Krvácení po porodu / potratu – praktické poznámky k vyšetření bioptického materiálu

Súhrn

Poporodní krvácení je celosvětově významnou příčinou mateřské morbidity a mortality. Patolog se v praxi setkává pouze s omezeným spektrem příčin, které k poporodnímu krvácení vedou. Nejčastěji se jedná o retinované části placenty a plodových obalů (residua post partum / post abortum) nebo o subinvoluci cév v místě lůžka placenty (placental site subinvolution). Obě tyto diagnózy mohou být stanoveny z bioptického materiálu získaného kyretáží dutiny děložní. Méně častým předmětem vyšetření jsou placenty patologicky adherující k děložní stěně (tzv. placenta accreta spectrum), jejichž diagnózu lze spolehlivě stanovit pouze na základě histologického vyšetření vzorků z dělohy po hysterektomii.

Klíčová slova:

poporodní krvácení – residua post partum – placental site subinvolution – placenta accreta spectrum

Poporodní krvácení vyžaduje specializovanou lékařskou péči, která v některých případech zahrnuje i instrumentální revizi dutiny děložní. Závažné a život ohrožující krevní ztráty (nad 1000 ml, resp. nad 1500 ml) mohou být po vyčerpání všech terapeutických možností indikací k provedení hysterektomie (1). Krvácení komplikuje až 6 % porodů a zdá se, že jeho incidence mírně stoupá (2-5).

Z časového hlediska můžeme poporodní krvácení rozdělit na krvácení časné, během prvních 24 hodin po porodu, a na krvácení pozdní, které se objevuje v horizontu 24 hodin až 6 týdnů po porodu. Rizikových faktorů je celá řada. Obecně můžeme říci, že ke krvácení v poporodním obdobní dochází při poruše alespoň jednoho ze čtyř faktorů, které jsou označovány jako 4T: Tonus (hypotonie / atonie dělohy), Trauma (porodní poranění), Tkáň (zadržení částí placenty) a Trombin (poruchy krevní srážlivosti) (6) (Tab. 1).

Mezi nejčastější stavy, které lze histologicky verifikovat, patří zadržené části placenty a plodových obalů (residua post partum), subinvoluce cév lůžka placenty (placental site subinvolution) a placenta zvýšeně adherující k děložní stěně (tzv. placenta accreta spectrum).

Residua post partum / residua post abortum

Retence částí placenty nebo plodových obalů komplikuje až 3,3 % vaginálních porodů. Krvácení se může objevit časně po porodu, ale i po několika týdnech (7,8). Mezi rizikové faktory patří preeklampsie, předchozí císařský řez, věk matky nad 30 let, potrat nebo porod mrtvého plodu, předčasný porod, anamnéza reziduí po předchozím porodu, abnormální tvar dělohy (uterus sub/septus, uterus bicornis) či samotné placenty (placenta succenturiata, placenta biloba) (9-11), případně i protrahované podávání oxytocinu během porodu (12).

Pokud je placenta zaslána patologovi k vyšetření, její spodina bývá potrhaná, s čerstvými krevními koaguly. Výjimečně lze identifikovat i chybění celého kotyledonu (obr. 1). Tento nález by měl být součástí makroskopického popisu a měl by být zmíněn i v závěru bioptického vyšetření placenty, což by mělo klinického lékaře na možnost případných reziduí upozornit. Materiál získaný kyretáží dutiny děložní je obvykle hojně krevnatý a mikroskopicky v něm nacházíme regresivně změněné části placentární tkáně (obr. 2) (13). V případě, že je v kompletně zpracovaném materiálu mikroskopicky zastižena pouze těhotenská decidua, nelze diagnózu poporodních reziduí stanovit.

Subinvoluce cév placentárního lůžka

(Placental site subinvolution)

Porucha involuce cév děložní stěny je poměrně častou příčinou poporodního krvácení, které se objevuje obvykle dva a více týdnů po porodu. Dostačujícím terapeutickým výkonem je ve většině případů kyretáž dutiny děložní (14-16).

V časných fázích těhotenství migruje extravilózní cytotrofoblast do spirálních arterií, což vede k jejich fyziologické remodelaci zajišťující vysoký průtok krevním řečištěm při nízkém odporu cévní stěny, a tím k adekvátnímu krevnímu zásobení placenty a plodu. Po porodu dochází během několika dní k trombotizaci široce dilatovaných uteroplacentárních cév, zániku extravilózního trofoblastu, regeneraci cévní stěny a jejich postupné konstrikci. Předpokládá se, že v patogenezi subinvoluce spirálních arterií hraje roli prodloužené přežívání trofoblastu v jejich stěnách (17).

Při histologickém vyšetření je materiál hojně krevnatý a nenacházíme v něm choriové klky. Ve vzorcích jsou přítomny útržky myometria s široce dilatovanými cévami se silnou stěnou, které postrádají endotelovou výstelku. Stěny těchto cév mohou být hyalinizované a ložiskově v nich můžeme identifikovat polygonální buňky extravilózního trofoblastu s objemnou cytoplasmou a vezikulárními jádry. Některé tyto cévy jsou volně průchodné, v jiných jsou přítomny tromby různého stáří. V materiálu současně nacházíme cévy, které podlehly fyziologické involuci (obr. 3) (18). Spirální arterie jsou za normálních okolností průchodné méně než 24 hodin po porodu, proto nelze stanovit diagnózu subinvoluce cév v bioptickém materiálu získaném do 24 hodin po porodu. Imunohistochemické vyšetření může být užitečné v nejasných případech. V materiálu lze prokázat absenci endotelových buněk v cévách, které nepodlehly involuci (ztráta exprese CD31) a přítomnost peri- a endovaskulárního trofoblastu (pozitivní průkaz nízkomolekulárních cytokeratinů). Zajímavostí je i zvýšená exprese antiapoptotického onkoproteinu bcl-2 v trofoblastu přítomném ve stěnách cév se známkami subinvoluce (19). Nicméně v praxi není ke stanovení diagnózy imunohistochemické vyšetření nezbytné.

Velmi vzácně je tento stav příčinou závažného krvácení, které je po vyčerpání všech terapeutických možností indikací k hysterektomii. V takovémto případě lze pouhým okem pozorovat výrazně dilatované a někdy i částečně trombotizované cévy v místě lůžka placenty (obr. 4) (15).

Placenta zvýšeně adherující k děložní stěně

Jednotky spadající do této kategorie (tzv. placenta accreta spectrum) představují významnou příčinu mateřské i fetální morbidity a mortality a jsou jednou z nejčastějších indikací k chirurgickým výkonům včetně hysterektomie (20). V současné době bylo vydáno několik analogických klasifikačních systémů (21,22), které by při hodnocení těchto lézí měly být užívány (Tab. 2).

Tyto patologické jednotky jsou diagnostikovány s incidencí 1 : 500 – 700 porodů. Současný nárůst kopíruje stoupající trend porodů císařským řezem, které jsou považovány za jeden z hlavních rizikových faktorů. Dalším známým rizikovým faktorem je inzerce placenty v dolním děložním segmentu (placenta preavia) (23,24).

Zvýšená adheze placenty ke stěně děložní je způsobena defektní decidualizací endometria nejčastěji v důsledku předchozích terapeutických výkonů (císařský řez, resekce leiomyomu, opakované kyretáže dutiny děložní) (25,26). V patogenezi se pravděpodobně kromě těchto mechanických faktorů uplatňují i další procesy, včetně procesů imunopatologických. Některé studie poukazují na zvýšený počet regulačních mateřských T-lymfocytů v deciduy, jejichž působení by mohlo vést k patologické invazi extravilózního trofoblastu do myometria (27,28). Podle jiné teorie je příčinou abnormální vaskularizace, resp. nedokonalá remodelace cév, která je spojená se sekundární lokální hypoxií, která vede k nedokonalé decidualizaci endometria (29). Vzhledem k tomu, že až v 18 % případů je diagnóza stanovena u žen bez jakýchkoli rizikových faktorů, lze předpokládat i spoluúčast vlivů genetických (30).

Základním mikroskopickým znakem patologicky adherujících placent je absence (popř. výrazné ztenčení) bazální deciduy. V případě akrétní placenty jsou choriové klky od myometria často separovány pouze tenkou vrstvou fibrinu, v němž jsou rozptýleny buňky extravilózního trofoblastu, které mohou připomínat buňky deciduální (obr. 5). K jejich odlišení může posloužit imunohistochemické vyšetření (pozitivní průkaz CD10 v buňkách deciduy a negativní průkaz v buňkách trofoblastu) (obr. 6). Poměrně často jsou k histologickému vyšetření zasílány placenty s klinickou diagnózou „placenta adherens“, „v.s. placenta partim accreta“ apod. Tyto placenty bývají často výrazně potrhané a v některých případech jejich rekonstrukce není vůbec možná. Ačkoli je chybění bazální deciduy u těchto placent velmi častým nálezem, nemůže být jednoznačně interpretováno jako spolehlivý diagnostický znak akrétní placenty. Nicméně při znalosti klinických údajů je možné v závěru bioptického vyšetření placenty vyslovit podezření na tuto možnost. Placenta increta a placenta percreta jsou charakterizovány prorůstáním placentární tkáně do myometria včetně cév (obr. 7A,B), resp. na serózní povrch dělohy nebo do okolních orgánů (obr. 8A,B) (20). S postpartálním krvácením se však v těchto případech setkáváme vzácně, neboť těhotné ženy jsou při potvrzení či pouhém podezření na akrétní placentu referovány do perinatologického centra, kde je možné zajistit multioborový tým s bohatými zkušenostmi s řešením těchto patologických stavů.

ZÁVĚR

Patolog se v praxi setkává pouze s omezeným spektrem příčin krvácení po porodu / potratu. Nejčastěji se jedná o residua post partum. Tuto diagnózu lze stanovit pouze za předpokladu, že součástí materiálu jsou části placentární tkáně. Druhou nejčastější diagnózou je subinvoluce cév placentárního lůžka. Oba zmíněné stavy lze úspěšně řešit kyretáží dutiny děložní. Jakkoli jsou tyto zákroky terapeuticky účinné, mohou být predispozicí k daleko závažnějším stavům v podobě patologické adheze placenty ke stěně děložní (tzv. placenta accreta spectrum) v dalších graviditách.

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i spoluautorů.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Šárka Hadravská, MIAC
Bioptická laboratoř s.r.o.
Mikulášské nám. 4
326 00 Plzeň
e-mail: hadravska@biopticka.cz

Cesk Patol 2023; 59(2): 55–59