktivních granulomů přesahující akumulace nádorových ložisek při PET/CT vyšetření.

Solitární benigní podkožní nádory, které bývají provázeny zvýšenou akumulací FDG (např. pilomatricom, neurofibrom, dermatofibrom, apod.) [4,5] jsme diferenciálně diagnosticky spíše vyloučili, protože na předchozích, starších FDG-PET/CT vyšetřeních nic takového nebylo.

Zánětlivý kožní fokus nebyl pravděpodobný ani na základě CT obrazu ložiska, ale ani pro absenci zarudnutí, reakci kůže nebo symptomů.

Solitární metastáza karcinomu prsu v gluteální oblasti se zdála být nepravděpodobná. Nicméně u pacientek s karcinomem prsu jsou již popsány raritní případy solitárních gluteálních metastáz (přímo v gluteálním svalu, ne podkoží gluteálně) [6,7].

Kazuistika dokumentuje neobvyklou lokalizaci metastazování a byla pro nás překvapením.

Tato práce byly podpořena MZ ČR –⁠ RVO (MOÚ 00209805).