Stereotaktická radioterapie (SIMT FSRT) mozkových metastáz u pacienta s ALK pozitivním adenokarcinomem plic

Download PDF

Authors: L. Hnidáková ¹; P. Pospíšil ¹; J. Garčic ¹; P. Grell ²; R. Belanová ³; L. Hynková ¹; J. Maistryszinová ¹; O. Bílek ²; P. Turčáni ⁴; P. Burkoň ¹; M. Slavik ¹; P. Šlampa ¹; T. Kazda ^1,5
Authors‘ workplace: Klinika radiační onkologie LF MU a MOÚ Brno ¹; Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno ²; Oddělení radiologie, MOÚ Brno ³; Centrum pneumologie a intervenční bronchologie, MOÚ Brno ⁴; RECAMO, MOÚ Brno ⁵
Published in: Klin Onkol 2025; 38(5): 398-400
Category: Case Reports
doi: https://doi.org/10.48095/ccko2025398

Přístup k radioterapii mozkových metastáz se za poslední dekádu výrazně změnil. Na základě výsledků mnoha prospektivních randomizovaných klinických studií dochází k odklonu od celomozkové radioterapie (whole brain radiotherapy –⁠ WBRT), především v souvislosti se snahou o zachování co nejlepší kvality života a snížení rizika iatrogenní alterace kognitivních funkcí. V ozařování mozkových metastáz (především u pacientů s menším počtem lezí) nyní dominuje cílená radioterapie (jednorázová radiochirurgie SRS nebo frakcionovaná stereotaktická radioterapie –⁠ FSRT), neboť WBRT s sebou přináší široké spektrum nežádoucích účinků. Nicméně na ASCO 2025 byly prezentovány výsledky prospektivní studie fáze III porovnávající cílenou stereotaktickou radioterapii s hipokampus šetřící WBRT u pacientů s 5–20 mozkovými metastázami a byla prokázána superiorita stereotaktické radioterapie i u takovéhoto vyššího počtu metastáz, prezentace výsledků studie formou odborného článku je v očekávání. Techniky cílené stereotaktické radioterapie jsou standardem také v pooperační adjuvantní radioterapii po metastazektomii, výhledově i v neoadjuvanci [1–3].

Snaha o maximální šetření mozkové tkáně je pak ještě více akcentována u pacientů s targetabilními mutacemi, jejichž systémová léčba má dobrý průnik do centrální nervové soustavy (CNS). Při zavedené léčbě s dobrým průnikem do CNS lze pak k cílenému ozáření indikovat pouze progredující léze.

Image 1. A) Vstupní rozsah metastatického postižení mozkovny – červeně, ozařované léze – modře, dále zaznačeno chiasma, optické nervy, oční bulby, mozkový kmen a mozek; B, C) ukázka ozařovacího plánu, dávka 3× 9 Gy, detail izodóz parietálně vlevo a okcipi tálně vpravo, nonkoplanární volumetric modulated arc therapy; D) nonkoplanární kyvy.

Image 2. MR mozku (T1 vážené zobrazení po aplikaci kontrastní látky). Mozkové me tastázy: A) vpravo okcipitálně; B) vlevo parietálně; zleva MR 10/2023, 2/2024 (pro grese), 4/2024 plánovací MR, 10/2024, 12/2024.

V tomto sdělení prezentujeme případ 61letého pacienta s adenokarcinomem levého dolního plicního laloku (dg. 4/2016), po iniciálním operačním řešení v rozsahu pneumonektomie a mediastinální lymfadenektomie klasifikován jako pT2a pN2 (6/9) cM0, následně podána adjuvantní chemoterapie CBDCA a vinorelbin. Byla detekována přestavba genu ALK metodou fluorescenční in situ hybridizace i zvýšená exprese proteinu metodou imunohistochemie. Od 7/2017 byl pacient pro diseminaci ve skeletu a plicích léčen ceritinibem s dobrým efektem, kdy byla dle CT a PET popsána regrese onemocnění ve všech lokalitách. Na začátku roku 2021, po epizodě epiparoxyzmu, byla u pacienta zjištěna progrese onemocnění –⁠ nově byly popsány vícečetné metastázy CNS, které byly lokalizovány supratentoriálně i infratentoriálně (obr. 1A). Od 1/2021 byla zahájena léčba 2. linie alektinibem, po přešetření 3 měsíce od nasazení nového preparátu byl popsán efekt parciální regrese, který v rámci CNS trval až do 2/2024, kdy dochází k mírné progresi dvou větších ložisek (parietálně vlevo a okcipitálně vpravo –⁠ obr. 2). CT trupu 2/2024 bylo nadále bez metastatického postižení. Za této situace byla indikována cílená radioterapie na oblast dvou progredujících mozkových lézí (plánovací cílové objemy o velikosti 2,97 cm³ a 3,95 cm³), celkem bylo v 5/2024 aplikováno 3× 9 Gy (medián dávky) technikou volumetric modulated arc therapy (VMAT) (obr. 1) na urychlovači TrueBeam STx s HD kolimátorem.

Pro ozáření byla zvolena technika single isocenter multitarget fractionated stereotactic radiotherapy (SIMT FSRT) [4]. Tato technika umožňuje souběžné ozáření vícečetných lézí, umožňuje tak navíc zkrácení celkové doby ozáření (u tohoto pacienta šlo o 3 min čistého ozařovacího času na frakci). Při cílené radioterapii mozkových metastáz dochází k minimálnímu ozáření hipokampů, a tím k minimalizaci negativního dopadu na kognitivní funkce pacienta [5] (mean dose hipokampu vlevo 2,3 Gy, hipokampu vpravo 1,4 Gy). Objem celého mozku, který byl ozářen 20 Gy (V 20 Gy), byl 14,4 cm³, objem minus plánovací cílový objem (mozek minus plánovací cílový objem) pak byl 7 cm³ [6]. Pacient byl nadále ve výborném klinickém stavu (PS 0) a pokračoval v systémové léčbě alektinibem. Na kontrolní MR mozku 9/2024 nález hodnocen jako stacionární, bez nových ložisek, 10/2024 u pacienta proběhl generalizovaný epiparoxyzmus a byla popsána progrese ložiska parietálně vlevo o 3 mm (ze 17 na 20 mm), s perifokálním edémem s podezřením na poradiační zánětlivé nekrotické změny. Na časné kontrolní MR v 12/2024 (7 měsíců po radioterapii) byla popsána mírná progrese největšího metastatického ložiska vlevo parietálně, ostatní metastázy v regresi, vč. léze vpravo okcipitálně, bez nových ložisek (obr. 2). Paralelně proběhla od 11/2024 změna systémové léčby na lorlatinib. Pacient zemřel dne 15. 2. 2025 (8 let a 10 měsíců po diagnóze; 4 roky a 1 měsíc po diagnóze mnohočetných mozkových metastáz; 9 měsíců po cílené radioterapii). Jinými slovy, pacient prožil 4 roky a 1 měsíc bez nežádoucích účinků spojených s event. WBRT, která by byla provedena po stanovení mozkových metastáz v lednu 2021.

Standardem sledování u pacientů po cílené stereotaktické radioterapii mozkových metastáz jsou pravidelné kontrolní MR mozku v intervalu 2–3 měsíců [3] nebo dle klinického stavu pacienta. V rámci hodnocení léčebné odpovědi je pak nutné rozlišovat lokální kontrolu (v ozařovaném místě) a tzv. distal brain control, event. výskyt/progresi mozkových metastáz mimo ozařovanou oblast. Při kombinaci cílené terapie/imunoterapie a vysokodávkové stereotaktické radioterapie je nutné také počítat s možností výskytu tzv. pseudoprogrese. Jde o změny patrné na MR, které napodobují obraz lokální progrese po léčbě metastázy. Jedná se o výskyt nového postkontrastního sycení, které ale ve skutečnosti neodpovídá progresi nádoru, změny vznikají nejspíš v důsledku poškození endotelu cév. Tyto změny mohou být provázeny zhoršením klinického stavu pacienta, bývají často reverzibilní a při kontrolních vyšetřeních mohou ustupovat. Pro validní hodnocení poradiačních MR lze pak do budoucna očekávat také využívání různých nástavbových metod MR zobrazování, vč. využívání nových softwarů pro postprocessing surových dat a umělé inteligence/radiomiky.

Dedikace

Tato práce byla podpořena MZ ČR –⁠ RVO (MOU 00209805) a AZV grantovým projektem NW25-03-00278 a NU22-03-00159.

Sources

1. Gondi V, Bauman G, Bradfield L et al. Radiation therapy for brain metastases: an ASTRO clinical practice guideline. Pract Radiat Oncol 2022; 12 (4): 265–82. doi: 10.1016/j.prro.2022.02.003.

2. Vogelbaum MA, Brown PD, Messersmith H et al. Treatment for brain metastases: ASCO-SNO-ASTRO guideline. J Clin Oncol 2022; 40 (5): 492–516. doi: 10.1200/JCO.21.02314.

3. Le Rhun E, Guckenberger M, Smits M et al. EANO–ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up of patients with brain metastasis from solid tumours. Ann Oncol 2021; 32 (11): 1332–1347. doi: 10.1016/j.annonc.2021.07.016.

4. Palmer JD, Sebastian NT, Chu J et al. Single-isocenter multitarget stereotactic radiosurgery is safe and effective in the treatment of multiple brain metastases. Adv Radiat Oncol 2020; 5 (1): 70–76. doi: 10.1016/j.adro.2019. 08.013.

5. Kazda T, Jancalek R, Pospisil P et al. Why and how to spare the hippocampus during brain radiotherapy: the developing role of hippocampal avoidance in cranial radiotherapy. Radiat Oncol 2014; 9 (1): 139. doi: 10.1186/1748-717X-9-139.

6. Milano MT, Grimm J, Niemierka A et al. Single -⁠ and multifraction stereotactic radiosurgery dose/volume tolerances of the brain. In J Radiat Oncol Biol Phys 2021; 110 (1): 68–86. doi: 10.1016/j.ijrobp.2020. 08.013.