Fimóza v dětském věku

Souhrn

S problematikou předkožky se většina lékařů zabývajících se léčebně preventivní péčí o dětské pacienty setkává poměrně často. Přístup k léčbě primární dětské fimózy vychází z přirozeného vývoje prepucia a víme, že ve většině případů je možné potíže s přetažením předkožky zvládnout konzervativně, aplikací lokální steroidní léčby. Obřízka zůstává standardem v léčbě sekundární jizevnaté fimózy a balanitis xerotica obliterans. Jinak bývá operace indikována v případech, u nichž je steroidní léčba neúspěšná, objevují se recidivující infekce močových cest nebo je odstranění předkožky přáním rodičů.

Klíčová slova:
fimóza, lokální steroidní léčba, cirkumcize

ÚVOD

V našich podmínkách není obřízka novo­ro­zenců rutinní výkon, a proto se dětští lékaři s problematikou předkožky setkávají po­měr­ně často. Abychom dokázali adekvátně posoudit patologii a navrhnout nejvhodnější léčbu, je důležité seznámit se s přirozeným vývojem předkožky.

Předkožka se během nitroděložního života odděluje od povrchu glandu penisu epitelovou lamelou, která prorůstá z povrchu žaludu na jeho obvod. Roz­ště­pením této lamely na 2 vrstvy s výjimkou úzkého pruhu na ventrální ploše žaludu, který je základem uzdičky, je dokončen vývoj prepucia. Tento proces bývá dokončen během 1. roku života.

Při narození pokrývá předkožka celý žalud penisu, je pevně spojena s povr­chem žaludu a ve více než 96 % případů ji nelze přetáhnout za koronu glandu [1]. Vyústění uretry je možné pozorovat jen malým otvorem v předkožce. Odlučování povrchních vrstev epitelu glandu a vnitř­ního listu předkožky tvořících smegma vede spolu s nočními erekcemi k postupnému spontánnímu uvolnění adhezí mezi žaludem a předkožkou. Tento proces vede během prvních 2–3 let života ke spontánnímu uvolnění konglutinací cca u 90 % hochů [1,2]. V dalších letech je spontánní rezoluce fimózy již málo pravděpodobná. Mezi 6–7letými nalézáme fimózu ještě u cca 8 % hochů a mezi 16–17letými asi u 1 % [2].

Dalším, neméně důležitým momentem v péči o dětskou předkožku, je správně definovat patologický stav. V klinické praxi se někdy pod pojem fimóza shrnuje řada stavů: konglutinace předkožky, hypertrofická, ztluštělá, relativně úzká předkožka, kterou je možné přetáhnout s určitým odporem, jizevnatá fimóza, předkožky s fibrózními prstenci, krátké frenulum apod., kdy se nejedná o prostou fimózu, ale o kombinaci několika různých nálezů.

Fimóza je definována jako stav, při němž nepoměr mezi velikostí obvodu glandu penisu a obvodu předkožky nedovoluje úplné přetažení prepucia přes žalud. Z výše uvedených faktů však vyplývá, že fimózu, jak je definována, nelze vždy chápat jen jako patologický stav vyžadující řešení. Zásadní je při hodnocení stavu předkožky věk jedince a jeho klinický stav.

V prvních 2–3 letech života jsou úzká předkožka a konglutinace fyziologické, hovoříme o tzv. primární fimóze. Není-li úzké prepucium překážkou při močení, nevyskytují-li se u konkrétního chlapce symptomatické infekce močových cest, opakované balanitidy nebo není-li chlapec nositelem kongenitální uropatie, není v zásadě důvod narušovat přirozený vývoj předkožky a snažit se agresivní „léčbou“ dosáhnout jejího kompletního přetažení. Stejně tak není důvod předkožku odstra­ňovat. U asymptomatických jedinců dopo­ru­čujeme rodičům během prvních 2 až 3 let života pouze lehké, nenásilné přetahování předkožky, které nesmí způsobit ragády či ruptury na jejím obvodu, jež by mohly být příčinou sekundární jizevnaté fimózy, řešitelné pouze chirurgicky.

V urologické praxi většinou nezahajujeme léčbu primární fimózy před 2. rokem života. Léčba je v zásadě dvojí: konzervativní a chirurgická. Volba léčebného pří­stupu je závislá na lokálním nálezu, věku dítěte, přidružených chorobách, preferenci rodičů a v neposlední řadě i na osobní zkušenosti.

KONZERVATIVNÍ LÉČBA

Konzervativní léčba fimózy je metoda zaměřená na rozvolnění zúžené předkožky medikamentózní cestou s cílem dosáhnout jejího kompletního přetažení. Netrvají-li rodiče na odstranění předkožky, je v našich podmínkách metodou první volby v léčbě primární fimózy konzervativní přístup. Nejčastěji jsou používány lokální aplikace steroidů (betametazon, clobetasol, triamcinolon, estrogen atd) na zúžený prstenec předkožky. Mechanizmus účinku steroidů na předkožku nebyl ještě zcela prostudován. V zásadě se uvažuje o 2 rovi­nách působení. V první rovině se uplatňuje jejich protizánětlivý a imunosupresivní účinek zprostředkovaný stimulací produkce lipokortinu, jež ovlivňuje hladinu kyseliny arachidonové, a inhibicí mRNA pro interleukin 1. Výsledkem je imunosupresivní efekt, snížení infiltrace imuno­kompetentními buňkami a zmenšený otok [3]. Druhým mechanizmem účinku ste­roidů je jejich inhibiční efekt na syntézu glykosaminoglykanů. Producenty glyko­sa­mi­noglykanů jsou fibroblasty a hlav­ním glykosaminoglykanem, který je ovliv­něn, je kyselina hyaluronová. Pod­sta­tou mechanizmu účinku je snížení množ­ství tekutiny vázané ve tkáni a k redukci extra­celu­lárního matrixu. Tyto změny vedou k pře­stavbě a těsnějšímu uspořá­dáním vláken kolagenu a elastinu. Navíc mají steroidy inhibiční efekt na proliferaci epidermis a vedou k mikrotrhlinám ve stratum corneum [4]. Tyto změny umož­ňu­jí rozvolnění stenotického prstence opa­ko­vanými šetrnými mechanickými trakcemi.

Léčbu steroidy zahajujeme zpravidla po 2. roce života. Jako relativní kontraindikace bývá uváděno močení do plen. Důvodem je obava z nadměrného vstřebávání steroidů. Obecně je absorpce léčiva kůží ovlivněna několika faktory: rozpustností léčiva ve vodě a tucích, koncentrací, absorpční plochou a aplikací či neaplikací léčiva v okluzi. Plena nasáklá močí může vést k rozprostření aplikovaného steroidu po větší ploše genitálu a je i obava z okluzivního působení pleny, a tím zvýšené resorpce účinné látky. Práce Goluboviče et al však prokázala, že ranní hladiny kortizonu nebyly lokální aplikací steroidů u dětí ovlivněny, a že se tedy celkový efekt lokální steroidní léčby neuplatňuje [5].

Doba léčby se pohybuje od 2 týdnů do 3 měsíců, přípravky se aplikují 1krát až 3krát denně a současně se postupně a nenásilně přetahuje předkožka, tak aby nedocházelo k rupturám a ragádám. Pozitivní efekt, tedy úplné přetažení prepucia, je udáván od 67 % do 95 % [6,7,8,9].

Ve své klinické praxi používáme Triamcinolon ung^® aplikovaný 2krát denně po dobu 4–6 týdnů na zevní list předkožky v místě jeho zúžení, přičemž je předkožka každý den opatrně přetahována. Po rozvolnění fimózy a přetažení předkožky může­me posoudit rozsah konglutinace. Roz­vol­ně­ní konglutinací je bolestivý výkon, který je indikován po prodělané balanitidě, při vrozené vadě ledvin a horních močových cest (např. vezikoureterální reflux, mega­ureter atd) nebo na přání rodičů.

V některých případech dojde po ukončení léčby a úspěšném přetažení předkožky k recidivě fimózy. V tom případě je možné steroidní léčbu opakovat, většinou v určitém časovém odstupu cca 3–6 měsíců. Jestliže fimóza přetrvává, nebo pokud dojde k recidivě i po opakované steroidní léčbě, nezbývá než řešit zúžení operací.

CHIRURGICKÁ LÉČBA

Obřízka je v řadě zemí nejčastější chirurgický výkon prováděný v dětském věku. Důvody k operaci mohou být kromě zdra­votní indikace též religiózní, společenské či kulturní. Z pohledu medicínského panuje dnes všeobecný konsenzus, že ne­exis­tuje absolutní zdravotní indikace k rutin­ní­mu provádění obřízky u novorozenců [10].

V průběhu života k výkonu indikujeme hochy s přetrvávající fimózou po selhání konzervativní léčby, pacienty se sekun­dární jizevnatou fimózou, děti s opakovanými infekcemi močových cest i po uvolnění předkožky a konglutinaci, hochy s opakovanými balanopostitidami nebo s chronickou parafimózou. Další skupinou operovaných jsou děti s uropatiemi typu vezikoureterálního refluxu, megaureteru apod. V těchto případech někteří autoři doporučují rutinní provádění cirkumcize s ohledem na fakt až 4krát vyššího rizika infekcí močových cest u hochů se zacho­vanou předkožkou [11,12,13].

Absolutní indikací k cirkumcizi je balanitis xerotica obliterans, která se však před 5. rokem života vyskytuje vzácně.

Kontraindikovaná bývá obřízka u ne­zralých dětí, akutní balanitidy, zanoře­ného penisu, hypospadie, epispadie, mikropenisu, intersexu, megalouretry, při vrozeném lymfedému nebo oboustranném výskytu objemných hydrokél. Ve všech těchto případech může být předkožka zdrojem vhodné tkáně pro rekonstrukční operace nebo následující vývoj může vyústit v kosmeticky nepříznivý stav po provedené obřízce (oboustranné hydrokély atd) [14].

Výkon je možné provést v zásadě dvojím způsobem. Buď předkožku kompletně odstranit, pak hovoříme o totální cirkumcizi, nebo odstraňujeme či upravujeme jen stenotický prstenec bránící přetažení prepucia. Pak hovoříme o částečné, nebo plastické obřízce.

Jako každý chirurgický výkon i cirkumcize znamená signifikantní riziko kom­plikací. Jejich frekvence se pohybuje podle různých autorů od 0,2 % do 3 % [15,16].

MUDr. Josef Sedláček

doc. MUDr. Radim Kočvara, CSc.

Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Ke Karlovu 6, 128 00 Praha 2

e-mail: tesadar@quick.cz