Hemoragická horečka s renálním syndromem – vzácná nemoc z povolání

Súhrn

Hemoragická horečka s renálním syndromem je závažné onemocnění způsobené hantaviry. Práce popisuje etiologii, patofyziologii, klinický obraz, léčbu a prevenci této zoonózy. Součástí článku je příklad z praxe. Uvádíme kazuistiku muže, pracovníka v rybářství, který se tímto onemocněním nakazil při výkonu práce v terénu. Onemocnění mu bylo uznáno jako nemoc z povolání.

Klíčová slova:

nemoc z povolání – hantaviry – hemoragická horečka s renálním syndromem – Tula virus – Puumala virus – hlodavci

ÚVOD

Historie

Hemoragická horečka s renálním syndromem (HFRS) byla poprvé popsána v čínských rukopisech již ve 13. století. V roce 1978 byl odhalen (Lee), popsán a pojmenován původce podle řeky Hantaan v Koreji jako hantavirus. Doposud je známo 21 druhů a 43 genotypů hantaviru.

Biologie a epidemiologie

Hantaviry se řadí do skupiny Bunyaviridae, třídy RNA virů. Geograficky je lze rozdělit na druhy Starého světa (v Evropě a Asii – virus Hantaan, Puumala, Dobrava-Belgrade, Seoul) a Nového světa (v Severní a Jižní Americe – virus Sin Nombre, Andes, Bayou, New York).

Rezervoár a přenos infekce

Přirozený rezervoár těchto virů tvoří drobní hlodavci – nejčastěji myši, potkani, křečci. Člověk je konečný hostitel, nakazí se stykem s infikovaným zvířetem nebo jeho exkrety (sliny, moč, exkrementy). Rizikem pro nákazu je proto prostředí, kde se nakažení hlodavci ukrývají (stohy slámy, seníky, sklepy, půdy, šachty výtahů).

Patofyziologie

Hantaviry mají vysokou afinitu k endotelu cévní stěny, především plic a ledvin. Právě tyto orgány proto bývají postiženy nejvíce. Endotel zasažený virem ztrácí svou bariérovou funkci, zvýší se permeabilita cévní stěny a dojde k poškození v cílovém orgánu.

Laboratorní diagnostika

V laboratorních výsledcích nakaženého hantavirem bývá nápadná trombocytopenie, leukocytóza, elevace kreatininu, urey, jaterních enzymů a CRP. Metodou PCR lze virus detekovat v séru v prvních dnech nákazy. Později můžeme přítomnost viru v organismu konfirmovat průkazem specifických protilátek IgG a IgM v séru. Imunoblot nám pomůže odlišit jednotlivé sérotypy.

Klinický obraz

Průběh a závažnost infekce se liší v závislosti na genotypu viru. Důležitou roli hraje genetická predispozice (zejména HLA systém), pohlaví, věk, virová nálož a imunokompetence nakaženého jedince. Hantaviry Starého světa způsobují především onemocnění ledvin, a to hemoragickou horečku s renálním syndromem (HFRS) a tzv. nephropatia epidemica – mírnější forma HFRS. Zatímco vážnější hantavirový plicní syndrom (HCPS), jehož původci jsou hantaviry Nového světa, je spojený se selháním kardiopulmonálního systému a mortalitou 30–50 %.

HEMORAGICKÁ HOREČKA S RENÁLNÍM SYNDROMEM (HFRS)

Inkubační doba HFRS je 2–6 týdnů. Letalita se pohybuje okolo 5–15 %. Onemocnění se inicializuje náhlým nástupem vysokých horeček, bolestí hlavy, břicha a beder. Přidávají se projevy závažné trombocytopenie – petechie, hematomy, hematurie, někdy i krvácení do sítnice. Postižení ledvin může mít různou závažnost od přechodné renální insuficience s proteinurií až po ledvinné selhání. U některých nakažených se vyskytují přechodné poruchy zraku, rovnováhy, akcelerace krevního tlaku, gastrointestinální projevy. Trvalé následky jsou vzácné, ale může přetrvat arteriální hypertenze a chronická renální insuficience.

Terapie

Diferenciální diagnostika počátečních příznaků onemocnění je velmi široká a žádná specifická forma terapie neexistuje. Léčba je symptomatická. Pacienti nezřídka končí na jednotkách intenzivní péče. U některých musí být dokonce zavedena umělá plicní ventilace a hemodialýza.

Prevence

Neexistuje specifická léčba, proto je velmi důležité zaměřit se na prevenci vzniku onemocnění. V první řadě je na místě aktivně omezovat počty úkrytů hlodavců a zdrojů potravy v okolí lidských obydlí. Neméně podstatné je také směřovat osvětu k exponovaným profesním skupinám, které do kontaktu s volně žijícími hlodavci přicházejí (lesníci, zemědělci, vojáci, zoologové, farmáři). V Asii je možné se očkovat inaktivovanou monovalentní vakcínou (Hantax). Tato vakcína ale bohužel není účinná proti sérotypům vyskytujícím se v Evropě.

HANTAVIRY V ČESKÉ REPUBLICE

Průměrná roční incidence těchto virů v České republice (ČR) je 0,02 případů/100 000 obyvatel a výskytem specifických protilátek asi u 1 % obyvatel. Na našem území se doposud vyskytli 4 zástupci hantavirů (Tula, Puumala, Dobrava-Belgrade, Seewis). Sérotypy Tula a Puumala jsou nejčastěji se vyskytujícími zástupci u nás. Sérotyp Tula způsobuje nákazu podobnou lehkému nachlazení, na rozdíl od Puumala sérotypu, který vyvolává již výše zmíněnou vážnější hemoragickou horečku s renálním syndromem. Největší ohniska nakažených hlodavců na našem území jsou na jižní Moravě. Farmáři, vinaři, lesníci, zemědělci, myslivci, vojáci a hasiči jsou nejvíce exponované a často zasažené skupiny pracovníků. Mají vyšší riziko expozice při pobytu v přírodě i vyšší riziko styku s vodou kontaminovanou exkrety hlodavců.

Pracovnělékařská problematika

Nemoc z povolání je definována legislativou jako nemoc vznikající v přímé příčinné souvislosti s výkonem povolání. Všechny nemoci z povolání jsou uvedeny v seznamu nemocí z povolání, který je přílohou nařízení vlády č. 290/1995 Sb., v platném znění. Seznam nemocí z povolání je členěn do šesti kapitol, které se dále dělí na celkem 86 položek. Infekční nemoci jsou uvedeny v kapitole V. Tato kapitola se dělí na tři položky:

Položka 1 – interhumánně přenosné nemoci vznikající při práci, při které je prokázáno riziko nákazy.

Položka 2 – nemoci přenosné ze zvířat na člověka buď přímo, nebo prostřednictvím přenašečů.

Položka 3 – nemoci přenosné a parazitární vzniklé v zahraničí, zahrnuje nemoci, které vznikly v epidemiologicky obtížných oblastech s vyšším rizikem nákazy, což jsou zejména oblasti tropické a subtropické.

U všech diagnóz obsažených v těchto položkách je nutnou podmínkou objektivní prokázání profesionální nákazy. Hemoragická horečka s renálním syndromem hantavirové etiologie se řadí do kapitoly V, položka 2.

Podle poslední verze mezinárodní klasifikace nemocí (verze 10), jde o diagnózu s kódem A98.5 – hemoragická horečka s renálním syndromem, kam je zařazena i tzv. nefropatia epidemica, a diagnózu B33.4 – hantavirový plicní syndrom. Ten nebyl dosud historicky na území ČR hlášen jako nemoc z povolání.

Posuzování nemocí z povolání je výhradně v legislativní kompetenci lékařů pracujících na střediscích nemocí z povolání. Těchto 12 středisek je rozmístěno po celé ČR. Střediska jsou zodpovědná za rozvahu ohledně splnění/nesplnění tzv. klinického kritéria eventuální profesní choroby. Úzce spolupracují s místně příslušnou krajskou hygienickou stanicí, resp. odborem hygieny práce (dále HP). V případě podezření na profesionální infekční nemoc z kapitoly V platného seznamu nemocí z povolání je zapojen i spádový odbor epidemiologie. Pokud nemoc splní klinická kritéria, obrací se středisko na HP, aby prošetřila a následně se vyjádřila ke splnění/ nesplnění hygienického kritéria. V závěru hygienického, resp. epidemiologického šetření musí jednoznačně znít, že dotyčný pracovník pracoval/nepracoval za podmínek, které vedly k nemoci z povolání anebo, že nelze tuto podstatnou skutečnost objektivizovat. Jen za podmínky splnění klinického i hygienického kritéria může pak příslušné středisko nemocí z povolání vydat závěr, že se jedná o profesionální onemocnění, a to uznat za nemoc z povolání. Středisko je také zodpovědné za případné následující správní řízení.

Nemoci z povolání představují jeden z nejzávažnějších důsledků poškození zdraví při expozici rizikovým faktorům práce, pracovního prostředí a pracovních podmínek, a to jak zdravotně, tak i společensky a ekonomicky. Podle průzkumu retrospektivních mnohaletých statistik jsou tato poškození ve všech kategoriích práce, zejména pak v kategoriích 3 a 4, ale i 2 a 2R.

Statistika profesionálních hantaviróz v ČR

Monitorování výskytu a složení nemocí z povolání provádí Národní registr nemocí z povolání, jehož správcem je ÚZIS. Podle statistik národního zdravotního registru nemocí z povolání bylo v letech 2004–2021 pod kapitolou V, položka 2 hlášeno v ČR celkem 662 případů infekčních onemocnění. Z toho pouze šest případů byly hantavirózy, což je z celkového počtu infekčních nemocí z povolání zapsaných pod touto položkou v ČR jen 0,9 %. V absolutním počtu onemocnění jsou statisticky postiženi hantaviry pětkrát častěji muži než ženy. V jihočeském středisku, kam patří i kraj Vysočina, na Oddělení pracovního lékařství Nemocnice České Budějovice, a. s., byl v uvedených letech hlášen jako nemoc z povolání pouze 1 případ, a to v roce 2017. O tomto případu pojednává níže uvedená kazuistika.

Konkrétní sérotypy, věk, pohlaví a profese pracovníků nakažených hantaviry v letech 2004–2021 v rámci České republiky jsou uvedeny v tabulce 1. Data jsou čerpána z národního registru nemocí z povolání.

KAZUISTIKA

Pacient byl odeslán na oddělení pracovního lékařství k vyšetření pro podezření na nemoc z povolání na doporučení praktického lékaře.

Pracovní anamnéza: muž, 42 let, Ing., absolvent Zemědělské fakulty Mendelovy univerzity v Brně, pracoval od roku 2002 jako zootechnik v rybářství. Jeho náplní práce byla evidence ryb, prodej ryb na stánku, posuzování zdravotního stavu ryb a administrativní práce v kanceláři. Současně se podílel na sezonních výlovech okolních rybníků. Při práci používal osobní ochranné pracovní prostředky. Měsíc před vznikem potíží se účastnil práce při jarním výlovu rybníka.

Osobní anamnéza: psoriasis vulgaris, séronegativní revmatoidní artritida, dispenzarizován revmatoložkou, občasné migrény, v dětství prodělal virovou meningoencefalitidu, bez trvalých neurologických následků. Kuřák.

Rodinná anamnéza: matka zemřela v 70 letech na infarkt myokardu.

Nynější onemocnění: 12. 4. 2017 navštívil pacient infekční oddělení krajské nemocnice, kam byl odeslán svým praktickým lékařem, pro 5 dnů trvající horečky nereagující na antipyretika, ani antibiotika. Kromě vysoké horečky 39 °C byl klinický obraz chudý. Z výsledků od praktického lékaře: CRP 100 mg/l, leukocyty 7,7, mírná elevace ALT 1,62 μkat/l, AST 0,97 μkat/l, GGT 3,99 μkat/l při údajné jaterní steatóze na UZ jater. Infektologem byly indikovány odběry: krevní obraz, biochemie, moč na kultivaci, sérologie na Leptospiru. Podán Solu-Medrol 40 mg i. m. Pacient byl odeslán k domácímu léčení. Doporučena kontrola za 24 hod. 1

3. 4. 2017 při kontrole na infekčním oddělení – stav se zhoršil, horečky neustupovaly, CRP s elevací na 138 mg/l, dále progrese elevace jaterních testů, renální insuficience – kreatinin 107 mmol/l, TK 150/90, Leptospira nebyla prokázána. Pacient byl přijat k hospitalizaci. Anamnesticky si vybavil, že před dvěma týdny prodělal respirační infekt a zároveň byl přeočkován na klíšťovou meningoencefalitidu.

Za hospitalizace byly provedeny odběry hemokultur, které byly opakovaně negativní. Dále byl zhotoven RTG snímek plic a srdce, bez známek zánětlivé infiltrace či jiných ložiskových změn. Moč na kultivaci bez průkazu bakteriurie, jmenovaný však před odběrem užíval doporučená antibiotika. Ve výtěru z krku byla nalezena běžná flóra. Pacient byl léčen kombinací antibiotik a kortikosteroidů v parenterálně formě. Podle UZ břicha byly zjištěny známky nefritidy, objektivně zjištěna hepatomegalie. Pro progresi renální insuficience (urea 14,8 mmol/l, kreatinin 216 mmol/l) bylo domluveno konzilium nefrologa. Po prozkoumání dokumentace vyjádřil nefrolog podezření na hantavirus a doporučil příslušný odběr. Hospitalizace trvala do 20. 4. 2017. Pacient byl propuštěn po zlepšení stavu, ústupu horeček a zlepšení renálních parametrů s diagnózou proběhlé akutní tubulo-intersticiální nefritidy. Byl objednán ke kontrole do nefrologické ambulance na 3. 5. 2017.

Avšak 21. 4. 2017 byl pacient přivezen na interní oddělení krajské nemocnice zdravotnickou záchranou službou. Vstupní projevy: akcelerace arteriální hypertenze, porucha visu – ve smyslu rozmazaného vidění, bolest hlavy, zvracení. Laboratorně byla prokázána progrese renální insuficience. Akutně byly provedeny CT a MR mozku, se zjištěním známek reverzibilní hypertenzní encefalopatie, především v mozečku a okcipitální části mozku. Nemocný byl uložen na jednotku intenzivní péče. V průběhu hospitalizace byla zjištěna pozitivita protilátek třídy IgG a IgM hantaviru. 3. 5. 2017 byl z interního oddělení propuštěn do domácího léčení. Přetrvávala lehká porucha koncentrace a celková únava.

Po dimisi pacient absolvoval kontroly u ambulantních specialistů. Na infekčním oddělení byl shledán reziduální postencefalopatický syndrom – únava, nevýkonnost, občasná cefalea. Dispenzarizace zde byla ukončena. Na nefrologii byla tři měsíce po propuštění konstatována úplná restituce renálních parametrů, upravena antihypertenzní medikace, doporučena kontrola za další tři měsíce.

4. 5. 2017 byl pacient odeslán praktickým lékařem na Oddělení pracovního lékařství Nemocnice České Budějovice, a. s., k posouzení profesionality prodělané hemoragické horečky s renálním syndromem hantavirové etiologie. Na základě klinického vyšetření, podrobného studia dokumentace a po ověření hygienických podmínek bylo onemocnění přiznáno jako profesionální. Pacient byl odškodněn za bolest.

Při dispenzární kontrole pacienta na našem středisku po jednom roce jmenovaný udával vertigo s tahem doprava, únavu, kolísavý krevní tlak. Podle laboratorních vyšetření byla patrna plná restituce renálních funkcí, přetrvávala lehká elevace GGT 1,19 mmol/l. Doporučeno vyšetření neurologem, při kterém nebyly zjištěny známky lateralizace. Pro titubaci až pád doprava při zavřených očích byla indikována MR mozku a vyšetření vestibulárního aparátu ORL specialistou. V 5/2019 byla provedena MR mozku s výsledkem: korové infiltrace v mozečku vymizely; zcela normální nález. V 10/2019 ORL specialistka s výsledkem MR mozku diagnostikuje vestibulární syndrom centrálního, disharmonického typu a potvrzuje souvislost s profesionálním onemocněním. V mezidobí mezi plánovanými vyšetřeními klient navíc prodělal v 3/2019 akutní infarkt myokardu spodní stěny a implantaci dvou lékových stentů, v 6/2019 a v 12/2019 byla selektivní koronarografie opakována pro bolesti na hrudi v zátěži; celkem bylo implantováno šest lékových stentů. Trvalá medikace zahrnovala Carsaxa, Anopyrin, Atoris, Prestarium Neo, Acidum folicum, Vigantol. V 10/2019 pro vestibulární symptomatologii lékařské konzilium oddělení pracovního lékařství navrhlo odškodnění za ztížení společenského uplatnění. V pracovní neschopnosti byl jmenovaný téměř šest měsíců, po jejím ukončení z předchozího zaměstnání odešel a začal pracovat jako administrativní pracovník u soukromé společnosti.

Další prohlídka na oddělení pracovního lékařství proběhla opět po roce. Klient se léčil s arteriální hypertenzí, nadále uváděl značnou únavu a „praskání žilek na dolních končetinách a na předloktí“. Při fyzické zátěži a při sportu se tvořily menší hematomy. Byl odeslán k hematologickému vyšetření. Hematolog neprokázal poruchu koagulace, vyloučil i vliv duální antiagregační terapie. Histologicky byla rovněž vyloučena vaskulitida. Projevy byly kvalifikovány jako vaskulopatie a bylo doporučeno přidat do medikace Ascorutin. Pacient se z vlastní iniciativy dále podrobil vyšetření v imunologické ambulanci, kde nebyla zjištěna porucha buněčné ani humorální imunity.

Na kontrolu do ambulance pracovního lékařství s sebou pacient přinesl také článek z prestižního odborného kardiologického časopisu Circulation. Autoři článku v něm popisují zvýšené riziko akutního srdečního infarktu a mozkové mrtvice během hemoragické horečky, i v pozdější fázi do jednoho roku po prodělaném onemocnění. V závěru práce autoři uvádějí, že hantavirová infekce může působit jako spouštěč (trigger) akutních kardiovaskulárních příhod, přestože není jejich přímou příčinou. Pacient namítal, že jeho kardiovaskulární postižení mohlo být spuštěno prodělaným hantavirovým onemocněním a žádal o zohlednění tohoto poškození zdraví ve zvýšení odškodnění za ztížení společenského uplatnění. Požádali jsme proto na kardiologickém oddělení naší nemocnice o posouzení souvislostí postižení pacienta s prodělanou hantavirozou.

Kardiologický konziliář v odpovědi uvedl: z odborné literatury je zřejmé, že příčinou infarktu myokardu a obstruktivní formy ischemické choroby srdeční je ve více než 90 % aterosklerotické postižení koronárních tepen. V malém počtu případů jsou příčiny jiné, u části případů se příčina obstrukce koronárních tepen při selektivní koronarografii nenalezne vůbec. Jde o syndrom zvaný MINOCA (myocardial infarction with non obstructive coronary arteries). Infekční onemocnění obecně může způsobit zánětlivou afekci cévní stěny a může být příčinou vzniku nestabilní anginy pectoris či infarktu myokardu. Byly prokázány zánětlivé změny v aterosklerotickém plátu na základě potvrzení přítomnosti aktivovaných makrofágů, T lymfocytů a zvýšené exprese enzymů metaloproteináz matrix (MMP), které mohou způsobit jeho nestabilitu a disrupci. Kardiologický konzilář vzal v úvahu i zjištění v článku uvedeném výše. Dále nicméně dospěl k závěru, že v konkrétním případě šlo u pacienta zcela jistě o obstruktivní formu ischemické choroby srdeční. Vzhledem ke dvouletému odstupu akutní kardiální příhody od prodělané hantavirové infekce nešlo patrně o přímé postižení intaktní tepny hantavirovou infekcí. Přestože s ohledem na uvedenou práci publikovanou ve zmíněném časopise nelze vyloučit, že infekce mohla být spouštěčem nestability aterosklerotických plátů, nelze na druhou stranu tuto souvislost jednoznačně potvrdit a objektivizovat.

Další řízení k odškodnění ztížení společenského uplatnění nebylo u jmenovaného zahájeno. Pacient zůstává nadále v dispenzární péči našeho střediska.

ZÁVĚR

Onemocnění, které ve své práci popisujeme a uvádíme jako profesionální, je zařazeno v kapitole V a položce 2 platného seznamu nemoci z povolání. Oproti jiným kapitolám, resp. položkám tohoto seznamu je možno zařadit do páté kapitoly snad nejvíce nozologických jednotek, které za určitých podmínek mohou splňovat klinické kritérium pro přiznání nemoci z povolání. Je proto nutná, zvláště u vzácnějších infekčních nemocí, spolupráce a vzájemná informovanost o této problematice s příslušnými lékaři specialisty. V tomto případě především s infektology, internisty, eventuálně ostatními příbuznými obory.

Z kazuistiky je patrné, že nutným krokem k úvaze ohledně profesionality je propojení nemoci, diagnózy u konkrétního pacienta s možností poškození jeho zdraví z práce, tedy s profesí a s konkrétním pracovním zařazením. K tomu je nezbytný především jeden ze základních pilířů oboru klinického pracovního lékařství, a sice podrobná a komplexně odebraná pracovní anamnéza se všemi náležitostmi a souvislostmi. Někdy téměř detektivní pátrání se jistě vyplatí.

Dalším krokem v rámci dispenzarizace je vyšetřování pacienta s profesionálním onemocněním ve vztahu k jednorázovému odškodnění, v našem případě za ztížení společenského uplatnění. Obtíže, které pacient líčí, je třeba vždy objektivizovat. Pacientovy obtíže i přes časovou vazbu nemusejí vždy se základním onemocněním souviset (viz naše kazuistika). Při vyšetření se vždy stavíme za pečlivou diferenciální diagnostiku klinického stavu a v případě potřeby využití spolupráce s příslušnými konziliáři. Jen tak lze dosáhnout co nejobjektivnějšího závěru, o který jsme se snažili i v námi popsaném případu.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Lucie Sejkorová
Oddělení pracovního lékařství
Nemocnice České Budějovice, a.s.
B. Němcové 54
370 01 České Budějovice
e-mail: sejkorova.lucie@nemcb.cz

Pracovní lékařství 2022, roč. 74, č. 3–4